poliarterita Nodosa (PAN)

profesorul Alan Salama
profesor de Nefrologie și consultant Onorific nefrolog Royal Free Hospital Londra

februarie 2019

ce este poliarterita Nodosa?

poliarterita nodoasă (PAN) este o boală vasculitică recidivantă foarte rară care afectează vasele de sânge de dimensiuni medii, cum ar fi cele care alimentează rinichii și intestinul.

poate afecta toate vârstele, deși pot exista diferențe în principalele simptome între copii și adulți. Bărbații și femeile sunt aproape la fel de afectați.

PAN a fost un termen folosit pentru prima dată pentru a descrie diferite forme de vasculită, dar cu o mai bună înțelegere a cauzelor și asociațiilor bolii putem sub-clasifica acum afecțiunea, care ajută la gestionarea acesteia, definind rezultatele probabile, consilierea pacienților și a rudelor și inițierea celui mai adecvat tratament. Este posibil ca aceste subtipuri să fie într-adevăr boli diferite, dar cu unele caracteristici clinice similare care apar atunci când vasele de sânge de dimensiuni medii sunt deteriorate de diverși factori biologici și cu cât înțelegem mai mult despre cauze, cu atât vom înțelege mai bine relațiile lor.

care sunt simptomele?

depinde de zona afectată și poate, la fel ca majoritatea formelor de vasculită, să afecteze orice organ din corp, dar simptomele comune includ pierderea în greutate, dureri musculare, dureri articulare, erupții cutanate sau noduli, dureri abdominale, uneori cu sânge în scaune și amorțeală sau furnicături la nivelul mâinilor sau picioarelor. Mai rar pot apărea probleme oculare, dificultăți de respirație dureri în piept sau dureri în testicule. În anumite forme de accidente vasculare cerebrale care apar la o vârstă fragedă sunt frecvente. Implicarea rinichilor și hipertensiunea arterială sunt, de asemenea, adesea găsite, dar pot fi fără simptome.

tabel: Simptome frecvente la copii și adulți cu PAN în funcție de frecvență

subtipuri și asociații PAN:

• infecții: PAN poate fi asociat cu infecția cu virusul hepatitei B și mai puțin frecvent cu alte infecții virale, cum ar fi HIV sau hepatita C. Poate exista un istoric cunoscut de contractare/purtare a acestor infecții.
• boli genetice: PAN poate fi asociat cu forme moștenite (genetice) de sindroame periodice de febră, în special o afecțiune numită febră mediteraneană familială (FMF), care este deosebit de frecventă la pacienții din estul Mediteranei. În această formă, durerile abdominale, durerile musculare și sângerările din jurul rinichiului sunt trăsături comune. Alte boli genetice care duc la o boală asemănătoare PAN se găsesc la pacienții cu defecte ale unei gene denumite DAD2. În această formă, durerile articulare și accidentele vasculare cerebrale sunt frecvente.
  în toate aceste cazuri genetice poate exista un istoric familial de probleme similare, deși nu întotdeauna la membrii apropiați ai familiei (părinți, frați sau bunici), deoarece afecțiunea poate fi moștenită recesiv, astfel încât uneori generațiile pot fi omise.
• PAN clasic: la cei fără o asociere evidentă (cunoscută în prezent) le numim PAN clasic.
• tigaie cutanată: aceasta este o formă limitată de tigaie care cel puțin inițial este limitată la piele. Se pare că tigaia cutanată nu duce adesea la o tigaie mai răspândită, dar pot exista unele simptome limitate în afară de problemele pielii. Unele forme de PAN cutanat pot fi legate de expunerea la anumite medicamente (cum ar fi minociclina , un antibiotic)
• PAN asociate cu alte boli reumatice autoimune: vasculita vasculară medie poate fi găsită în alte boli reumatice, cum ar fi sindromul Sjogren și artrita reumatoidă, deși acestea pot fi boli autoimune separate la același pacient sau manifestări ale unei singure boli reumatice.

prin urmare, acum calificăm ce formă de PAN poate fi, de exemplu PAN asociată hepatitei B, FMF-PAN, clasic-PAN sau DAD2 – PAN și ținând cont de faptul că putem descoperi noi asociații sau cauze în viitor.

PAN este întotdeauna Anca negativ, iar constatarea ANCA la un pacient sugerează o formă diferită de vasculită (vezi vasculita asociată Anca).

cine sunt afectați?

Pan clasic este cel mai frecvent la vârsta mijlocie, dar adulții și copiii pot avea această boală. Multe dintre seriile mai vechi care descriu PAN nu au diferențiat în mod adecvat toate noile forme și subtipuri, deoarece nu erau cunoscute, cu excepția PAN asociată hepatitei B. Ca urmare, ceea ce știm despre subtipurile particulare este abia acum apreciat cu adevărat.

ce cauzează PAN?

cauza PAN clasică sau cutanată nu este încă cunoscută. Există un atac asupra peretelui vaselor de sânge de către propriul sistem imunitar al pacientului. De ce anumite vase de sânge sunt afectate și în anumite zone și ce provoacă atacul autoimun nu este încă clar. La acei oameni cu infecție cu virusul PAN și hepatita B, motivul afectării vaselor de sânge este, de asemenea, incert. Doar foarte puțini oameni cu infecție cu hepatita B dezvoltă vreodată PAN și doar o mică parte din persoanele cu PAN au infecție cu hepatita B. Această formă de PAN devine semnificativ mai puțin frecventă ca urmare a vaccinării și tratamentului infecțiilor cu hepatită B.

diagnostic

ca și în cazul altor tipuri de vasculită, nu există un singur test de diagnostic.

diagnosticul se bazează pe simptomele descrise de pacient, examenul fizic, diverse teste de laborator (pentru a exclude alte cauze ale simptomelor și a indica PAN) și, eventual, biopsia zonei afectate. În formele genetice ale bolii, sunt necesare teste genetice specifice pentru a face diagnosticul corect.

testele de sânge vor arăta dovezi ale inflamației. Vasele de sânge din abdomen sunt frecvent afectate, iar angiografia (razele X ale vaselor de sânge-vezi figura) poate arăta constatări tipice care ajută la diagnostic. Este important să se testeze pacienții cu PAN pentru virusul hepatitei B, HIV și hepatita C, deoarece acestea pot necesita tratamente separate.

tratament

pentru PAN clasic, steroizi doze mari și ciclofosfamida sunt adesea folosite pentru a obține inflamație sub control. Odată sub control, tratamentul este adesea continuat timp de 12 luni folosind steroizi și alte imunosupresoare, cum ar fi azatioprina, și apoi poate fi oprit la unii pacienți. Recidivele bolii apar și, în unele cazuri, poate fi necesară o durată mai lungă a tratamentului de remisiune.

pacienții cu cauze infecțioase vor avea nevoie de tratament specific pentru infecțiile particulare cu medicamente antivirale, de obicei sub îngrijire specializată. Pentru anumite subtipuri de PAN pot exista și alte tratamente specifice – de exemplu, colchicina funcționează bine în suprimarea inflamației în FMF-PAN, în timp ce terapiile anti-TNF, uneori utilizate în artrita reumatoidă, sunt cele mai eficiente în PAN asociată DAD2.

medicamente și efecte secundare

pentru informații despre principalele medicamente prescrise pentru poliarterita nodoasă vezi:

• ciclofosfamidă
• steroizi
• bloc TNF

pentru informații despre alte medicamente utilizate în tratamentul vasculitei vezi Glosarul de medicamente și efecte secundare

prognostic

cu tratament prognosticul este în general bun. În majoritatea cazurilor, tratamentul poate fi oprit după 12 luni. La unii pacienți, boala recidivează, necesitând tratament pe termen lung.

puncte cheie

• PAN este un tip rar de vasculită
• există multe forme diferite de ceea ce numim PAN
• se știe că este asociat cu diverse alte afecțiuni, inclusiv infecția cu virusul hepatitei B
• tratamentul depinde de severitatea și subtipul PAN

lecturi suplimentare

• Michael J Dillon, Despina ELETHERIOU, Paul a Brogan: boli ale vaselor de dimensiuni medii. Nefrologie pediatrică 2010
• Sonmez HE și colab .Poliarterita nodoasă: lecții din 25 de ani de experiență Reumatologie experimentală clinică 2018
• Karadag și Jayne: poliarterita nodoasă revizuită:o revizuire a abordărilor istorice, subfenotipurilor și o agendă de cercetareremedologie clinică și experimentală 2018
• Lucidi și colab. Recenzii autoimunitate 2018