14 de Março de 2010 (Atlanta, Georgia) — Quando atingir uma taxa de estratégia de controle em pacientes com “permanente” a fibrilação atrial (FA), é apenas como clinicamente eficaz e uma boa dose mais fácil, para o paciente e o médico iguais, para o tratamento com beta-bloqueadores, dos canais de cálcio bloqueadores, e outros agentes, até que a frequência cardíaca de repouso é <110 bpm de apontar para <80 bpm, em estudo prospectivo, sugere .
no ensaio randomized Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation (RACE 2) trial, more patients were able to achieve the higher “lenient” heart-rate target than the lower “strict” target, and they required far Fair less doctor visits. Ainda sintomas atribuíveis à FA e drogas efeitos colaterais eram tão predominantes em um grupo como o outro, e a branda estratégia foi “noninferior” (p<0.001) para a abordagem rigorosa para um composto principal ponto final, que incluiu cardiovascular (CV) de morte, coração de falha de hospitalização, acidente vascular cerebral, e de outros grandes eventos.
os resultados são publicados online hoje no New England Journal of Medicine para coincidir com a sua apresentação aqui no American College of Cardiology 2010 Scientific Sessions.
Baseado em mais empírica do que o potencial de avaliação de evidências as diretrizes da chamada para o rigoroso controle de taxa para melhorar os sintomas e o estado funcional, reduzir o risco de insuficiência cardíaca ou acidente vascular cerebral, e prolongar a sobrevivência, em comparação com uma abordagem menos restritiva, observam os autores, liderados pelo Dr. Isabelle C van Gelder, da Universidade de Groningen, Holanda). As desvantagens percebidas, note-se, incluem um risco aparentemente maior de efeitos adversos de uma terapia mais agressiva e maior custo. Também é mais difícil para pacientes e prestadores de cuidados.
Na CORRIDA 2, 614 pacientes com FA que tinha existido por até 12 meses, foram randomizados para branda de controle da velocidade (freqüência cardíaca em repouso objetivo <110 bpm) ou a abordagem estrita (freqüência cardíaca em repouso objetivo <80 bpm; coração-taxa de gol durante o exercício moderado <110 bpm). A entrada no estudo exigia que os doentes tivessem <80 anos de idade com uma frequência cardíaca média em repouso > 80 bpm e com terapêutica anticoagulante oral; foram excluídos os doentes com implantes de pacemaker ou desfibrilador.
os doentes foram tratados com um ou mais agentes “dromotrópicos negativos”, que incluíram bloqueadores beta, bloqueadores dos canais de cálcio não-hidropiridina e digoxina, administrados a solo ou em combinações, até atingir o intervalo de Frequência Cardíaca atribuído. Após um período de ajuste posológico, os autores observam que a média da frequência cardíaca atingida foi de 93 bpm para os doentes em controlo da taxa leniente e de 76 bpm para os doentes em controlo rigoroso da taxa (p<0, 001). Quase todos os doentes no grupo leniente atingiram efectivamente o objectivo de Frequência Cardíaca atribuído, em comparação com apenas dois terços do grupo restrito (p<0, 001).
os doentes do grupo tolerante tinham 10 vezes mais probabilidades de atingir o seu objectivo de frequência cardíaca com bloqueadores beta isoladamente (p<0.001), enquanto que os tratados rigorosamente tinham uma probabilidade significativamente maior de receberem terapêutica de dupla ou tripla droga, geralmente um bloqueador beta mais um bloqueador dos canais de cálcio ou digoxina.
num editorial de acompanhamento, o Dr. Paul Dorian (St .Michael’s Hospital, Toronto, ON) observa que, no grupo restrito, um quarto dos doentes não atingiu o seu ritmo cardíaco devido a acontecimentos adversos relacionados com a droga. Isso, ele escreve, “sugere que os potenciais benefícios clínicos de uma abordagem ‘convencional’ para o controle da taxa ventricular, mesmo se presente, podem ser compensados pelos potenciais efeitos adversos das drogas usadas para este propósito.”
Primário e de Outros Resultados na CORRIDA 2
| ponto Final | Branda, n=311 (%) | Rigoroso, n=303 (%) | p |
| Principal outcomea (%) | 12.9 | 14.9 | <0.001b |
| Pacientes reunião de RH objetivo (%) | 97.7 | 67.0 | <0.001 |
| Total fornecedor de visitas | 75 | 684 | <0.001 |
um. Composto de morte cardiovascular, coração de falha de hospitalização, acidente vascular cerebral (tomografia computadorizada ou MR documentado), embolia sistêmica, sangramento, ou seja, “vida de risco de eventos arrítmicos”, definido como síncope, sustentado VT, parada cardíaca, a vida de risco de eventos adversos da taxa de controle de drogas, ou pacemaker ou ICD implantação
b. p para a não-inferioridade
durante um acompanhamento de pelo menos dois e até três anos, o ponto final primário foi alcançado em cerca de 13% dos pacientes gerenciados com clemência e 15% dos gerenciados estritamente, uma diferença que atendeu os critérios prospectivos do ensaio para “não-inferioridade” de uma abordagem sobre a outra (p<0,001). Não houve diferença significativa na mortalidade por todas as causas, que foi de aproximadamente 6% em ambos os grupos, ou em qualquer componente do ponto final primário.No final do estudo, 45% no grupo tolerante e 46% no grupo estrito apresentavam sintomas emblemáticos de AF, tais como palpitações, dispneia ou fadiga; não houve diferença significativa na insuficiência cardíaca Nova, de acordo com o grupo.
RACE 2 prospectivamente mostra o que tinha sido sugerido numa comparação pós-hoc de dados da investigação de acompanhamento da fibrilhação auricular da Gestão do ritmo (AFFIRM) e do controlo da taxa vs cardioversão eléctrica para ensaios de fibrilhação auricular persistente (RACE), que se o controlo da taxa é ou não rigoroso em doentes com AF permanente faz pouca diferença em relação aos resultados clínicos, de acordo com van Gelder et al. Os resultados primários desses ensaios foram liberados e relatados pela heartwire em 2002.
de acordo com o editorial de Dorian, RACE 2 sugere que “um alvo de Frequência Cardíaca de menos de 110 batimentos por minuto em repouso, embora possa deixar os médicos desconfortáveis, é provavelmente tão útil quanto o padrão atual-recomendado para as taxas cardíacas alvo em repouso e durante o exercício, pelo menos a médio prazo.”Muitos pacientes, observa ele, permanecerão sintomáticos, independentemente do rigor da abordagem de controle de taxa, então talvez “o alvo terapêutico convencional precisa ser reavaliado.”
uma mensagem aparente da RACE 2, ele escreve, é que uma abordagem “enfatizando o ajuste da terapia com base nos sintomas e bem-estar geral pode ser recomendada com segurança”, enquanto uma abordagem “reflexiva” do livro de receitas com metas de Frequência Cardíaca específicas “não parece sensata.”
van Gelder et al report that RACE 2 was partially funded by unrounded grants from AstraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche, and Sanofi-Aventis France. As divulgações para co-autores individuais constam do relatório publicado. Dorian reports consulting for Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Cardiome, and St Jude Medical; and receiving grants, honoraria, and payments for the development of educational presentations for Sanofi-Aventis and Boehringer Ingelheim.