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durante mais de uma década, numerosos estudos relataram que os antibióticos macrólidos e fluoroquinolonas têm sido associados ao prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes e a um aumento da incidência de morte súbita.
vários antibióticos foram excluídos da aprovação do mercado pela FDA, e três (grepafloxacina, esparfloxacina e temafloxacina) foram removidos do mercado devido à torsades de pointes (TdP) e ao aumento da mortalidade cardíaca. Em 2013, a natureza e a força convincentes da evidência levaram a FDA a exigir advertências nos rótulos dos macrólidos e fluoroquinolonas (eritromicina, clindamicina, azitromicina, ciprofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina).Cientistas da FDA escreveram no New England Journal of Medicine que ” os dados apontam para arritmias letais como consequência do prolongamento do intervalo QT com o uso de azitromicina, outros macrólidos e fluoroquinolonas.”Por causa do uso excessivo conhecido destes medicamentos, os autores também acrescentaram, “esta possibilidade deve dar aos médicos uma pausa quando estão a considerar prescrever medicamentos antibacterianos, especialmente para doentes com factores de risco pré-existentes ou condições clínicas em que a terapia anti-bacteriana tem um benefício limitado.”
pode-se perguntar, por que não o FDA simplesmente remover estes medicamentos do mercado, como aconteceu com outras 14 TdP-fazendo com que as drogas que foram removidos desde 1990? Resposta: A retirada do mercado não é uma opção devido ao seu elevado grau de eficácia, à escassez global de antibióticos eficazes e ao crescente problema da resistência aos antibióticos.Apesar da riqueza de evidências em contrário, três publicações recentes não conseguiram encontrar um risco cardíaco aumentado para os macrólidos e fluoroquinolonas. Tais contradições na literatura médica, especialmente quando relatadas na imprensa leiga, podem causar confusão para os pacientes e criar problemas que os prescritores precisam entender e estar preparados para lidar com seus pacientes. Embora os estudos possam parecer contraditórios, as suas diferenças podem muitas vezes ser explicadas (por exemplo, porque estudaram diferentes populações de doentes). Do ponto de vista cardíaco, estas drogas são extraordinariamente seguras para a grande maioria das dezenas de milhões de pacientes que as tomam todos os anos. No entanto, para um subconjunto relativamente pequeno de indivíduos nem sempre representado nestes estudos, estas drogas conferem um risco claro de TdP e morte súbita.
tome o caso da azitromicina, um medicamento que é utilizado com segurança por mais de 55 milhões de pessoas geralmente saudáveis todos os anos. Só com esta droga, estima-se que vários milhares de mortes em excesso ocorram todos os anos. Estas mortes e os casos notificados de PDT são geralmente em doentes com factores de risco claramente definidos (hipocaliemia, hipomagnesemia, sexo feminino, bradicardia, idade avançada, doença cardíaca estrutural e/ou terapêutica concomitante com outros medicamentos que prolongam o intervalo QT). Estes são essencialmente os mesmos fatores de risco que contribuem para a redução da reserva de repolarização e têm sido considerados importantes para praticamente todas as drogas conhecidas para causar TdP.
três estudos recentes que não conseguiram encontrar um aumento na TdP ou morte súbita com macrólidos ou fluoroquinolonas têm certas características em comum. Na maior parte dos casos, analisaram retrospectivamente populações muito saudáveis que registaram poucas mortes e incluíram doentes com poucos, se os houver, factores de risco conhecidos para a TdP. Além disso, ao contrário dos estudos que encontraram um aumento da mortalidade com estas drogas, um estudo teve um grande erro no seu desenho. Comparou o número de mortes em doentes a tomar azitromicina com mortes numa coorte de comparação que incluiu doentes tratados com levofloxacina, um dos antibióticos que prolongam o intervalo QT e aumentam a mortalidade.
os resultados destes estudos recentes não podem negar a enorme quantidade de evidência consistente que demonstra que estes medicamentos têm a capacidade de induzir TdP em doentes com factores de risco conhecidos. As advertências emitidas pela FDA baseiam-se em análises cuidadosas de evidências de numerosas fontes confiáveis e devem ser levadas em conta quando os médicos prescrevem estes medicamentos para pacientes com alto risco de TdP. Devido à força e consistência das evidências encontradas em pesquisas laboratoriais, ensaios clínicos, relatórios de casos de TdP e sinais altamente relevantes no sistema de notificação de eventos adversos da FDA, o site CredibleMeds lista esses antibióticos na categoria “risco conhecido de TdP”.Ao prescrever
ao prescrever medicamentos, o número de fatos que devem ser considerados é esmagador. Poucos médicos, se houver, poderiam se lembrar de tudo o que está nos rótulos de produtos cada vez mais crescentes para os muitos medicamentos que prescrevem. A figura 1 mostra o Folheto Informativo de um dos antibióticos mais frequentemente prescritos, a azitromicina. O patrocinador e a FDA incluíram toda a informação que consideram ser de valor para os prescritores, resultando em um documento enorme com mais de 1.000 fatos. A Menção do risco da azitromicina de causar TdP potencialmente fatal (em círculo vermelho) é difícil de encontrar sem uma lupa.
os sistemas de apoio à decisão clínica estão a ser desenvolvidos para ajudar os médicos a gerir a miríade de factos relacionados com a droga e a informação importante no registo médico electrónico. Na Clínica Mayo, na Universidade de Indiana e nos hospitais de saúde Banner, os computadores calculam as pontuações do risco QT extraindo informações sobre os fatores de risco dos pacientes e enviando alertas para ajudar os médicos na gestão de pacientes de alto risco para o TdP. A figura 2 lista os elementos da pontuação de risco QT desenvolvida na Universidade de Indiana e agora em uso lá e no sistema de saúde Banner. Verificou-se que estes sistemas reduzem o número de vezes que os doentes de alto risco recebem medicamentos prescritos com potencial TdP. Embora estes resultados sejam encorajadores, o próximo passo essencial será examinar o efeito destes sistemas nos resultados clínicos.
para identificar doentes de alto risco, estes sistemas de apoio à decisão clínica utilizam as listas de medicamentos que podem prolongar o intervalo QT e/ou causar TdP que se encontram no sítio Web dos CredibleMeds. O acesso às listas é gratuito para uso não comercial, para cuidados de pacientes e uso em pesquisa em www.crediblemeds.org ou em um aplicativo de smartphone gratuito que pode ser baixado a partir da Apple (iOS), Google Play (Android) ou sites Windows Mobile. Os hospitais ou sistemas de saúde que desejem utilizar as listas de medicamentos QT como parte dos seus sistemas de apoio à decisão clínica podem fazê-lo através de uma interface de programa de aplicação online desenvolvida pela CredibleMeds com o apoio da iniciativa de uso seguro da FDA e da Fundação Bert W. Martin.
objectivo de prescrição segura
em resumo, quando claramente indicado, os médicos não devem hesitar em prescrever antibióticos macrólidos ou fluoroquinolonas, mas, para os doentes com os factores de risco conhecidos para o TdP, devem monitorizar cuidadosamente o QT e/ou considerar antibióticos alternativos mais seguros.
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- para mais informações:
- Raymond L. Woosley, MD, PhD, is professor of biomedical informatics and medicine and Flinn Foundation Visiting Scholar at the College of Medicine-Phoenix at the University of Arizona. Ele é presidente da AZCERT, o patrocinador sem fins lucrativos do site CredibleMeds. Woosley também é membro da seção prática de gestão e Cuidados de qualidade do Conselho Editorial de Cardiologia de hoje. Ele pode ser alcançado em [email protected].
Disclosure: Woosley reports no relevant financial divulgations.
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