tratamentul valvei Endobronchiale la pacienții cu emfizem cu DLCO foarte scăzut

rezumat

context: pentru pacienții selectați cu emfizem sever, reducerea volumului pulmonar bronhoscopic cu supape endobronchiale (EBV) este recunoscută ca o opțiune suplimentară de tratament. În majoritatea studiilor care au investigat tratamentul cu EBV, pacienții cu o capacitate de difuzie foarte scăzută (DLCO) au fost excluși de la participare. Obiective: Scopul nostru a fost de a investiga dacă tratamentul EBV la pacienții cu emfizem cu un DLCO foarte scăzut este sigur și eficient. Metode: aceasta a fost o analiză retrospectivă cu un singur centru, incluzând pacienți cu emfizem și un DLCO 20% pred, care au fost supuși tratamentului cu EBV. Urmărirea a fost efectuată la 6 luni după tratament. Parametrii de rezultat au fost comparați cu un grup de control istoric potrivit (DLCO >20% pred, potrivit pentru sex, vârstă, volum expirator forțat în 1 s și volum rezidual ). Rezultate: douazeci de pacienti (80% femei, 64 XTX 6 ani, FEV1 26 XTX 6% pred, RV 233 XTX 45% pred, DLCO 18 XTX 1.6% pred) a fost supus tratamentului cu EBV. La 6 luni de urmărire, am constatat o îmbunătățire semnificativă statistic a FEV1 (0,08 0,12 l), RV (-0,45 0,95 L), 6 minute de mers pe jos (38 65 m) și chestionarul respirator Sf.Gheorghe (-12 13 puncte). Cu excepția FEV1, toate au depășit diferența minimă importantă din punct de vedere clinic. Cel mai frecvent eveniment advers grav a fost un pneumotorax care necesită intervenție (15%). Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește rezultatul comparativ cu grupul de control pred DLCO >20%. Concluzii: În această analiză retrospectivă cu un singur centru, am arătat îmbunătățiri semnificative statistic și relevante clinic ale funcției pulmonare, capacității de efort și calității vieții până la 6 luni după tratamentul cu EBV la pacienții cu emfizem cu un DLCO 20% (14-20%) din cel prezis, fără risc crescut de evenimente adverse grave.

XV 2020 autorul(autorii) publicat (i) de S. Karger AG, Basel

Introducere

în boala pulmonară obstructivă cronică avansată (BPOC), dispneea, capacitatea de efort afectată și calitatea slabă a vieții sunt frecvente în ciuda terapiei standard optime . Pentru pacienții selectați cu BPOC avansat, reducerea volumului pulmonar bronhoscopic cu supape endobronchiale (EBV) este recunoscută ca o opțiune suplimentară de tratament . Condițiile preliminare pentru acest tratament sunt prezența emfizemului, hiperinflația severă și absența ventilației colaterale între lobul țintă și lobul ipsilateral . Tratamentul EBV a apărut în ultimii ani ca o alternativă mai puțin invazivă pentru chirurgia de reducere a volumului pulmonar și s-a demonstrat că îmbunătățește funcția pulmonară, capacitatea de efort și calitatea vieții .

în majoritatea cercetărilor care au investigat tratamentul cu EBV, pacienții cu o capacitate de difuzie foarte scăzută a plămânilor pentru monoxid de carbon (DLCO) au fost excluși de la participare. Acest lucru se datorează în principal rezultatelor studiului național de tratament cu emfizem (NETT), un mare studiu internațional multicentric care compară reducerea volumului pulmonar cu standardul de îngrijire, în care un subgrup de pacienți cu risc ridicat a fost identificat cu o rată crescută a mortalității postoperatorii . Acești pacienți cu risc crescut au fost definiți prin faptul că au un volum expirator forțat în 1 s (FEV1) de 20% sau mai puțin din valoarea prezisă combinată fie cu o distribuție omogenă a emfizemului, fie cu un DLCO de 20% din valoarea prezisă (%pred). Cu toate acestea, un studiu retrospectiv recent care a investigat chirurgia de reducere a volumului pulmonar la pacienții cu o DLCO de <20% pred a arătat efecte pozitive ale tratamentului fără o rată crescută a mortalității (mortalitate de 90 de zile 0%) .

din cunoștințele noastre, nu a fost publicat până în prezent niciun studiu care să evalueze rezultatele la pacienții cu un DLCO foarte scăzut care urmează tratament cu EBV. Scopul nostru a fost de a investiga dacă pacienții cu BPOC și un DLCO foarte scăzut au aceleași beneficii clinice ca și pacienții cu un DLCO peste 20% pred și dacă acești pacienți prezintă un risc crescut de evenimente adverse grave (SAE). Mai mult, în grupul de pacienți cu DLCO foarte scăzut, am efectuat subanalize pentru caracteristicile multiple ale pacientului legate de absorbția redusă a oxigenului și distribuția emfizemului pentru a evalua dacă acestea au fost asociate cu diferențe în rezultatul tratamentului cu EBV.

materiale și metode

Proiectarea studiului și populația

aceasta a fost o analiză retrospectivă cu un singur centru, care a inclus pacienți cu BPOC și un DLCO 20% pred, care au suferit o reducere a volumului pulmonar bronhoscopic cu EBV la spitalul nostru între aprilie 2016 și octombrie 2018. Au fost incluși toți pacienții cu DLCO 20% pred care au fost tratați în spitalul nostru și înregistrați în registrul BREATH-NL (NCT02815683) sau au participat la un studiu clinic (NCT02022683). Din registrul BREATH-NL a fost selectat un grup de control istoric al pacienților tratați în spitalul nostru cu un DLCO 20% pred. Acești pacienți de control au fost potriviți pentru sex, vârstă, FEV1 și volum rezidual (RV). În timpul procesului de selecție, toți parametrii de rezultat au fost orbiți. Toți subiecții au semnat consimțământul informat.

măsurătorile

spirometria post-bronhodilatatoare, pletismografia corporală și capacitatea de difuzie au fost măsurate cu ajutorul Jaeger MasterScreenTM (CareFusion, Germania) și au fost efectuate în conformitate cu orientările ATS/ERS utilizând valorile de referință din Comunitatea Europeană pentru cărbune și oțel . Spirometria și pletismografia corporală au fost efectuate la momentul inițial și la 6 luni după tratament. Testul de mers pe jos de 6 minute a fost efectuat la momentul inițial și la 6 luni și efectuat în conformitate cu recomandările ATS . St. Chestionarul respirator al lui George (sgrq) a fost utilizat pentru a măsura calitatea vieții legate de sănătate și a fost obținut la momentul inițial și la 6 luni de urmărire. Analiza gazelor arteriale din sânge, scanarea CT de înaltă rezoluție, analiza CT cantitativă și ecocardiograma au fost efectuate la momentul inițial.

tratament

toate procedurile bronhoscopice au fost efectuate conform recomandărilor actuale de bune practici și toate sub anestezie generală . S-a efectuat o măsurare Chartis (Chartis XV, Pulmonx Corporation, Redwood City, CA, SUA) pentru a evalua ventilația colaterală între lobul țintă și lobul(lobii) ipsilateral (i). În absența ventilației colaterale, EBV (Zephyr XV EBV, Pulmonx Corporation, Redwood City, CA, SUA) au fost plasate în toate segmentele sau subsegmentele lobului țintă.

respondenți

un pacient a fost considerat răspuns la tratament dacă FEV1, RV, distanța de mers pe jos de 6 minute (6MWD) sau SGRQ s-au îmbunătățit mai mult decât diferența minimă importantă clinic (MCID) după tratament. Au fost utilizate următoarele Mcid-uri: modificarea relativă a FEV1-12%, o scădere a RV-ului de 430 ml, o creștere a 6MWD-ului de 26 m și o scădere a scorului total SGRQ de 4 sau 7 puncte .

Subanalizele

Subanalizele au fost efectuate pentru a evalua dacă a existat o diferență de rezultat atunci când pacienții (cu un DLCO 20% pred) au fost împărțiți în grupuri pe baza presiunii parțiale inițiale a oxigenului din sângele arterial asupra aerului din cameră (PaO2; 8, 0 kPa sau 8.0 kPa), saturația oxigenului (StO2) post-6MWD (88 sau 88%), distribuția emfizemului (eterogen atunci când diferența dintre țintă și voxelii lobului ipsilateral sub -950 unități Hounsfield pe ct de înaltă rezoluție ct 15 puncte procentuale, altfel omogene), sau prezența hipertensiunii pulmonare (presiunea de vârf a ventriculului drept 25 sau 25 mm Hg pe ecocardiogramă).

statistici

a fost efectuat un test de ranguri semnat de Wilcoxon pentru a evalua diferența dintre funcția pulmonară, capacitatea de efort și calitatea vieții între momentul inițial și 6 luni de urmărire. A fost efectuat un Test U Mann-Whitney pentru compararea parametrilor de rezultat între pacienții cu un DLCO 20% cu DLCO >20% și, de asemenea, pentru analizele subgrupului. Când datele de urmărire (FEV1, RV, 6MWD sau SGRQ) lipseau, pacientul a fost considerat a fi un non-răspuns. O valoare p <0,05 a fost considerată semnificativă statistic. IBM SPSS Statistics versiunea 23 (IBM, Armonk, NY, SUA) a fost utilizată pentru toate analizele.

rezultate

douăzeci de pacienți cu BPOC avansat și un DLCO 20% pred au fost supuși tratamentului EBV la spitalul nostru (80% femei, 58 8 ani, FEV1 26 6% pred, RV 233 45% pred). A se vedea diagrama de studiu din Figura 1 și caracteristicile inițiale din tabelul 1. Cu excepția DLCO (p < 0, 001), nu au existat diferențe semnificative între caracteristicile inițiale pentru grupul de pacienți cu DLCO 20% pred și grupul de control cu DLCO >20% pred (Tabelul 1).

la 6 luni de urmărire, a existat o îmbunătățire semnificativă statistic a tuturor parametrilor funcției pulmonare, 6MWD și Scorul total SGRQ comparativ cu măsurătorile inițiale (Tabelul 2). RV (-0,45 0,95 l), 6MWD (38 65 m) și scorul SGRQ (-12 13 puncte) s-au îmbunătățit mai mult decât MCID. Acest lucru nu a fost valabil pentru FEV1 (0,08 0,12 l). Ratele de răspuns la 6 luni pentru grupul de pacienți cu un DLCO 20% pred pentru FEV1, RV, SGRQ (-4 puncte), SGRQ (-7 puncte) și 6MWD au fost 45, 40, 65, 50 și, respectiv, 45% (Fig. 2). Nu au existat diferențe semnificative statistic în parametrii funcției pulmonare, 6MWD, scorul total SGRQ și rata de răspuns între grupul de pacienți cu DLCO 20% pred și grupul de control cu DLCO >20% pred (Tabelul 2).

nici un pacient nu a decedat atât în grupul de pacienți cu DLCO 20% pred, cât și în grupul de control în timpul urmăririi de 6 luni. În grupul de pacienți cu DLCO 20% pred, un pneumotorax, pentru care a fost necesară introducerea tubului toracic, a apărut în 3 cazuri (15%), toate în termen de 4 zile de la procedură. Într-unul din aceste cazuri, îndepărtarea temporară a EBV și chirurgia toracică asistată video a fost efectuată suplimentar pentru a rezolva pneumotoraxul. Alți trei pacienți au avut un pneumotorax mic care nu necesită intervenție. Trei pacienți au dezvoltat o exacerbare a BPOC care necesită internare în spital (15%). Trei pacienți (15%) au necesitat bronhoscopii suplimentare pentru înlocuirea valvei. Un pacient (5%) a necesitat îndepărtarea tuturor supapelor din cauza migrației valvei și, în consecință, pierderea atelectazei din cauza țesutului de granulare extins. Nu au fost raportate pneumonii. Nu s-au constatat diferențe semnificative statistic pentru SAEs între pacienții cu DLCO 20% pred și grupul de control (Tabelul 3).

analize de subgrup pentru pacienții cu DLCO 20% pred, împărțiți în grupuri pe baza distribuției emfizemului (omogen n = 11; eterogen n = 5), PaO2 la momentul inițial (8,0 kPa n = 11; 8,0 kPa n = 5), sto2 la momentul inițial după testul de mers pe jos de 6 minute (88% n = 9; 88% n = 7) și prezența hipertensiunii pulmonare la ecocardiografia inițială (presiunea maximă RV 25 mm Hg n = 6; Presiunea de vârf a RV 25 mm Hg n = 10) nu a evidențiat diferențe semnificative statistic pentru modificarea parametrilor funcției pulmonare, scorurile SGRQ și 6MWD la 6 luni de urmărire, cu excepția îmbunătățirii capacității vitale forțate (FVC) la participanții fără hipertensiune pulmonară față de participanții cu hipertensiune pulmonară (CTFVC +0,53 CTF 0,29 L vs. +0,14 CTF 0,42 L, p = 0,045).

discuție/concluzie

din cunoștințele noastre, acesta este primul studiu care investighează tratamentul EBV la pacienții cu BPOC cu un DLCO foarte scăzut, adică 20% pred sau mai mic. Am constatat o îmbunătățire semnificativă statistic a funcției pulmonare, 6MWD și a calității vieții la 6 luni după tratamentul cu EBV. Îmbunătățirea scorului RV, 6MWD și sgrq a fost mai mare decât mcid stabilit. În plus, nu au existat diferențe semnificative statistic în Modificarea funcției pulmonare, 6MWD, SGRQ și ratele de răspuns și SAEs între grupul DLCO scăzut și grupul de control asociat cu un DLCO >20% pred. Cel mai frecvent SAE a fost un pneumotorax care necesită drenaj toracic (15%). Subanalizele pacienților cu DLCO 20% pred, împărțite în grupuri pe baza caracteristicilor inițiale care se asociază cu absorbția redusă de oxigen și distribuția emfizemului, nu au arătat diferențe relevante cu privire la aceste rezultate.

a existat o tendință spre o creștere mai mare a FEV1 la pacienții cu un DLCO >20 față de 20% pred (+0,18 0,16 față de +0,08 0,12, p = 0,08) și o rată mai mare de răspuns pentru FEV1 în grupul DLCO >20% pred (FEV1 70 față de 45%, p = 0,11), dar nu s-a reflectat într-o îmbunătățire mai mare a capacității de exercițiu (6mwd) sau a calității vieții (SGRQ).

o analiză cumulată publicată recent a 6 studii randomizate controlate care au investigat tratamentul cu EBV (la pacienții cu DLCO 20% pred) a arătat o îmbunătățire a FEV1 (+21,8% creștere relativă), RV (-0,58 L), 6MWD (+49 m) și scorul SGRQ (-9,1 puncte) la 3-12 luni după tratamentul cu EBV . Aceste rezultate sunt oarecum mai bune decât rezultatele noastre de urmărire de 6 luni pentru pacienții cu un DLCO 20% pred (FEV1 +16% creștere relativă, RV -0,45 L, 6MWD +38 m, sgrq -12 puncte). Acest lucru poate fi explicat prin faptul că numai pacienții cu emfizem eterogen au fost incluși în 4 din cele 6 studii, în timp ce în studiul nostru, 65% dintre pacienții cu DLCO 20% pred au avut o distribuție omogenă a emfizemului.

ratele de răspuns pentru FEV1, RV, SGRQ (-4 puncte) și 6MWD pentru pacienții cu DLCO 20% pred la 6 luni de urmărire au fost de 45, 40, 65 și, respectiv, 45%. Ratele de răspuns se încadrează în intervalul ratelor de răspuns publicate în RCT-urile recente (FEV1 37-72%, SGRQ 56-79% și 6mwd 42-87%), cu excepția ratei de răspuns pentru RV , care este ușor mai mică (44-71%). Este important să rețineți că ratele noastre de răspuns pot fi o estimare conservatoare, deoarece toți participanții cu date lipsă au fost considerați a nu răspunde. În plus, pentru pacienții cu BPOC severă, s-a dovedit că un MCID de 7 puncte din scorul total SGRQ este mai aplicabil la acest grup de pacienți și la tratament . Rata de incidență a SAE în grupul de pacienți cu DLCO 20% pred a fost comparabilă cu literatura recentă care a investigat tratamentul cu EBV (Tabelul 3) .

în studiile care au investigat tratamentul cu EBV, pacienții cu DLCO foarte scăzut au fost deseori excluși. Acest lucru poate să nu fie surprinzător, deoarece DLCO a fost asociat cu o probabilitate crescută de hipoxemie și este un factor prognostic nefavorabil cunoscut în BPOC . Mai mult, așa cum s-a menționat în introducere, studiul multicentric NETT care a investigat chirurgia de reducere a volumului pulmonar a identificat un grup de pacienți cu risc crescut cu FEV1 <20% pred și fie un emfizem distribuit omogen, fie un DLCO 20% care au crescut ratele mortalității la 30 de zile (16%) . Cu toate acestea, pacienții care îndeplinesc criteriile de risc ridicat NETT s-au dovedit mai recent că pot avea efecte bune din chirurgia de reducere a volumului pulmonar fără o rată crescută a mortalității . În plus , tratamentul cu EBV la pacienții cu pred FEV1 int 20% s-a dovedit a fi sigur și eficient, iar studiul nostru arată rezultate bune pentru tratamentul cu EBV la pacienții cu pred DLCO int 20%.

măsurarea DLCO este utilizată ca indicație pentru suprafața funcțională de schimb de gaze în plămâni . În emfizem, există o pierdere a suprafeței de schimb de gaze și a fost stabilită o relație liniară inversă între DLCO și severitatea emfizemului pe CT . Cu toate acestea, în BPOC, alți factori, cum ar fi tulburările de ventilație/perfuzie (V/Q), ventilația neomogenă și obstrucția căilor respiratorii pot influența rezultatul măsurării DLCO atât negativ, cât și pozitiv . DLCO măsurat pentru un pacient cu BPOC este, prin urmare, probabil să fie un echilibru al acestor factori. BPOC este o boală eterogenă, astfel încât, în timp ce la un pacient, rezultatul DLCO se poate datora în principal pierderii suprafeței de schimb de gaze, la următorul pacient, obstrucția căilor respiratorii și tulburările V/Q pot fi factorii de conducere care influențează DLCO.

propunem ca șansa de succes a tratamentului cu EBV la pacienții cu DLCO foarte scăzut să fie legată de echilibrul factorilor care determină DLCO să fie scăzut. Factorii pe care îi considerăm favorabili în practica clinică sunt un nivel ridicat de distrugere a lobului țintă pe CT toracic și un FEV1 mai mare de 20% din valoarea prezisă. Factorii pe care îi considerăm nefavorabili sunt o distribuție omogenă a emfizemului, perfuzia semnificativă a lobului țintă, o hipoxemie importantă (adică PaO2 <8,0 kPa sau 60 mm Hg), desaturarea semnificativă în timpul exercițiilor fizice și hipertensiunea pulmonară. Luăm în considerare fiecare factor și niciun factor nu este o contraindicație absolută. Este important de menționat că nu există literatură științifică care să susțină utilizarea acestor factori pentru luarea deciziilor clinice.

studiul nostru a avut unele limitări. În primul rând, aceasta este o analiză retrospectivă. Cu toate acestea, am inclus un grup de control bine adaptat, cu un DLCO semnificativ mai mare pentru a compara parametrii rezultatului. În plus, pentru a preveni cât mai mult posibil prejudecățile de selecție, au fost incluși toți pacienții cu un DLCO 20% pred care au fost supuși tratamentului EBV în spitalul nostru. Cu toate acestea, au existat pacienți cu emfizem cu un DLCO foarte scăzut, care au fost evaluați, dar nu au fost acceptați pentru tratamentul EBV. O altă limitare este că grupul nostru de pacienți este relativ mic. Pentru analizele subgrupului care au fost efectuate, numărul de pacienți a fost probabil prea mic pentru a exclude diferențele semnificative statistic relevante. De asemenea, factorii pentru care au fost efectuate subanalizele sunt, de asemenea, factori pe care îi luăm în considerare în luarea deciziilor clinice dacă tratăm sau nu un pacient individual. Cu toate acestea, deoarece doar o minoritate de pacienți cu BPOC care urmează un tratament EBV au un DLCO 20% pred, poate fi dificil să se investigheze un grup mai mare de pacienți. În plus, există riscul de părtinire din cauza datelor lipsă. Prin urmare, după cum sa menționat mai sus, în ceea ce privește ratele de răspuns, Am considerat participanții ca fiind non-responsabili dacă datele lipseau. În cele din urmă, deoarece nu s-a efectuat nicio măsurare a DLCO sau a analizei gazelor arteriale din sânge în timpul urmăririi, nu sunt disponibile informații privind modificarea DLCO sau a schimbului de gaze după tratamentul cu EBV.

în concluzie, am constatat îmbunătățiri semnificative statistic și relevante clinic ale funcției pulmonare, capacității de efort și calității vieții până la 6 luni după tratamentul cu EBV la pacienții cu BPOC cu un DLCO 20% pred, fără risc crescut de SAE în această analiză retrospectivă cu un singur centru. Nu au putut fi identificați factori care influențează șansa unui tratament de succes în acest grup de participanți. Cu toate acestea, deoarece subgrupurile investigate erau mici, este prea devreme pentru a trage concluzii definitive cu privire la acest din urmă subiect. Ar fi interesant de investigat dacă urmărirea pe termen lung a tratamentului cu EBV este comparabilă pentru pacienții cu BPOC cu și fără DLCO foarte scăzut. Mai mult, cercetările viitoare care investighează factorii care influențează probabilitatea unui tratament cu EBV de succes la pacienții cu BPOC cu DLCO foarte scăzut ar putea ajuta foarte mult clinicienii să decidă dacă tratamentul cu EBV este sau nu adecvat pentru pacientul lor.

declarație de etică

toți pacienții au semnat consimțământul informat și acest studiu a fost aprobat de Comitetul de etică (NCT02815683 și NCT02022683).

declarație de dezvăluire

M. v. D., J. E. H., K. K., N. H. T. T. H. și H. A. M. K. nu au niciun conflict de interese. D.-J. S. este investigator, medic consilier și consultant pentru PulmonX Inc. CA, STATELE UNITE ALE AMERICII. Nu s-au primit fonduri pentru acest studiu.

contribuțiile autorului

M. v. D. a contribuit la proiectarea procesului, analiza datelor, pregătirea secțiunii și tabelelor „rezultate” și scrierea manuscrisului și este garantul manuscrisului. J. E. H. a contribuit la analiza datelor și la discutarea și revizuirea manuscrisului. K. K. a contribuit la discutarea și revizuirea manuscrisului. N. H. T. T. H. a contribuit la discutarea și revizuirea manuscrisului. H. A. M. K. a contribuit la discutarea și revizuirea manuscrisului. D.-J. S. A contribuit la proiectarea procesului și la discutarea și revizuirea manuscrisului.

autor contacte

Detalii articol / publicație

licență de acces deschis / dozare de droguri / Disclaimer

acest articol este licențiat sub Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale, precum și orice distribuire a materialelor modificate necesită permisiunea scrisă. Dozarea medicamentelor: autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit. Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.