analiza factorilor de risc privind eșecul procedurii maze: rezultate pe termen mediu

rezumat

obiectiv: de la sfârșitul anilor 1980, ablația chirurgicală a fibrilației atriale (AF) a fost unul dintre cele mai eficiente mijloace de vindecare a acestei aritmii. Cu toate acestea, aproximativ 20% dintre pacienții care au suferit proceduri de labirint au prezentat reapariția AF în timpul perioadelor de urmărire. Scopul acestui studiu este de a evalua rezultatul procedurilor labirintului din ultimul deceniu și de a analiza factorii de risc ai eșecului labirintului. Metode: între iulie 1997 și iulie 2007, 560 de pacienți consecutivi au suferit proceduri labirint pentru AF de către un singur chirurg. Datele demografice au arătat că vârsta medie a pacienților este de 51,3 ani, cu o ușoară predominanță Feminină (M:F = 248:312). Majoritatea procedurilor labirintice au fost efectuate împreună cu valva mitrală (n = 494, 88,6%), în timp ce doar șase cazuri (1,1%) au fost efectuate cu procedura labirintică izolată. Eșecul labirintului a fost definit ca prezentând orice ritm în afară de ritmul sinusal normal la ultima urmărire. Au fost identificate analize Univariate și multivariate pentru factorii de risc ai eșecului labirintului. Impactul supraviețuirii eșecului labirintului a fost, de asemenea, evaluat. Rezultate: mortalitatea în spital (1,6%) a fost acceptabilă. În timpul perioadei mediane de urmărire de 29,7 luni, rata mortalității tardive a fost de 3,8% și a fost necesară inserarea permanentă a stimulatorului cardiac la 2,3% (n = 13) dintre pacienți. Rata de succes a maze a fost de 84,1% (471/560) și contracția efectivă a atriului stâng a fost identificată în 97.2% (458/471) dintre acești pacienți. În analiza multivariată, dimensiunea atriului stâng mai mare de 60 mm, raportul cardiotoracic peste 60%, valul AF fin în ECG preoperator, nici o restaurare normală a sinusurilor normale și ablația chirurgicală simplificată au fost găsite ca un predictor independent al eșecului labirintului. Mai mult, pacienții cu labirint de succes au prezentat rate mai bune de supraviețuire pe termen lung. Concluzii: rezultatele procedurii maze din ultimul deceniu au arătat o rată de succes acceptabilă, iar pacienții care au fost readuși la ritmul sinusal după procedurile maze au arătat rate mai bune de supraviețuire pe termen lung. Pentru pacienții care au factori de risc biologici independenți, se recomandă un set de leziuni de ablație mai amănunțit pentru rezultate mai bune pe termen lung.

1 Introducere

fibrilația atrială (AF) este cea mai frecventă aritmie cardiacă susținută care crește morbiditatea și mortalitatea și se prezintă la până la 60-80% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pentru boala valvei mitrale . Deoarece procedura Cox Maze a fost introdusă de James L. Cox în 1987, ablația chirurgicală a AF a fost unul dintre cele mai eficiente mijloace de vindecare a acestei aritmii. Avantajul procedurii maze a fost raportat că arată o rată de supraviețuire mai bună și o incidență mai mică a accidentului vascular cerebral după combinarea cu chirurgia valvei mitrale .

din cauza unei complexități a procedurii clasice de tăiere și coasere a labirintului, au fost inventate o mulțime de modificări cu diverse surse de energie pentru a efectua proceduri de labirint mai rapid și mai sigur . Cu toate acestea , aproximativ 20-30% dintre pacienții care au suferit proceduri de labirint au prezentat reapariția AF în timpul perioadelor de urmărire și există puține rapoarte care arată rezultate pe termen mediu și lung și care raportează predictori ai eșecului labirintului .

scopul acestui studiu este de a evalua rezultatele a 560 de cazuri consecutive de proceduri labirint în ultimul deceniu și de a identifica factorii de risc ai procedurilor labirint eșuate.

2 Materiale și metode

2.1 pacienți și definiții

am analizat 560 de pacienți consecutivi (248 de bărbați și 312 de femei, vârsta medie a fost de 51,3 13,1 ani) care au fost supuși procedurilor labirint pentru AF de către un singur chirurg între iulie 1997 și iulie 2007. Deoarece scopul procedurii maze este restabilirea la ritmul sinusal normal (NSR), succesul procedurii maze a fost definit exclusiv ca restaurarea sinusurilor după procedurile maze din acest studiu. Prin urmare, toți pacienții cu tahiaritmie atrială recurentă (cum ar fi AF, flutter atrial), ritm joncțional și ritm cardiac al stimulatorului cardiac permanent au fost clasificați în grupul labirint eșuat (Fig. 1 ).

unda AF fină a fost definită atunci când tensiunea undei f în plumbul V1 este mai mică de 0,1 MV în ECG preoperator. Dimensiunea atriului stâng (LA) a fost măsurată preoperator prin vizualizarea parasternală a axei lungi a ecocardiografiei transtoracice. Deoarece metoda de determinare a mărimii LA în acest studiu a fost limitată doar la diametrul antero-posterior al LA, raportul cardiotoracic a fost evaluat pentru o mai bună evaluare extinderea laterală a LA. Af susținut a fost definit ca AF care nu se termină singur, iar Af paroxistică a fost definită ca Af intermitentă sau recurentă. După procedura de labirint, ziua restaurării sinusurilor a fost înregistrată pentru fiecare pacient. Revenirea timpurie a NSR a fost definită ca restaurarea sinusurilor în ziua operației. Pentru a evalua modificările ratei de succes în timpul perioadei de urmărire, ziua recurenței AF a fost documentată prin diferite metode, cum ar fi ECG, ecocardiografie sau monitorizare Holter. Toate datele au fost colectate prospectiv și stocate într-o bază de date special concepută și regimentată pentru uniformitate, acuratețe și obiectivitate a datelor generate prin utilizarea Access 2000 (Microsoft Inc.) programul de evaluare ulterioară.

acest studiu a fost aprobat de Comitetul etic al instituției noastre/Consiliul de revizuire instituțională. Consimțământul informat a fost renunțat de Comitetul etic al instituției noastre/Consiliul de revizuire instituțională din cauza naturii retrospective a studiului nostru.

2.2 proceduri chirurgicale

în ultimul deceniu, au fost efectuate trei tipuri diferite de proceduri labirint. Înainte de ianuarie 1999, procedura convențională Cox Maze III a fost efectuată pe 30 de pacienți. Între ianuarie 1999 și iulie 2001, 136 de pacienți au primit operații maze conform modificării concepute de Lee și associates. Tehnicile chirurgicale detaliate ale COX Maze III și maze modificat de Lee au fost raportate anterior . Din iulie 2001, 394 de pacienți au suferit ablație chirurgicală simplificată (SSA) cu diverse surse de energie (cryothermy, microunde și radiofrecvență). Comparativ cu procedura originală Cox Maze III, rezecția auriculei atriului drept și incizia de la auriculă la valva tricuspidă au fost omise, iar majoritatea leziunilor tăiate și coase din atriul drept au fost schimbate în linii de ablație, cu excepția inciziei oblice lungi pentru a intra în atriul drept. Trei linii de ablație pentru atriul drept au fost continuate pe intercaval, carvo-tricuspid și peretele liber al atriului drept.

seturile de leziuni ale LA au constat în extinderea inferioară a atriotomiei stângi la orificiul venei pulmonare inferioare stângi și patru linii de ablație; linii de ablație inferioare și superioare pentru izolarea venelor pulmonare, ablația endocardică la istm și ablația sinusului coronarian epicardic. Rezecția peretelui inferior al LA a fost efectuată cât mai mult posibil, ori de câte ori dimensiunea LA a fost mai mare de 60 mm prin ecocardiograma preoperatorie sau extinderea acesteia a fost definită în constatările operative. Zona de rezecție depindea de dimensiunea LA.

procedurile chirurgicale de ablație au fost efectuate împreună cu valva mitrală (88,2%), valva tricuspidă (3,4%), chirurgia valvei aortice (3,0%) și CABG (3.4%), în timp ce au fost efectuate doar șase cazuri (1,1%) de proceduri izolate de labirint.

2.3 urmărirea clinică

datele preoperatorii și intraoperatorii au fost colectate prospectiv, iar pacienții au fost urmăriți la intervale regulate de către cardiologii institutului nostru sau de către medicii de referință. Ritmurile postoperatorii au fost verificate zilnic în timpul spitalizării postoperatorii prin utilizarea ECG de suprafață standard cu 12 canale și a firului de stimulare atrială electroatriogramă, care au fost aplicate în mod obișnuit după procedura maze din institutul nostru. ECG-urile de urmărire ale ambulatoriului au fost verificate postoperator la 3 luni, 6 luni și apoi anual la toți pacienții. Ritmurile de bază au fost clasificate în ritm sinusal, ritm joncțional, AF, flutter atrial și ritm de stimulare. Pentru a evalua restabilirea funcției mecanice în LA, a fost efectuată o evaluare a undelor a transmitrale cu ecocardiografie transtoracică în timpul săptămânii după operație, la 6 luni postoperatorii și apoi anual în timpul urmăririi. Ori de câte ori un pacient sa plâns de palpitații intermitente, a fost recomandată o monitorizare Holter pentru a dezvălui AF paroxistică.

pentru pacienții care au prezentat ritm sinusal pe ECG și unda a transmitrală a fost documentată cu ecocardiografie postoperatorie, nu a fost prescris niciun medicament antiaritmic preemptiv la momentul externării. Dacă s-a observat AF postoperator sau flutter atrial înainte de externare, a fost inițiată administrarea intravenoasă de amiodaronă cu o doză de încărcare (până la 1350 mg/zi) și s-au administrat 400 mg amiodaronă la fiecare 12 ore. Dacă un pacient nu a reușit să restabilească ritmul sinusal cu medicamente, a fost încercată agresiv o cardioversie electrică.

în cazurile de aritmie atrială recurentă sub administrarea amiodaronei, am schimbat regimurile de medicamente antiaritmice în sotalol sau flecinidă și am încercat cardioversia electrică. Am încercat controlul ratei pe toți pacienții noștri care nu au menținut ritmul sinusal cu utilizarea beta – și blocante ale canalelor de calciu.

2.4 analiza statistică

variabilele continue s-au prezentat ca valori medii ale SD-ului inqc, iar variabilele categorice ca procente sau numere. Pentru analizele univariate, variabilele preoperatorii și operative au fost analizate folosind metoda Kaplan-Meier sau modelul de regresie Cox pentru a investiga influențele acestor variabile asupra eșecurilor labirintului în perioada de urmărire. Predictorii independenți au fost determinați prin utilizarea analizei multivariabile Cox care implică o procedură de eliminare înapoi. Ipoteza pericolelor proporționale a fost confirmată prin examinarea curbelor log (- log) și testarea reziduurilor parțiale (Schoenfeld) și nu au fost găsite încălcări relevante. Curba de supraviețuire Kaplan–Meier cu testul log-rank a fost efectuată pentru a evalua beneficiul supraviețuirii pacienților care au avut restaurare sinusală.

toate valorile p au fost față-verso și s-a considerat că o valoare a probabilității de p 0,05, a indicat o diferență semnificativă. Analiza statistică a fost efectuată utilizând versiunea SPSS 12.0 Pentru Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

3 rezultate

3, 1 Date demografice perioperatorii

la acești pacienți, 55, 7% din cazuri (n = 312) au fost de sex feminin, iar AF susținut a fost de 86, 6% (n = 485). Durata medie a AF a fost de 5,4 XT 6.6 ani, dimensiunea medie a LA a fost de 58,4 la 10,3 mm, iar valoarea medie a CTR a fost de 59,4 la 7,8%. Repararea valvei mitrale a fost efectuată în 52,8% din chirurgia valvei mitrale, iar boala reumatică a valvei mitrale a fost cea mai frecventă (68,6%) cauză a patologiei mitrale. Populațiile noastre de studiu au constat din 166 de cazuri (29,6%) de labirinturi tăiate și coase și 394 de cazuri (70,4%) de SSAs, care au inclus 79 de cazuri (14,1%) de abordări de minithoracotomie dreaptă. Timpul mediu de prindere încrucișată aortică a fost de 111,4 sec 38,2 min, iar timpul mediu de bypass cardiopulmonar a fost de 160,8 sec 51,3 min. Sursele comune de energie ale ablațiilor au fost criotermia (76.3%) și cuptor cu microunde (22,7%).

pentru analiza factorilor de risc preoperatori pentru eșecurile labirintului, pacienții au fost împărțiți în două grupuri; pacienți cu ritm sinusal restabilit (lotul s: 84,1%, n = 471) și cu labirint eșuat (lotul F: 15,9%, n = 89), conform ritmului documentat la ultima urmărire. Caracteristicile preoperatorii și operative ale pacientului sunt rezumate în tabelul 1 . În studiul de față, au fost înregistrate 99,8% din dimensiunea preoperatorie a LA, 99,8% din durata AF, 96,8% din modelul de undă AF și 96,4% din CTR. Nu au existat diferențe semnificative între grupurile labirint reușite și eșuate în ceea ce privește durata de urmărire, predominanța Feminină, fracția de ejecție a ventriculului stâng preoperator, timpul de bypass cardiopulmonar, timpul de strângere încrucișată aortică, incidența AF paroxistică, etiologia reumatică a bolii MV, alegerea surselor de energie, prevalența reparației valvei mitrale și anularea tricuspidă concomitentă. Pacienții din grupul cu eșec au prezentat vârstă mai înaintată, istoric mai lung de AF, LA mai mare, raport cardiotoracic mai mare și o incidență mai mare a AF fin (p 0,001).

3.2 rezultate Operative

în ciuda faptului că 98,9% din procedurile maze au fost combinate cu chirurgia cardiacă, mortalitatea timpurie a avut loc la doar 9 (1,6%) pacienți. Cauzele mortalității precoce au inclus sindroame de ieșire scăzută cu insuficiență multiplă de organ (n = 4), moarte subită după externare cu etiologie necunoscută în decurs de 30 de zile (n = 2), ruptură ventriculară stângă după înlocuirea valvei mitrale (n = 2), accident vascular cerebral și sângerare esofagiană (n = 1).

complicațiile postoperatorii au inclus 13 cazuri (2,3%) de implantare a stimulatorului cardiac după procedura maze, 4 cazuri de accident cerebral reversibil ușor, 5 cazuri de traheostomie pentru ventilație prelungită, 8 cazuri de insuficiență renală acută necesară dializă și 31 (5,5%) cazuri de reexaminare pentru sângerare.

3,3 rezultat tardiv

mortalitatea tardivă s-a înregistrat la 21 (3,8%) pacienți în timpul perioadei medii de urmărire de 37,2% 30,8 luni (mediană: 29,7 luni; IQR: 10,5–60,7 luni). Cauzele mortalității tardive au inclus insuficiență respiratorie (n = 4), moarte cardiacă (n = 4), malignitate (n = 3), accident vascular cerebral (n = 3), sepsis (n = 2) și Deces de etiologie necunoscută (n = 5).

la ultima urmărire, restabilirea sinusurilor a fost demonstrată la 84,1% (471/560) dintre pacienții noștri, iar contracția efectivă a atriului stâng a fost identificată la 97,2% (458/471) dintre acești pacienți. La momentul externării din spital, 76,4% (n = 428) dintre pacienți au prezentat NSR și 7,7% (N = 33) dintre acești pacienți au fost readuși la AF la ultima urmărire. Dintre 23,6% (N = 132) dintre pacienții care au prezentat orice ritm în afară de NSR la momentul externării, 57,6% (n = 76) au fost restabiliți NSR la ultima examinare și majoritatea au prezentat ritm joncțional la momentul externării. În studiul de față, ratele cumulative de succes ale labirintului la toți pacienții au fost de 82,2% la 5 ani și 69,8% la 9 ani (Fig. 2A).

ratele globale de supraviețuire după operație la 3, 5 și 9 ani au fost de 95,8%, 94,1% și, respectiv, 88,9%. Curbele de supraviețuire actuarială au arătat o supraviețuire semnificativă mai bună pe termen lung în grupul labirint de succes (Fig. 2B).

3.4 analiza factorului de risc al eșecului labirintului

conform definiției acestui studiu, 89 de pacienți (15,9%) au fost definiți ca eșecuri ale labirintului, care au inclus AF recurent (n = 64), flutter atrial (n = 5), ritm joncțional susținut (n = 7) și ritm permanent al stimulatorului cardiac (n = 13).

analiza univariată a eșecului labirintului în ceea ce privește variabilele preoperatorii și operative este prezentată în tabelul 2 . Curbele Kaplan-Meier cu testul log-rank au arătat o diferență semnificativă în ceea ce privește libertatea de rata de eșec a labirintului în urma variabilelor dihotomice (Fig. 3 ).

deși rata de restaurare a sinusurilor la ultima urmărire a fost similară în funcție de modificările tehnicii chirurgicale, curbele Kaplan–Meier cu testul log-rank au evidențiat o diferență semnificativă a ratei de succes între labirintul tăiat și cusut și ssa (Fig. 3F).

în analiza multivariată, dimensiunea preoperatorie a LA mai mare de 60 mm, raportul cardiotoracic peste 60%, valul AF fin în ECG preoperator, nici o restaurare timpurie a sinusurilor și SSA au fost găsite ca predictori independenți ai eșecului labirintului în perioada de urmărire pe termen mediu (Tabelul 3 ).

3.5 impactul ablației chirurgicale simplificate comparând labirintul tăiat și cusut

deoarece a fost dezvăluită diferența semnificativă a restaurării sinusurilor în perioada de urmărire, a fost efectuată comparația dintre ablația chirurgicală simplificată și labirintul tăiat și cusut (Cox Maze III și labirintul chirurgical modificat al lui Lee) (Tabelul 4 ). Deși majoritatea variabilelor preoperatorii au fost comparabile între grupuri, pacienții din grupul SSA prezintă o restaurare sinusală semnificativ mai devreme. Timpul de bypass mai scurt și timpul de strângere încrucișată aortică s-au datorat simplității SSA, iar restaurarea sinusului anterior a dus la o perioadă mai scurtă de terapie intensivă postoperatorie și spitalizare.

4 discuție

deoarece procedura Cox Maze a fost inovată ca terapie chirurgicală pentru AF de către Cox , conceptul de bază a fost adoptat pe scară largă de mulți chirurgi și, în același timp, au fost produse diverse modificări în ultimul deceniu pentru a simplifica și efectua cu ușurință procedurile labirint . Acest lucru a permis o largă acceptare în rândul chirurgilor din întreaga lume. Cu toate acestea, există puține rapoarte privind rezultatele intermediare sau pe termen lung ale procedurii de labirint modificat în comparație cu procedurile originale de tăiere și coasere a labirintului . Acest studiu demonstrează date de urmărire la jumătatea perioadei bine observate la un număr considerabil de pacienți. Cu o singură experiență chirurg, o indicație chirurgicală consistentă a procedurii labirint și tehnica chirurgicală uniformă în timpul perioadei de studiu poate crește fiabilitatea datelor care prezintă.

ca diferite metode și definiții diferite de raportare succesul procedurilor labirint au fost făcute, pentru a evalua rezultatele procedurii labirint este dificil. Rezultatele procedurii maze sunt influențate de o minuțiozitate a urmăririi, precum și de metoda de evaluare a ritmului. Având în vedere metoda de evaluare a ritmului, ‘ultimul ritm de urmărire’ poate subestima rata de recurență a AF, care apoi supraestimează rata de succes a procedurii. În schimb, metodele actuariale utilizate pentru a delimita evenimentele legate de timp, ‘rata fără recurență a AF’ definesc orice AF recurentă ca eșec al procedurii, ceea ce poate subestima rata reală de succes clinic. Deoarece metoda cea mai favorabilă de raportare a ratei de succes este ‘ritmul la ultima urmărire’ , metoda a fost adoptată pentru a evalua succesul și eșecul procedurilor labirint în acest studiu. Analizând definiția succesului labirintului, rezultatele clinice raportate ale procedurilor maze au fost exprimate în mod diferit, cum ar fi ‘libertatea de recurență a AF’ și ‘rata normală de restaurare a ritmului sinusal’. În acest studiu, succesul procedurii labirint a fost definit exclusiv ca restaurarea sinusurilor după procedura labirint, pe de altă parte pacienții cu tahiaritmie atrială recurentă, ritm joncțional și ritm cardiac al stimulatorului cardiac permanent au fost clasificați în grupul labirint eșuat.

în ceea ce privește rezultatele pe termen lung ale procedurii maze, Prasad și asociații au demonstrat că libertatea generală de AF la 14 ani este de 92%, iar rata de eliberare de AF a fost bine menținută în perioada de urmărire pe termen lung . Dimpotrivă, multe alte rezultate pe termen lung ale procedurii maze au arătat o rată de uzură treptată a libertății de AF în perioada de urmărire . Acest studiu a arătat, de asemenea, o rată de succes a labirintului scăzută progresiv la 3, 5, 7 și 9 ani după operație; 86.5%, 82.2%, 75.4%, și, respectiv, 69,8%. Deși diferențele ratei de succes pe termen lung ar putea fi influențate de diferențele dintre variabilele intraoperatorii, rata de succes pe termen lung a maze a variat în mare parte de variabilele preoperatorii, cum ar fi chirurgia valvulară concomitentă și boala cardiacă valvulară reumatică. În acest studiu, doar 1,1% din procedura izolată a labirintului și 68,6% din boala reumatică a valvei mitrale ar putea fi o posibilă explicație a ratei de succes relativ scăzute a labirintului într-o perioadă de urmărire pe termen lung.

factorii de risc cunoscuți ai eșecului labirintului în publicațiile anterioare au inclus vârsta înaintată, diametrul LA mai mare, Istoricul mai lung al AF, amplitudinea mai mică a undei f, având o boală reumatică a valvei mitrale, Af permanent și seturi de leziuni ale procedurilor labirintului . În acest studiu, o dimensiune LA, o CTR, o AF fină, nicio revenire timpurie a NSR și procedura de labirint SSA au fost identificate ca predictori independenți ai eșecului labirintului. Aplicațiile clinice ale acestui studiu sunt următoarele: în primul rând, trebuie să schimbăm abordarea chirurgicală de la mini-toracotomia dreaptă la sternotomia mediană pentru pacienții care au trei factori de risc biologic (LA dimensiune >60 mm, CTR >60%, Af fin). Sternotomia ne permite să resectăm auriculul LA și să asigurăm transmuralitatea liniei de ablație. În al doilea rând, este necesară o observație atentă pentru pacienții care s-au întors la NSR după ziua operației.

există încă controverse dacă rata de succes a labirintului tăiat și cusut este superioară altor modificări chirurgicale și ablații folosind surse alternative de energie . Unii autori insistă că seturile de leziuni mai extinse nu s-au dovedit a îmbunătăți rezultatele intervenției chirurgicale și mai degrabă biologia pacienților ar putea fi un factor determinant major al succesului chirurgical al ablației Af . Cu toate acestea, alții au susținut că seturile de leziuni mai extinse au fost asociate cu o rată de succes mai mare în populația lor de studiu . În acest studiu, linia de ablație a SSA a reprodus majoritatea seturilor de leziuni ale procedurii Cox Maze III, cu excepția rezecției unei auricule a atriului drept și a unei incizii între auricul atriului drept și inelul tricuspid. Deși ssa a permis restaurarea sinusului mai devreme și șederea mai scurtă în spital, rata de succes pe termen mediu a SSA a fost semnificativ mai mică decât labirintul tăiat și cusut. În plus, leziunile netransmurale ale SSA asociate cu diverse afecțiuni ar putea fi o posibilă explicație a acestor diferențe.

acest studiu are mai multe limitări. În primul rând, acest studiu a fost supus unor limitări inerente datelor non-randomizate, retrospective și observaționale. Ca urmare, tehnicile operative și sursele de energie au fost decise de preferința chirurgului. Deoarece studiul de față s-a bazat pe experiența unui singur chirurg, totuși, o astfel de părtinire ar putea fi redusă la minimum. În al doilea rând, deși urmărirea atentă a fost menținută la majoritatea pacienților, niciunul dintre pacienți nu a avut monitorizare cardiacă continuă, cum ar fi dispozitivele ECG TRANSTELEFONICE. Deoarece pacienții simptomatici par să aibă o urmărire mai bună cu ECG intermitent cu 12 plumb, ar putea fi posibilă supraestimarea AF la observația pe termen lung. Dimpotrivă, ar putea fi posibilă și subestimarea AF postoperatorie prin lipsa AF paroxistică. În al treilea rând, diferența semnificativă a duratei de urmărire între labirintul tăiat și cusut și SSA a reprezentat o limitare majoră a comparației acestor două tehnici. Prin urmare, este necesară o durată mai lungă de observare. În al patrulea rând, deoarece cele două grupuri au fost împărțite în funcție de ritmul ultimei urmăriri, aceste grupuri nu există de fapt și pacienții din ambele grupuri pot fi modificați în următoarea urmărire. Această limitare a slăbit credibilitatea statistică a acestui studiu.

în concluzie, procedura noastră de labirint în ultimul deceniu a arătat o rată de succes acceptabilă, iar pacienții cu restaurare sinusală după procedura de labirint au arătat rate mai bune de supraviețuire pe termen lung. Observarea atentă este necesară pentru pacienții care au revenit la NSR după ziua operației. Deși SSA a arătat rezultate timpurii favorabile, rata de succes pe termen lung trebuie respectată cu precizie. Pentru pacienții care au factori de risc biologici independenți, cum ar fi dimensiunea LA mai mare de 60 mm, CTR peste 60% și AF fin, se recomandă un set de leziuni de ablație mai amănunțit pentru rezultate mai bune pe termen lung.

Conflict de interese

niciunul dintre autori nu are niciun conflict de interese.

Dezvăluire: Nici Unul.

Anexa A

Conferința de discuții

Dr R. Klautz (Leiden, Olanda): este o serie foarte impresionantă de peste 500 de pacienți cu fibrilație atrială în principal concomitentă, cu 3 tehnici diferite și 3 surse de energie diferite utilizate.

în follow-up, ați folosit EKG și echos în mod standard, dar examinările Holter au fost efectuate numai pe indicație. Aveți o rată de succes foarte bună de peste 80% la 5 ani în acest grup care a avut o rată de fibrilație atrială susținută de aproape 90% și o incidență foarte scăzută a stimulatoarelor cardiace.

cred că o parte din rata de succes este că aveți o populație diferită decât în restul Europei, unde nu vedem atât de multe boli reumatice ale valvelor.

nu ați găsit nicio diferență în sursa de energie sau o diferență între fibrilația atrială paroxistică și continuă, dar ați găsit factori de risc pentru eșec foarte bine cunoscuți pentru eșecul procedurilor de labirint.

de asemenea, ați constatat că un labirint simplificat a fost un factor de risc pentru eșec. Cred că este foarte dificil să tragem concluzii din supraviețuire, deoarece factorii de risc pentru eșec sunt, de asemenea, indicatori pentru o boală mai avansată.

am două întrebări pentru tine. Dacă pacienții se transformă în ritm sinusal, opriți medicamentele antiaritmice și terapia anticoagulantă sau care este politica dvs. în acest sens?

Dr.Je: politica noastră privind medicația anti-aritmică a fost atunci când pacientul a prezentat ritm sinusal normal pe ECG și un val transmitral a fost definit în ecocardiogramă în timpul spitalizării, am întrerupt medicamentele antiaritmice la momentul externării.

Dr. Klautz: dacă s-au transformat în ritm sinusal mai târziu după externare în urmărire, ați întrerupt anticoagularea și medicamentele antiaritmice?

Dr Je: Da. Dacă pacienții au prezentat transmitral un val în ecocardiogramă.

Dr Klautz: Bine. Pe baza factorilor dvs. de risc, există pacienți în care decideți să nu ablați deloc sau unde faceți orice altă procedură ca și cum ați reveni la o procedură de labirint tăiat și cusut, deoarece ați avut rezultate mult mai bune în aceste proceduri decât oricare dintre celelalte tehnici?

Dr.Je: îmi pare rău, nu v-am urmat întrebarea.

Dr.Klautz: arătați rezultate mult mai bune în procedurile de tăiere și coasere a labirintului.

Dr Je: Da.

Dr Klautz: acum, pe baza acestor factori de risc, te întorci la labirintul tăiat și cusut la pacienții cu risc ridicat?

Dr Je: Oh, înțeleg. Am înțeles.

după acest studiu, am comparat procedura noastră de labirint tăiat și cusut și tehnica simplificată de ablație chirurgicală. După cum puteți vedea în acest grafic, rata de succes a labirintului este destul de scăzută pentru grupul de ablație chirurgicală. Cu toate acestea, are mai multe avantaje, cum ar fi restaurarea timpurie a sinusurilor și mai puțină spitalizare și mai puțină ședere a UCI.

și credem că tehnica simplificată de ablație în sine nu este un factor de risc și o mulțime de factori ar putea influența în timpul procedurii de ablație.

deoarece am efectuat o mulțime de abordări minim invazive pentru procedura maze, nu putem garanta pe deplin transmuralitatea în timpul leziunii de ablație din trecut.

deci, după aceea, ne-am schimbat politica. Dacă pacientul era un grup cu risc ridicat, am efectuat în mod obișnuit sternotomia și am rezecat atriul stâng, auriculul atrial stâng, iar apoi linia de ablație a fost conectată la marginea auriculei rezecate.

așa că am încercat să facem o linie de ablație transmurală perfectă și garantată pentru leziunea cutiei. Asta e schimbarea noastră. Nu vrem să ne întoarcem la labirintul tăiat și cusut.

Dr Klautz: deci ești convins că tehnica ta simplificată, așa cum o folosești acum, este la fel de bună ca labirintul tăiat și cusut?

Dr Je: Da. Acum colectăm prospectiv datele noastre despre labirintul sternotomiei pentru grupul cu risc ridicat și vom compara cu ablația chirurgicală simplificată anterioară. Am colectat deja 20 până la 30 de pacienți și vom analiza și raporta în viitorul apropiat.

Dr Klautz: Bine.

Dr.S. Benussi (Milano, Italia): aceasta este o experiență foarte impresionantă. Aș dori doar să stimulez comentariul dvs. cu privire la un punct practic.

care ar fi, practic vorbind, mesajul de acasă din seria ta? Sugerați că, deoarece pacienții cu atrium stâng mai mare, vârsta înaintată și alți factori de risc au o rată recidivantă ridicată la urmărire, nu ar trebui să li se administreze deloc ablație? Sau ați prefera să fiți de acord că, fiind tehnici moderne de ablație practic lipsite de complicații, indicarea ablației concomitente ar trebui extinsă pentru a include chiar și pacienții cu o rată de succes scăzută prevăzută, poate chiar să acceptați o rată de succes de 50%, pe baza faptului că nu adăugați semnificativ la riscul operativ?

Dr.Je: aș dori să vă arăt acest grafic.

da, pacientul are o mulțime de factori de risc, dar sunt avantajați după procedura noastră de labirint, deoarece am rezecat agresiv atriul stâng. Și după cum puteți vedea în acest grafic, media dimensiunii atriului stâng este mult scăzută după operație. Și poate fi foarte util pentru a preveni evenimentul tromboembolic, chiar dacă pacientul a recidivat fibrilația atrială.

și acum ne educăm pacientul astfel; Da, aveți factori de risc. Deci, vom face o leziune ablație mai aprofundată setat la tine prin abordarea sternotomie, dar nu putem garanta 100% din restaurarea sinusurilor, dar vom face tot posibilul.

Dr.M. Jahangiri (Londra, Marea Britanie): am o întrebare rapidă. Au fost pacienții dumneavoastră toate AF cronice persistente, sau ai avut unele AF paroxistică pentru că nu ați defini cu adevărat ceea ce este această populație de pacient ai început cu.

Dr. Je: te referi la paroxistică și persistentă?

Dr.Jahangiri: Da. Ai avut paroxistică în acest grup?

Dr Je: Oh, da. Vă arăt în acest grafic, iar în studiul nostru, 13,4% dintre pacienți au fost fibrilație atrială paroxistică.

Dr.Jahangiri: pentru că știți că rezultatele în chirurgie sunt semnificativ mai bune la pacienții cu fibrilație atrială paroxistică.

Dr Je: da, da.

Dr.R. Chitwood (Greenville, N. Carolina): o întrebare rapidă. Cât timp ai înghețat? În labirinturile tale simple și în Criomazele tale, cât timp ai înghețat?

Dr.Je: pentru partea stângă, ablația de două minute. Pentru partea dreaptă, două minute pentru leziunea carvo-tricuspidă și cealaltă parte un minut.

Dr Chitwood: crioprobul minus-150, Nu vechiul dispozitiv Frigitronic?

Dr Je: Da.

Dr.Chitwood: cel nou.