Polyarteritis Nodosa (PAN)

Professor Alan Salama
hoogleraar nefrologie en Honorair Consultant nefroloog Royal Free Hospital London

februari 2019

Wat is Polyarteritis Nodosa?Polyarteritis Nodosa (PAN) is een zeer zeldzame recidiverende vasculitische aandoening die middelgrote bloedvaten aantast, zoals die van de nieren en de darmen.

het kan alle leeftijden beïnvloeden, hoewel er verschillen kunnen zijn in de belangrijkste symptomen tussen kinderen en volwassenen. Mannen en vrouwen worden bijna in gelijke mate getroffen.

PAN was een term die voor het eerst werd gebruikt om verschillende vormen van vasculitis te beschrijven, maar met een beter begrip van de oorzaken en associaties van de ziekte kunnen we nu de aandoening sub-classificeren, die helpt bij de behandeling ervan, het definiëren van de waarschijnlijke uitkomsten, het adviseren van patiënten en familieleden en het initiëren van de meest geschikte behandeling. Het kan zijn dat deze subtypes echt verschillende ziekten zijn, maar met een aantal vergelijkbare klinische kenmerken die optreden wanneer middelgrote bloedvaten worden beschadigd door verschillende biologische factoren, en hoe meer we begrijpen over de oorzaken, hoe beter we hun relaties begrijpen.

Wat zijn de symptomen?

het hangt af van het getroffen gebied en het kan, zoals de meeste vormen van vasculitis, elk orgaan in het lichaam treffen, maar veel voorkomende symptomen zijn gewichtsverlies, spierpijn, gewrichtspijn, huiduitslag of knobbeltjes, buikpijn, soms met bloed in de ontlasting, en gevoelloosheid of tintelingen in de handen of voeten. Minder vaak kunnen oogproblemen, ademhalingsproblemen pijn op de borst of pijn in de testikels optreden. In bepaalde vormen van panstreken die op jonge leeftijd voorkomen, komen vaak voor. Nierbetrokkenheid en hoge bloeddruk worden ook vaak gevonden, maar kunnen zonder symptomen zijn.

tabel: Veel voorkomende klachten bij kinderen en volwassenen met een PAN op basis van de frequentie

PAN Subtypes en associaties:

• infecties: PAN kan in verband worden gebracht met een infectie met het Hepatitis B-virus, en minder vaak met andere virale infecties zoals HIV of Hepatitis C. Er kan een bekende voorgeschiedenis zijn van het oplopen/dragen van deze infecties.
• genetische ziekten: PAN kan in verband worden gebracht met erfelijke (genetische) vormen van periodieke koortsyndromen, in het bijzonder een aandoening die familiaire mediterrane koorts (FMF) wordt genoemd, wat vooral vaak voorkomt bij patiënten uit het oostelijke Middellandse Zeegebied. In deze vorm, buikpijn, spierpijn en bloeden rond de nier zijn gemeenschappelijke kenmerken. Andere genetische ziekten die resulteren in een PAN-achtige ziekte worden gevonden in patiënten met defecten in een gen genoemd DAD2. In deze vorm komen gewrichtspijnen en beroertes vaak voor.
  in al deze genetische gevallen kan er een familiegeschiedenis van soortgelijke problemen zijn, hoewel niet altijd bij directe familieleden (ouders, broers en zussen of grootouders), omdat de aandoening recessief kan worden geërfd, zodat soms generaties kunnen worden overgeslagen.
• klassieke PAN: in degenen zonder een voor de hand liggende (momenteel bekende) associatie noemen we ze klassieke PAN.
• cutane PAN :dit is een beperkte vorm van PAN die tenminste aanvankelijk beperkt is tot de huid. Het lijkt erop dat cutane PAN niet vaak leiden tot meer wijdverspreide PAN, maar er kunnen enkele beperkte symptomen afgezien van de huidproblemen. Sommige vormen van cutane PAN kunnen verband houden met blootstelling aan bepaalde geneesmiddelen(zoals minocycline , een antibioticum)
• PAN geassocieerd met andere auto-immuunreumatische aandoeningen: vasculitis van het middenvat kan worden gevonden bij andere reumatische aandoeningen zoals het syndroom van Sjögren en reumatoïde artritis, hoewel dit afzonderlijke auto-immuunziekten kunnen zijn bij dezelfde patiënt of manifestaties van één enkele reumatische aandoening.

daarom kwalificeren we nu welke vorm van PAN het kan zijn, bijvoorbeeld Hepatitis B-geassocieerde PAN, FMF-PAN, klassieke PAN of DAD2 – PAN, en rekening houdend met het feit dat we in de toekomst nieuwe associaties of oorzaken kunnen ontdekken.

PAN is altijd ANCA-negatief en de bevinding van ANCA bij een patiënt suggereert een andere vorm van vasculitis (zie Anca-geassocieerde vasculitis).

wie zijn hierbij betrokken?

klassieke PAN komt het meest voor op middelbare leeftijd, maar volwassenen en kinderen kunnen deze ziekte hebben. Veel van de oudere reeksen waarin PAN werd beschreven, verschilden niet voldoende van alle nieuwe vormen en subtypes omdat ze niet bekend waren, met uitzondering van Hepatitis B-geassocieerde PAN. Als gevolg hiervan wordt wat we weten over de specifieke subtypes nu pas echt gewaardeerd.

wat veroorzaakt PAN?

de oorzaak van klassieke of cutane PAN is nog niet bekend. Er is een aanval op de bloedvatwand door het eigen immuunsysteem van de patiënt. Waarom bepaalde bloedvaten worden aangetast en in bepaalde gebieden, en wat veroorzaakt de auto-immuunaanval is nog steeds niet duidelijk. Bij mensen met een PAN-en Hepatitis B-virusinfectie is de oorzaak van de schade aan de bloedvaten ook onzeker. Slechts zeer weinig mensen met hepatitis B-infectie ontwikkelen ooit PAN en slechts een klein deel van de mensen met PAN heeft hepatitis B-infectie. Deze vorm van PAN wordt significant minder gebruikelijk als gevolg van vaccinatie voor en behandeling van hepatitis B-infecties.

diagnose

zoals bij andere soorten vasculitis is er geen enkele diagnostische test.

de diagnose is gebaseerd op de door de patiënt beschreven symptomen, lichamelijk onderzoek, diverse laboratoriumtests (om andere oorzaken van de symptomen uit te sluiten en op PAN te wijzen) en mogelijk biopsie van het getroffen gebied. In de genetische vormen van ziekte, zijn specifieke genetische tests vereist om de juiste diagnose te stellen.

bloedonderzoek zal tekenen van ontsteking vertonen. De bloedvaten in de buik worden vaak beïnvloed en angiografie (x-stralen van de bloedvaten – zie figuur) kan typische bevindingen die helpen met de diagnose te tonen. Het is belangrijk om patiënten met PAN te testen op hepatitis B-virus, HIV en Hepatitis C, omdat hiervoor mogelijk aparte behandelingen nodig zijn.

behandeling

voor klassieke PAN worden hoge doses steroïden en cyclofosfamide vaak gebruikt om de ontsteking onder controle te krijgen. Eenmaal onder controle behandeling wordt vaak voortgezet voor 12 maanden met behulp van steroïden en andere immunosuppressiva zoals azathioprine, en dan kan worden gestopt bij sommige patiënten. Recidieven van de ziekte treden op en in sommige gevallen kan een langere duur van de remissie behandeling nodig zijn.

patiënten met infectieuze oorzaken hebben een specifieke behandeling nodig voor de specifieke infecties met antivirale geneesmiddelen, gewoonlijk onder gespecialiseerde zorg. Voor bepaalde subtypes van PAN kunnen er andere specifieke behandelingen zijn – bijvoorbeeld colchicine werkt goed in het onderdrukken van de ontsteking in FMF-PAN, terwijl anti-TNF therapieën, soms gebruikt in reumatoïde artritis, het meest effectief zijn in DAD2 geassocieerde PAN.

geneesmiddelen en bijwerkingen

voor informatie over de belangrijkste geneesmiddelen voorgeschreven voor Polyarteritis Nodosa zie:

• cyclofosfamide
• steroïden
• TNF-blokkade

voor informatie over andere geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van vasculitis, zie de glossarium van geneesmiddelen en bijwerkingen

prognose

bij de behandeling is de prognose over het algemeen goed. In de meeste gevallen kan de behandeling na 12 maanden worden gestopt. Bij sommige patiënten valt de ziekte terug en is behandeling op langere termijn noodzakelijk.

kernpunten

• PAN is een zeldzaam type vasculitis
• er zijn veel verschillende vormen van wat we PAN
• noemen het is bekend dat het geassocieerd is met verschillende andere aandoeningen, waaronder infectie met het hepatitis B-virus
• de behandeling is afhankelijk van de ernst en het subtype van PAN

verdere lezing

• Michael J Dillon, Despina eletheriou, Paul a Brogan: middelgrote vaatziekten. Pediatrische Nefrologie 2010
• Sonmez HE et al .Polyarteritis nodosa: lessons from 25 years experience Clinical Experimental Reumatology 2018
• Karadag and Jayne: Polyarteritis nodosa revisited: a review of historical approaches, subphenotypes and a research agendaklinische en experimentele Reumatologie 2018
• Lucidi et al Childhood versus adult onset polyarteritis nodosa: results from the French vasculitis study group registry. Auto-immuniteitsbeoordelingen 2018