Polyarteritis Nodosa (PAN)

Professor Alan Salama
Professor i nefrologi og honorær konsulent nefrolog Royal Free Hospital London

februar 2019

Hvad er Polyarteritis Nodosa?

Polyarteritis Nodosa (PAN) er en meget sjælden tilbagefaldende vaskulitisk sygdom, der påvirker mellemstore blodkar, såsom dem, der forsyner nyrerne og tarmen.

det kan påvirke alle aldre, selvom der kan være forskelle i de vigtigste symptomer mellem børn og voksne. Mænd og kvinder er næsten lige så berørt.

PAN var et udtryk, der først blev brugt til at beskrive forskellige former for vaskulitis, men med bedre forståelse af sygdommens årsager og foreninger kan vi nu underklassificere tilstanden, som hjælper med dens håndtering, definerer de sandsynlige resultater, rådgivning af patienter og pårørende og initiering af den mest passende behandling. Det kan være, at disse undertyper er virkelig forskellige sygdomme, men med nogle lignende kliniske træk, der opstår, når mellemstore blodkar er beskadiget af forskellige biologiske faktorer, og jo mere vi forstår om årsagerne, jo bedre vil vi forstå deres forhold.

hvad er symptomerne?

det afhænger af det berørte område, og det kan ligesom de fleste former for vaskulitis påvirke ethvert organ i kroppen, men almindelige symptomer inkluderer vægttab, muskelsmerter, ledsmerter, hududslæt eller knuder, mavesmerter, undertiden med blod i afføringen og følelsesløshed eller prikken i hænder eller fødder. Mindre ofte kan øjenproblemer, åndedrætsbesvær brystsmerter eller smerter i testiklerne forekomme. I visse former for PAN slagtilfælde forekommer i en ung alder er almindelige. Nyreinddragelse og højt blodtryk findes også ofte, men kan være uden symptomer.

tabel: Almindelige symptomer hos børn og voksne med PAN efter hyppighed

PAN-undertyper og foreninger:

• infektioner: PAN kan være forbundet med Hepatitis B-virusinfektion og mindre almindeligt med andre virusinfektioner såsom HIV eller Hepatitis C. Der kan være en kendt historie med at indgå/bære disse infektioner.
• genetiske sygdomme: PAN kan være forbundet med arvelige (genetiske) former for periodiske febersyndromer, især en tilstand kaldet familiær middelhavsfeber (FMF), som er særlig almindelig hos patienter fra det østlige Middelhav. I denne form er mavesmerter, muskelsmerter og blødning omkring nyrerne almindelige træk. Andre genetiske sygdomme, der resulterer i en PANLIGNENDE sygdom, findes hos patienter med defekter i et gen kaldet DAD2. I denne form er fælles smerter og slagtilfælde almindelige.
  i alle disse genetiske tilfælde kan der være en familiehistorie med lignende problemer, men ikke altid hos nærmeste familiemedlemmer (forældre, søskende eller bedsteforældre), da tilstanden kan være recessivt arvet, så nogle gange kan generationer springes over.
• klassisk PAN: i dem uden en åbenbar (i øjeblikket kendt) forening kalder vi dem klassisk PAN.
• kutan PAN: dette er en begrænset form for PAN, der i det mindste oprindeligt er begrænset til huden. Det ser ud til, at kutan PAN ikke ofte fører til mere udbredt PAN, men der kan være nogle begrænsede symptomer bortset fra hudproblemerne. Nogle former for kutan PAN kan være relateret til eksponering for bestemte lægemidler(såsom minocyclin , et antibiotikum)
• PAN forbundet med andre autoimmune reumatiske sygdomme: vaskulitis i medium kar kan findes i andre reumatiske sygdomme, såsom Sjogrens syndrom, og reumatoid arthritis, selvom disse kan være separate autoimmune sygdomme hos den samme patient eller manifestationer af en enkelt reumatisk sygdom.

Vi kvalificerer derfor nu, hvilken form for PAN det kan være, for eksempel Hepatitis B associeret PAN, FMF-PAN, klassisk-PAN eller DAD2 – PAN, og i betragtning af at vi måske opdager nye foreninger eller årsager i fremtiden.

PAN er altid Anca negativ, og fundet af ANCA hos en patient antyder en anden form for vaskulitis (se ANCA-associeret vaskulitis).

Hvem er berørt?

klassisk PAN er mest almindelig i middelalderen, men voksne og børn kan have denne sygdom. Mange af de ældre serier, der beskriver PAN, differentierede ikke tilstrækkeligt alle de nye former og undertyper, som de ikke var kendt om, med undtagelse af Hepatitis B-associeret PAN. Som et resultat bliver det, vi ved om de særlige undertyper, først nu virkelig værdsat.

Hvad forårsager PAN?

årsagen til klassisk eller kutan PAN er endnu ikke kendt. Der er et angreb på blodkarvæggen af patientens eget immunsystem. Hvorfor visse blodkar påvirkes og i visse områder, og hvad der fremkalder det autoimmune angreb, er stadig ikke klart. Hos mennesker med PAN-og Hepatitis B-virusinfektion er årsagen til blodkarskader også usikker. Kun meget få mennesker med hepatitis B-infektion udvikler nogensinde PAN, og kun en lille del af mennesker med PAN har hepatitis B-infektion. Denne form for PAN bliver signifikant mindre almindelig som følge af vaccination til og behandling af hepatitis B-infektioner.

diagnose

som med andre typer vaskulitis er der ingen enkelt diagnostisk test.

diagnosen er baseret på de symptomer, der er beskrevet af patienten, fysisk undersøgelse, forskellige laboratorietests (for at udelukke andre årsager til symptomerne og pege på PAN) og muligvis biopsi af det berørte område. I de genetiske sygdomsformer kræves specifikke genetiske tests for at stille den rigtige diagnose.

blodprøver viser tegn på betændelse. Blodkarrene i maven påvirkes ofte, og angiografi (røntgenbilleder af blodkarene-se figur) kan vise typiske fund, der hjælper med diagnosen. Det er vigtigt at teste patienter med PAN for hepatitis B-virus, HIV og Hepatitis C, da disse kan kræve separate behandlinger.

behandling

til klassisk PAN bruges ofte højdosis steroider og cyclophosphamid til at få betændelsen under kontrol. Når behandlingen er under kontrol, fortsættes behandlingen ofte i 12 måneder ved hjælp af steroider og andre immunsuppressiva, f.eks. Sygdom tilbagefald forekommer og i nogle tilfælde længere varighed af remission behandling kan være nødvendig.

patienter med infektiøse årsager har brug for specifik behandling for de særlige infektioner med antivirale lægemidler, normalt under specialistpleje. For visse undertyper af PAN kan der være andre specifikke behandlinger – for eksempel fungerer colchicin godt til at undertrykke betændelsen i FMF-PAN, mens anti-TNF-terapier, undertiden brugt i reumatoid arthritis, er mest effektive i DAD2-associeret PAN.

lægemidler og bivirkninger

for information om de vigtigste lægemidler ordineret til Polyarteritis Nodosa se:

• cyclophosphamid
• steroider
• TNF-blokade

for information om andre lægemidler, der anvendes til behandling af vaskulitis, se ordliste over lægemidler og bivirkninger

prognose

med behandling er prognosen generelt god. I de fleste tilfælde kan behandlingen stoppes efter 12 måneder. Hos nogle patienter sygdommen tilbagefald kræver længerevarende behandling.

nøglepunkter

• PAN er en sjælden type vaskulitis
• der er mange forskellige former for det, vi kalder PAN
• det vides at være forbundet med forskellige andre tilstande, herunder hepatitis B-virusinfektion
• behandling afhænger af sværhedsgraden og undertypen af PAN

yderligere læsning

• Michael J Dillon, Despina eletheriou, Paul a Brogan: mellemstore karsygdomme. Pædiatrisk nefrologi 2010
• Sonme HE et al .Polyarteritis nodosa: erfaringer fra 25 års erfaring klinisk eksperimentel reumatologi 2018
• Karadag og Jayne: Polyarteritis nodosa revisited:en gennemgang af historiske tilgange, subphenotyper og en forskningsdagsordaklinisk og eksperimentel reumatologi 2018
• Lucidi et al.barndom versus voksen debut polyarteritis nodosa: resultater fra det franske vasculitis study group registry. Autoimmunitet anmeldelser 2018