Risk factors analysis on failure of maze procedure: mid-term results☆

Zusammenfassung

Zielsetzung: Seit den späten 1980er Jahren ist die chirurgische Ablation von Vorhofflimmern (AF) eines der wirksamsten Mittel zur Heilung dieser Arrhythmie. Allerdings haben etwa 20% der Patienten, die Maze-Verfahren unterzogen haben, ein Wiederauftreten von AF während der Follow-up-Perioden gezeigt. Das Ziel dieser Studie ist es, unser Ergebnis von Labyrinthverfahren im letzten Jahrzehnt zu bewerten und die Risikofaktoren für Labyrinthversagen zu analysieren. Methoden: Zwischen Juli 1997 und Juli 2007 wurden 560 aufeinanderfolgende Patienten von einem einzigen Chirurgen wegen Vorhofflimmern operiert. Demografische Daten zeigten, dass das Durchschnittsalter der Patienten 51,3 Jahre beträgt, wobei eine leichte weibliche Dominanz vorherrscht (M: F = 248:312). Die meisten Labyrinthverfahren wurden in Verbindung mit einer Mitralklappe durchgeführt (n = 494, 88,6%), während nur sechs Fälle (1,1%) mit einem isolierten Labyrinthverfahren durchgeführt wurden. Das Labyrinthversagen wurde so definiert, dass es beim letzten Follow-up einen anderen Rhythmus als den normalen Sinusrhythmus zeigte. Univariate und multivariate Analyse für die Risikofaktoren des Labyrinthversagens wurden identifiziert. Der Überlebenseinfluss des Labyrinthversagens wurde ebenfalls bewertet. Ergebnisse: Die Mortalität im Krankenhaus (1,6%) war akzeptabel. Während der 29,7-monatigen medianen Nachbeobachtungszeit betrug die späte Mortalitätsrate 3,8% und bei 2,3% (n = 13) der Patienten war eine permanente Schrittmacherinsertion erforderlich. Die Erfolgsrate von Maze betrug 84,1% (471/560) und eine effektive Kontraktion des linken Vorhofs wurde in 97 identifiziert.2% (458/471) dieser Patienten. In der multivariaten Analyse wurden die Größe des linken Vorhofs größer als 60 mm, das kardiothorakale Verhältnis über 60%, die feine AF-Welle im präoperativen EKG, keine frühe Wiederherstellung des normalen Sinus und eine vereinfachte chirurgische Ablation als unabhängiger Prädiktor für ein Labyrinthversagen gefunden. Darüber hinaus zeigten die Patienten mit erfolgreicher Behandlung bessere Langzeitüberlebensraten. Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse unseres Labyrinthverfahrens während des letzten Jahrzehnts zeigten eine akzeptable Erfolgsrate und die Patienten, die nach Labyrinthverfahren wieder in den Sinusrhythmus versetzt wurden, zeigten bessere Langzeitüberlebensraten. Für Patienten mit unabhängigen biologischen Risikofaktoren wird ein gründlicheres Ablationsläsionsset empfohlen, um bessere Langzeitergebnisse zu erzielen.

1 Einleitung

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung, die die Morbidität und Mortalität erhöht und bei bis zu 60-80% der Patienten auftritt, die sich einer Operation wegen Mitralklappenerkrankung unterziehen . Seit der Einführung des Cox-Maze-Verfahrens durch James L. Cox im Jahr 1987 ist die chirurgische Ablation von AF eines der wirksamsten Mittel zur Heilung dieser Arrhythmie. Es wurde berichtet, dass der Vorteil dieses Verfahrens darin besteht, dass es nach Kombination mit einer Mitralklappenoperation eine bessere Überlebensrate und eine geringere Schlaganfallinzidenz aufweist .

Wegen der Komplexität des klassischen Schneide- und Näh-Labyrinth-Verfahrens wurden viele Modifikationen mit verschiedenen Energiequellen erfunden, um Labyrinth-Verfahren schneller und sicherer durchzuführen. Jedoch haben ungefähr 20-30% der Patienten, die Labyrinth-Verfahren unterzogen haben, Wiederauftreten von AF während der Follow-up-Perioden gezeigt , und es gibt nur wenige Berichte, die mittel- bis langfristige Ergebnisse zeigen und Prädiktoren für das Labyrinth-Versagen berichten .

Ziel dieser Studie ist es, die Ergebnisse von 560 aufeinanderfolgenden Fällen von Maze-Verfahren im letzten Jahrzehnt zu bewerten und die Risikofaktoren der fehlgeschlagenen Maze-Verfahren zu identifizieren.

2 Materialien und Methoden

2.1 Patienten und Definitionen

Wir analysierten 560 aufeinanderfolgende Patienten (248 männliche und 312 weibliche Patienten, das Durchschnittsalter betrug 51,3 ± 13,1 Jahre), die sich zwischen Juli 1997 und Juli 2007 von einem einzigen Chirurgen verschiedenen AF-Eingriffen unterzogen hatten. Da das Ziel des Labyrinthverfahrens die Wiederherstellung des normalen Sinusrhythmus (NSR) ist, wurde der Erfolg des Labyrinthverfahrens in dieser Studie ausschließlich als Sinuswiederherstellung nach den Labyrinthverfahren definiert. Daher wurden alle Patienten mit wiederkehrender atrialer Tachyarrhythmie (wie AF, Vorhofflattern), Übergangsrhythmus und Herzrhythmus eines permanenten Schrittmachers in die fehlgeschlagene Labyrinthgruppe eingeteilt (Abb. 1 ).

Die feine AF-Welle wurde definiert, wenn die Spannung der f-Welle in der V1-Ableitung im präoperativen EKG kleiner als 0,1 mV ist. Die Größe des linken Vorhofs (LA) wurde präoperativ durch gemessen parasternale Langachsenansicht der transthorakalen Echokardiographie. Da die Methode zur Bestimmung der Größe der LA in dieser Studie nur auf den antero-posterioren Durchmesser der LA beschränkt war, wurde das kardiothorakale Verhältnis zur besseren Beurteilung der lateralen Vergrößerung der LA bewertet. Anhaltendes Vorhofflimmern wurde als Vorhofflimmern definiert, das sich nicht selbst beendet, und paroxysmales Vorhofflimmern wurde als intermittierendes oder wiederkehrendes Vorhofflimmern definiert. Nach dem Eingriff wurde der Tag der Sinusrestauration für jeden Patienten aufgezeichnet. Die frühe NSR-Rückkehr wurde als Sinuswiederherstellung innerhalb des Operationstages definiert. Um die Veränderungen der Erfolgsrate während der Nachbeobachtungszeit zu bewerten, wurde der Tag des VHF-Rezidivs durch verschiedene Methoden wie EKG, Echokardiographie oder Holter-Monitoring dokumentiert. Alle Daten wurden prospektiv gesammelt und in einer speziell entwickelten und regulierten Datenbank gespeichert, um die Einheitlichkeit, Genauigkeit und Objektivität der generierten Daten mithilfe von Access 2000 (Microsoft Inc.) programm zur späteren Bewertung.

Diese Studie wurde vom Ethikausschuss / Institutional Review Board unserer Institution genehmigt. Die Einverständniserklärung wurde vom Ethikausschuss / Institutional Review Board unserer Institution aufgrund des retrospektiven Charakters unserer Studie aufgehoben.

2.2 Chirurgische Eingriffe

In den letzten zehn Jahren wurden drei verschiedene Arten von chirurgischen Eingriffen durchgeführt. Vor Januar 1999 wurde das konventionelle Cox-Labyrinth-III-Verfahren an 30 Patienten durchgeführt. Zwischen Januar 1999 und Juli 2001 hatten 136 Patienten Maze-Operationen gemäß der von Lee und Mitarbeitern entwickelten Modifikation erhalten. Detaillierte Operationstechniken von Cox Maze III und Modified Maze von Lee wurden bereits berichtet . Seit Juli 2001 wurden 394 Patienten einer vereinfachten chirurgischen Ablation (SSA) mit verschiedenen Energiequellen (Kryothermie, Mikrowelle und Radiofrequenz) unterzogen. Im Vergleich zum ursprünglichen Cox-Labyrinth-III-Verfahren wurden die Resektion der rechten Vorhofohr und die Inzision von der Ohrmuschel zur Trikuspidalklappe weggelassen, und die meisten Schnitt- und Nähläsionen im rechten Vorhof wurden in Ablationslinien geändert, mit Ausnahme der langen schrägen Inzision zum Eintritt in den rechten Vorhof. Drei Ablationslinien für das rechte Atrium wurden an der interkavalen, carvo-trikuspidalen und freien Wand des rechten Atriums durchgeführt.

Die Läsionssätze der LA bestanden aus einer inferioren Verlängerung der linken Atriotomie zur Öffnung der linken inferioren Lungenvene und vier Ablationslinien; inferior- und Superior-Ablationslinien für die Pulmonalvenenisolation, die endokardiale LA-Isthmus-Ablation und die epikardiale Koronarsinus-Ablation. Die Resektion der unteren Wand von LA wurde so weit wie möglich durchgeführt, wann immer die Größe der LA war größer als 60 mm durch das präoperative Echokardiogramm oder seine Vergrößerung war in operativen Befunden eindeutig. Der Resektionsbereich hing von der Größe der LA ab.

Die chirurgischen Ablationsverfahren wurden in Verbindung mit durchgeführt Mitralklappe (88,2%), Trikuspidalklappe (3,4%), Aortenklappenoperation (3,0%) und CABG (3.4%), während nur sechs Fälle (1,1%) von isolierten Maze-Verfahren durchgeführt wurden.

2.3 Klinisches Follow-up

Präoperative und intraoperative Daten wurden prospektiv erhoben und die Patienten wurden in regelmäßigen Abständen von Kardiologen unseres Instituts oder überweisenden Ärzten überwacht. Postoperative Rhythmen wurden täglich während ihres postoperativen Krankenhausaufenthalts mit Standard-12-Kanal-Oberflächen-EKG und Elektroatriogramm atrialer Stimulationsdraht, die routinemäßig nach dem Labyrinth-Verfahren in unserem Institut angewendet wurden. Follow-up-EKGs der Ambulanz wurden postoperativ nach 3 Monaten, 6 Monaten und dann jährlich bei allen Patienten überprüft. Die Grundrhythmen wurden in Sinusrhythmus, Übergangsrhythmus, AF, Vorhofflattern und Schrittmacherrhythmus eingeteilt. Um die Wiederherstellung der mechanischen Funktion in LA zu bewerten, wurde eine Beurteilung der transmitralen A-Welle mit transthorakaler Echokardiographie durchgeführt während der Woche nach der Operation, postoperativ 6 Monate und dann jährlich während des Follow-ups. Wann immer ein Patient über intermittierendes Herzklopfen klagte, wurde eine Holter-Überwachung empfohlen, um den paroxysmalen Vorhofflimmern offenzulegen.

Für die Patienten, die zeigten Sinusrhythmus im EKG und transmitrale A-Welle wurde mit postoperativer Echokardiographie dokumentiert, Zum Zeitpunkt der Entlassung wurden keine präventiven Antiarrhythmika verschrieben. Wenn vor der Entlassung postoperatives Vorhofflattern oder Vorhofflattern festgestellt wurde, wurde die intravenöse Verabreichung von Amiodaron mit einer Beladungsdosis (bis zu 1350 mg / Tag) eingeleitet und alle 12 Stunden 400 mg Amiodaron verabreicht. Wenn ein Patient den Sinusrhythmus mit Medikamenten nicht wiederherstellen konnte, wurde aggressiv eine elektrische Kardioversion versucht.

Bei rezidivierenden atrialen Arrhythmien unter Amiodaron-Verabreichung änderten wir die Antiarrhythmika auf Sotalol oder Flecinid und versuchten eine elektrische Kardioversion. Wir haben versucht, die Herzfrequenz bei allen unseren Patienten zu kontrollieren, die den Sinusrhythmus mit Beta- und Kalziumkanalblockern nicht aufrechterhalten haben.

2.4 Statistische Analyse

Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± SD und kategoriale Variablen als Prozentsätze oder Zahlen dargestellt. Für univariate Analysen wurden präoperative und operative Variablen unter Verwendung der Kaplan–Meier-Methode oder des Cox-Regressionsmodells analysiert, um die Einflüsse dieser Variablen auf das Labyrinth zu untersuchen Ausfälle während der Nachbeobachtungszeit. Unabhängige Prädiktoren wurden unter Verwendung der Cox-Multivariablen-Analyse unter Verwendung eines Rückwärtseliminierungsverfahrens bestimmt. Die Annahme der proportionalen Gefahren wurde durch Untersuchung der Log−Kurven (-log) und Testen von partiellen Residuen (Schoenfeld) bestätigt , und es wurden keine relevanten Verstöße festgestellt. Die Kaplan-Meier-Überlebenskurve mit Log-Rank-Test wurde durchgeführt, um den Überlebensvorteil von Patienten mit Sinusrestauration zu bewerten.

Alle p-Werte waren zweiseitig und ein Wahrscheinlichkeitswert von p ≪ 0,05 wurde als signifikanter Unterschied angesehen. Die statistische Analyse wurde mit SPSS Version 12.0 für Windows (SPSS Inc, Chicago, IL) durchgeführt.

3 Ergebnisse

3.1 Perioperative Demographie

Bei diesen Patienten waren 55,7% der Fälle (n = 312) weiblich und anhaltendes Vorhofflimmern 86,6% (n = 485). Die mittlere Dauer von AF betrug 5,4 ± 6.6 Jahre betrug die mittlere LA-Größe 58,4 ± 10,3 mm und die mittlere CTR 59,4 ± 7,8%. Die Mitralklappenreparatur wurde bei 52,8% der Mitralklappenoperationen durchgeführt, und die rheumatische Mitralklappenerkrankung war die häufigste (68,6%) Ursache für die Mitralpathologie. Unsere Studienpopulationen bestanden aus 166 Fällen (29,6%) von Schnitt- und Nählabyrinthen und 394 Fällen (70,4%) von SSAs, darunter 79 Fälle (14,1%) von rechten Minithorakotomie-Ansätzen. Die mittlere Aortenkreuzklemmzeit betrug 111,4 ± 38,2 min und die mittlere kardiopulmonale Bypasszeit betrug 160,8 ± 51,3 min. Die üblichen Energiequellen der Ablation waren die Kryothermie (76.3%) und Mikrowelle (22,7%).

Um die präoperativen Risikofaktoren für Labyrinthversagen zu analysieren, wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt. Patienten mit wiederhergestelltem Sinusrhythmus (Gruppe S: 84, 1%, n = 471) und fehlgeschlagenem Labyrinth (Gruppe F: 15, 9%, n = 89) gemäß dem dokumentierten Rhythmus bei der letzten Nachuntersuchung. Präoperative und operative Merkmale des Patienten sind in Tabelle 1 zusammengefasst . In der vorliegenden Studie wurden 99,8% der präoperativen Größe der LA, 99,8% der AF-Dauer, 96,8% des AF-Wellenmusters und 96,4% der CTR aufgezeichnet. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den erfolgreichen und gescheiterten Maze-Gruppen in Bezug auf Follow-up-Dauer, weibliche Dominanz, präoperative linksventrikuläre Ejektionsfraktion, kardiopulmonale Bypasszeit, Aortenkreuzklemmzeit, Inzidenz von paroxysmalem Vorhofflimmern, rheumatische Ätiologie der MV-Erkrankung, Wahl der Energiequellen, Prävalenz der Mitralklappenreparatur und gleichzeitige Trikuspidalanuloplastik. Patienten in der gescheiterten Gruppe zeigten älteres Alter, längere Vorgeschichte von AF, größere LA, größeres kardiothorakales Verhältnis und mehr Inzidenz von feinem AF (p ≪ 0,001).

3.2 Operative Ergebnisse

Obwohl 98,9% der Maze-Eingriffe mit einer Herzoperation kombiniert wurden, trat die frühe Mortalität nur bei 9 (1,6%) Patienten auf. Ursachen für die frühe Mortalität waren Low-Output-Syndrome mit multiplem Organversagen (n = 4), plötzlicher Tod nach Entlassung mit unbekannter Ätiologie innerhalb von 30 Tagen (n = 2), linksventrikuläre Ruptur nach Mitralklappenersatz (n = 2), Schlaganfall und Ösophagusblutung (n = 1).

Postoperative Komplikationen umfassten 13 Fälle (2,3%) einer Schrittmacherimplantation nach dem Labyrinthverfahren, 4 Fälle eines leichten reversiblen Hirnunfalls, 5 Fälle einer Tracheotomie zur längeren Beatmung, 8 Fälle von akutem Nierenversagen erforderten eine Dialyse und 31 (5,5%) Fälle einer erneuten Untersuchung auf Blutungen.

3,3 Spätes Ergebnis

Die späte Mortalität trat bei 21 (3,8%) Patienten während der mittleren Nachbeobachtungszeit von 37,2 ± 30,8 Monaten auf (Median: 29,7 Monate; IQR: 10,5-60,7 Monate). Ursachen für die späte Mortalität waren Atemversagen (n = 4), Herztod (n = 4), Malignität (n = 3), zerebraler Gefäßunfall (n = 3), Sepsis (n = 2) und Tod unbekannter Ätiologie (n = 5).

Bei der letzten Nachuntersuchung wurde bei 84,1% (471/560) unserer Patienten eine Sinusrestauration und bei 97,2% (458/471) dieser Patienten eine effektive Kontraktion des linken Vorhofs festgestellt. Zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus zeigten 76,4% (n = 428) der Patienten eine NSR und 7,7% (n = 33) dieser Patienten wurden bei ihrer letzten Nachuntersuchung wieder auf Vorhofflimmern zurückgeführt. Unter 23,6% (n = 132) der Patienten, die zum Zeitpunkt der Entlassung einen anderen Rhythmus als NSR zeigten, waren 57,6% (n = 76) bei der letzten Untersuchung wieder NSR und die meisten von ihnen zeigten zum Zeitpunkt der Entlassung einen Übergangsrhythmus. In der vorliegenden Studie betrug die kumulative Maze-Erfolgsrate bei allen Patienten 82,2% nach 5 Jahren und 69,8% nach 9 Jahren (Abb. 2A).

Die Gesamtüberlebensraten nach der Operation nach 3, 5 und 9 Jahren betrugen 95,8%, 94,1% bzw. 88,9%. Die versicherungsmathematischen Überlebenskurven zeigten ein signifikant besseres Langzeitüberleben in der Maze-Gruppe (Abb. 2B).

3.4 Risikofaktoranalyse des Labyrinthversagens

Gemäß der Definition dieser Studie wurden 89 Patienten (15,9%) als Labyrinthversagen definiert, zu denen wiederkehrender AF (n = 64), Vorhofflattern (n = 5), anhaltender Übergangsrhythmus (n = 7) und permanenter Schrittmacherrhythmus (n = 13) gehörten.

Die univariate Analyse des Labyrinthversagens in Bezug auf präoperative und operative Variablen ist in Tabelle 2 dargestellt . Die Kaplan-Meier-Kurven mit Log-Rank-Test zeigten einen signifikanten Unterschied in der Freiheit der Labyrinthversagensrate nach dichotomen Variablen (Abb. 3 ).

Obwohl die Rate der Sinuswiederherstellung bei der letzten Nachuntersuchung entsprechend den Modifikationen der Operationstechnik ähnlich war, zeigten die Kaplan–Meier-Kurven mit Log-Rank-Test einen signifikanten Unterschied der Erfolgsrate zwischen Schnitt- und Nählabyrinth und SSA (Abb. 3F).

In der multivariaten Analyse wurden präoperative Größe des LA größer als 60 mm, kardiothorakales Verhältnis über 60%, feine AF-Welle im präoperativen EKG, keine frühe Sinuswiederherstellung und SSA als unabhängige Prädiktoren für Labyrinthversagen in der Nachbeobachtungszeit gefunden (Tabelle 3 ).

3.5 Auswirkungen der vereinfachten chirurgischen Ablation Vergleich des Schnitt- und Nählabyrinths

Da der signifikante Unterschied der Sinuswiederherstellung während der Nachbeobachtungszeit aufgedeckt wurde, wurde der Vergleich zwischen vereinfachter chirurgischer Ablation und Schnitt- und Nählabyrinth (Cox-Labyrinth III und Lees modifiziertes chirurgisches Labyrinth) durchgeführt (Tabelle 4). Obwohl die meisten präoperativen Variablen zwischen den Gruppen vergleichbar waren, zeigen die Patienten in der SSA-Gruppe eine signifikant frühere Sinuswiederherstellung. Die kürzere Bypasszeit und die Aortenkreuzklemmzeit waren auf die Einfachheit von SSA zurückzuführen, und die frühere Sinuswiederherstellung führte zu einem kürzeren postoperativen Intensiv- und Krankenhausaufenthalt.

4 Diskussion

Da das Cox-Labyrinth-Verfahren von Cox als chirurgische Therapie für AF innoviert wurde , wurde das Grundkonzept von vielen Chirurgen weitgehend übernommen und gleichzeitig wurden im letzten Jahrzehnt verschiedene Modifikationen vorgenommen, um die Labyrinthverfahren zu vereinfachen und einfach durchzuführen . Dies hat eine breite Akzeptanz bei Chirurgen auf der ganzen Welt ermöglicht. Es gibt jedoch nur wenige Berichte über Zwischen- oder Langzeitergebnisse des modifizierten Labyrinthverfahrens im Vergleich zu den ursprünglichen Schnitt- und Nählabyrinthverfahren . Diese Studie zeigt gut beobachtete mittelfristige Follow-up-Daten einer beträchtlichen Anzahl von Patienten. Mit einem einzigen Chirurgen Erfahrung, eine konsistente chirurgische Indikation des Verfahrens und einheitliche Operationstechnik während des Studienzeitraums kann die Zuverlässigkeit der vorliegenden Daten erhöhen.

Da verschiedene Methoden und verschiedene Definitionen der Berichterstattung über den Erfolg der Maze-Verfahren vorgenommen wurden, ist es schwierig, die Ergebnisse des Maze-Verfahrens zu bewerten. Die Ergebnisse des Maze-Verfahrens werden durch eine Gründlichkeit der Nachsorge sowie die Methode einer Rhythmusbewertung beeinflusst. In Anbetracht der Methode einer Rhythmusbewertung kann der ‚letzte Follow-up-Rhythmus‘ die Rezidivrate von AF unterschätzen, was dann die Erfolgsrate des Verfahrens überschätzt. Umgekehrt definieren versicherungsmathematische Methoden zur Abgrenzung zeitbezogener Ereignisse, AF-rezidivfreie Rate, jedes wiederkehrende Vorhofflimmern als Versagen des Verfahrens, was die tatsächliche klinische Erfolgsrate unterschätzen kann. Da die günstigste Methode der Berichterstattung die Erfolgsrate ist ‚Rhythmus beim letzten Follow-up‘ , die Methode wurde angewendet, um den Erfolg und Misserfolg von Maze-Verfahren in dieser Studie zu bewerten. Bei der Definition des Maze-Erfolgs wurden die berichteten klinischen Ergebnisse von Maze-Verfahren unterschiedlich ausgedrückt, wie z. B. ‚Freiheit von AF-Rezidiven‘ und ’normale Sinusrhythmus-Wiederherstellungsrate‘. In dieser Studie wurde der Erfolg des Maze-Verfahrens ausschließlich als Sinuswiederherstellung nach dem Maze-Verfahren definiert, Andererseits Patienten mit wiederkehrender atrialer Tachyarrhythmie, Übergangsrhythmus und Herzrhythmus des permanenten Schrittmachers wurden in die fehlgeschlagene Maze-Gruppe eingeteilt.

In Bezug auf die Langzeitergebnisse des Maze-Verfahrens zeigten Prasad und Mitarbeiter, dass die allgemeine AF-Freiheit nach 14 Jahren 92% beträgt und die AF-Freiheit während der Langzeit-Nachbeobachtungszeit gut erhalten blieb . Im Gegenteil, viele andere Langzeitergebnisse des Maze-Verfahrens zeigten eine allmähliche Abnutzungsrate der AF-Freiheit während der Nachbeobachtungszeit . Diese Studie zeigte auch eine progressiv verringerte Labyrintherfolgsrate nach 3, 5, 7 und 9 Jahren nach der Operation; 86.5%, 82.2%, 75.4%, 69,8% bzw. Obwohl die Unterschiede der Langzeiterfolgsrate durch die Unterschiede zwischen den intraoperativen Variablen beeinflusst werden konnten, variierte die Langzeiterfolgsrate von Maze hauptsächlich von präoperativen Variablen wie der begleitenden Klappenoperation und der rheumatischen Herzklappenerkrankung. In dieser Studie könnten nur 1,1% des isolierten Labyrinthverfahrens und 68,6% der rheumatischen Mitralklappenerkrankung eine mögliche Erklärung für eine relativ niedrige Labyrintherfolgsrate in einer langfristigen Nachbeobachtungszeit sein.

Zu den bekannten Risikofaktoren für Labyrinthversagen in früheren Veröffentlichungen gehörten Alter, größerer LA-Durchmesser, längere Vorgeschichte von Vorhofflimmern, F-Welle mit niedrigerer Amplitude, rheumatische Mitralklappenerkrankung, permanenter Vorhofflimmern und Läsionssätze von Labyrinthverfahren . In dieser Studie wurden eine LA-Größe, eine CTR, ein feiner AF, keine frühe NSR-Rückkehr und ein SSA-Labyrinthverfahren als unabhängige Prädiktoren für ein Labyrinthversagen identifiziert. Die klinischen Anwendungen dieser Studie sind wie folgt: zunächst müssen wir unseren chirurgischen Ansatz von der richtigen Mini-Thorakotomie auf die mediane Sternotomie für die Patienten ändern, die drei biologische Risikofaktoren haben (LA-Größe > 60 mm, CTR > 60%, feiner AF). Die Sternotomie ermöglicht es uns, die LA-Ohrmuschel zu resezieren und die Transmuralität der Ablationslinie sicherzustellen. Zweitens ist eine genaue Beobachtung für die Patienten erforderlich, die nach dem Operationstag zur NSR zurückgekehrt sind.

Es gibt immer noch Kontroversen, ob die Erfolgsrate von Schnitt- und Nähoperationen anderen chirurgischen Modifikationen und Abtragungen unter Verwendung alternativer Energiequellen überlegen ist . Einige Autoren bestehen darauf, dass umfangreichere Läsionssätze nicht gezeigt wurden, um die Ergebnisse der Operation zu verbessern, und die Biologie der Patienten könnte eine wichtige Determinante für den Erfolg der chirurgischen AF-Ablation sein . Andere argumentierten jedoch, dass umfangreichere Läsionssätze mit einer höheren Erfolgsrate in ihrer Studienpopulation verbunden waren . In dieser Studie reproduzierte die Ablationslinie der SSA die meisten Läsionssätze des Cox-Labyrinth-III-Verfahrens mit Ausnahme der Resektion eines rechten Atriums Ohrmuschel und ein Schnitt zwischen rechter Atriumaurikel und Trikuspidalanulus. Obwohl die SSA eine frühere Wiederherstellung der Nasennebenhöhlen und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt ermöglichte, war die mittelfristige Erfolgsrate der SSA signifikant niedriger als bei Schnitt und Naht. Darüber hinaus könnten nicht-transmurale Läsionen von SSA, die mit verschiedenen Zuständen assoziiert sind, eine mögliche Erklärung für diesen Unterschied sein.

Diese Studie hat mehrere Einschränkungen. Zunächst wurde diese Studie Einschränkungen unterzogen, die nicht zufälligen, retrospektiven und Beobachtungsdaten innewohnen. Infolgedessen wurden Operationstechniken und Energiequellen von der Präferenz des Chirurgen entschieden. Da die vorliegende Studie jedoch auf der Erfahrung eines einzelnen Chirurgen beruhte, könnte eine solche Verzerrung minimiert werden. Zweitens, obwohl die meisten Patienten engmaschig überwacht wurden, Keiner der Patienten hatte eine kontinuierliche Herzüberwachung wie transtelefonische EKG-Geräte. Da die symptomatischen Patienten ein besseres Follow-up mit intermittierendem 12-Kanal-EKG zu haben scheinen, könnte die Überschätzung von AF bei der Langzeitbeobachtung möglich sein. Im Gegenteil, eine Unterschätzung des postoperativen VHF durch Fehlen des paroxysmalen VHF könnte ebenfalls möglich sein. Drittens war der signifikante Unterschied der Nachbeobachtungsdauer zwischen Cut and Sew Maze und SSA eine wesentliche Einschränkung beim Vergleich dieser beiden Techniken. Daher ist eine längere Beobachtungsdauer erforderlich. Viertens, da die beiden Gruppen nach dem Rhythmus des letzten Follow-ups aufgeteilt wurden, existieren diese Gruppen nicht wirklich und Patienten in beiden Gruppen können im nächsten Follow-up geändert werden. Diese Einschränkung schwächte die statistische Glaubwürdigkeit dieser Studie.

Zusammenfassend zeigte unser Maze-Verfahren im letzten Jahrzehnt eine akzeptable Erfolgsrate und die Patienten mit Sinuswiederherstellung nach Maze-Verfahren zeigten bessere Langzeitüberlebensraten. Die genaue Beobachtung ist für die Patienten notwendig, die nach dem Operationstag zur NSR zurückgekehrt sind. Obwohl die SSA günstige frühe Ergebnisse zeigte, muss die langfristige Erfolgsrate genau beobachtet werden. Für Patienten mit unabhängigen biologischen Risikofaktoren wie LA-Größe größer als 60 mm, CTR über 60% und feinem AF wird ein gründlicheres Ablationsläsionsset empfohlen, um bessere Langzeitergebnisse zu erzielen.

Interessenkonflikt

Keiner der Autoren hat einen Interessenkonflikt.

Offenlegung: Keine.

Anhang A

Konferenzdiskussion

Dr. R. Klautz (Leiden, Niederlande): Es ist eine sehr beeindruckende Serie von über 500 Patienten mit hauptsächlich begleitendem Vorhofflimmern mit 3 verschiedenen Techniken und 3 verschiedenen Energiequellen.

Im Follow-up haben Sie EKG und Echos in der üblichen Weise verwendet, aber Holter-Untersuchungen wurden nur auf Indikation durchgeführt. Sie haben eine sehr gute Erfolgsquote von über 80% nach 5 Jahren in dieser Gruppe, die eine anhaltende Vorhofflimmerrate von fast 90% und eine sehr geringe Inzidenz von Herzschrittmachern hatte.

Ich denke, ein Teil der Erfolgsquote ist, dass Sie eine andere Bevölkerung haben als im Rest Europas, wo wir nicht so viele rheumatische Klappenerkrankungen sehen.

Sie haben keinen Unterschied in der Energiequelle oder einen Unterschied zwischen paroxysmalem und kontinuierlichem Vorhofflimmern gefunden, aber Sie haben Risikofaktoren für ein Versagen gefunden, die für ein Versagen bei Labyrinthverfahren sehr bekannt sind.

Sie haben auch festgestellt, dass ein vereinfachtes Labyrinth ein Risikofaktor für das Scheitern war. Ich denke, es ist sehr schwierig, Schlussfolgerungen aus dem Überleben zu ziehen, da Risikofaktoren für ein Versagen auch Indikatoren für fortgeschrittenere Krankheiten sind.

Ich habe zwei Fragen an Sie. Wenn Patienten zum Sinusrhythmus konvertieren, stoppen Sie Antiarrhythmika und Antikoagulationstherapie oder was ist Ihre Politik in dieser Hinsicht?

Dr. Je: Unsere Politik bei antiarrhythmischen Medikamenten war, als der Patient im EKG einen normalen Sinusrhythmus zeigte und transmitral Eine Welle wurde im Echokardiogramm während des Krankenhausaufenthalts definiert.

Dr. Klautz: Wenn sie später nach der Entlassung im Follow-up in den Sinusrhythmus übergingen, haben Sie Antikoagulations- und Antiarrhythmika abgesetzt?

Dr. Je: Ja. Wenn die Patienten die Transmitral Eine Welle im Echokardiogramm zeigten.

Dr. Klautz: Okay. Gibt es aufgrund Ihrer Risikofaktoren Patienten, bei denen Sie sich entscheiden, überhaupt nicht zu entfernen, oder bei denen Sie ein anderes Verfahren durchführen, z. B. ein Schnitt- und Nählabyrinthverfahren, da Sie bei diesen Verfahren viel bessere Ergebnisse erzielt haben als bei allen anderen Techniken?

Dr. Je: Es tut mir leid, ich bin Ihrer Frage nicht gefolgt.

Dr. Klautz: Sie zeigen so viel bessere Ergebnisse in Ihren Zuschneide- und Nähverfahren.

Dr. Je: Ja.

Dr. Klautz: Gehen Sie nun, basierend auf diesen Risikofaktoren, bei Hochrisikopatienten wieder auf Schnitt- und Nähtechniken zurück?

Dr. Je: Oh, ich verstehe. Ich verstehe.

Nach dieser Studie verglichen wir unser Cut-and-Sew-Labyrinth-Verfahren und vereinfachte chirurgische Ablationstechnik. Wie Sie in dieser Grafik sehen können, ist die Labyrintherfolgsrate für die chirurgische Ablationsgruppe ziemlich niedrig. Es hat jedoch mehrere Vorteile wie eine frühzeitige Wiederherstellung der Nasennebenhöhlen und weniger Krankenhausaufenthalte und weniger Intensivaufenthalte.

Und wir denken, dass die vereinfachte Ablationstechnik selbst kein Risikofaktor ist und viele Faktoren während des Ablationsverfahrens beeinflussen könnten.

Da wir viele minimalinvasive Ansätze für das Labyrinthverfahren durchgeführt haben, können wir die Transmuralität während der Ablationsläsion der Vergangenheit nicht vollständig garantieren.

Danach haben wir unsere Richtlinie geändert. Wenn der Patient eine Hochrisikogruppe war, führten wir routinemäßig die Sternotomie durch und resezierten den linken Vorhof, die linke Vorhofohr, und dann wurde die Ablationslinie mit dem resezierten linken Ohrmuschelrand verbunden.

Also haben wir versucht, eine perfekte und garantierte transmurale Ablationslinie für die Box-Läsion herzustellen. Das ist unsere Veränderung. Wir wollen nicht zurück zum Cut-and-Sew-Labyrinth.

Dr. Klautz: Sie sind also überzeugt, dass Ihre vereinfachte Technik, wie Sie sie jetzt anwenden, so gut ist wie das Zuschneiden und Nähen?

Dr. Je: Ja. Jetzt sammeln wir prospektiv unsere Daten des Sternotomielabyrinths für Hochrisikogruppe und wird mit der vorherigen vereinfachten chirurgischen Ablation vergleichen. Wir haben bereits 20 bis 30 Patienten gesammelt und werden in naher Zukunft analysieren und berichten.

Dr. Klautz: Okay.

Dr. S. Benussi (Mailand, Italien): Dies ist eine sehr beeindruckende Erfahrung. Ich möchte nur Ihren Kommentar zu einem praktischen Punkt anregen.

Was wäre praktisch die Botschaft Ihrer Serie? Schlagen Sie vor, dass Patienten mit einem größeren linken Vorhof, einem höheren Alter und anderen Risikofaktoren bei der Nachsorge eine hohe Rezidivrate aufweisen und überhaupt keine Ablation erhalten sollten? Oder würden Sie eher zustimmen, dass, da moderne Ablationstechniken praktisch frei von Komplikationen sind, die Indikation zur begleitenden Ablation erweitert werden sollte, um auch Patienten mit einer vorhergesagten niedrigen Erfolgsrate einzubeziehen, vielleicht sogar eine Erfolgsrate von 50% akzeptieren, basierend auf der Tatsache, dass Sie das operative Risiko nicht signifikant erhöhen?

Dr. Je: Ich möchte Ihnen diese Grafik zeigen.

Ja, der Patient hat viele Risikofaktoren, aber sie sind nach unserem Labyrinthverfahren von Vorteil, da wir den linken Vorhof aggressiv reseziert haben. Und wie Sie in dieser Grafik sehen können, ist der Durchschnitt der linken Vorhofgröße nach der Operation stark verringert. Und es kann sehr hilfreich sein, ein thromboembolytisches Ereignis zu verhindern, obwohl der Patient das Vorhofflimmern erneut auftrat.

Und jetzt erziehen wir unseren Patienten so; Ja, Sie haben Risikofaktoren. Daher werden wir eine gründlichere Ablationsläsion durchführen, die Ihnen per Sternotomie-Ansatz zur Verfügung gestellt wird, aber wir können nicht 100% Ihrer Sinusrestauration garantieren, aber wir werden unser Bestes geben.

Dr. M. Jahangiri (London, UK): Ich habe eine kurze Frage. Waren Ihre Patienten alle chronisch persistierenden Vorhofflimmern, oder hatten Sie einen paroxysmalen Vorhofflimmern, weil Sie nicht wirklich definiert haben, mit welcher Patientenpopulation Sie begonnen haben.

Dr. Je: Sie meinen das paroxysmale und anhaltende?

Dr. Jahangiri: Ja. Hatten Sie irgendwelche paroxysmale in dieser Gruppe?

Dr. Je: Oh, ja. Ich zeige Ihnen in dieser Grafik, und in unserer Studie waren 13,4% der Patienten paroxysmales Vorhofflimmern.

Dr. Jahangiri: Weil Sie wissen, dass die Operationsergebnisse bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern signifikant besser sind.

Dr. Je: Ja, ja.

Dr. R. Chitwood (Greenville, N. Carolina): Eine kurze Frage. Wie lange hast du gefroren? Wie lange haben Sie in Ihren einfachen Labyrinthen und Ihren CryoMazes gefroren?

Dr Je: Für die linke Seite zweiminütige Ablation. Für die rechte Seite zwei Minuten für die Carvo-Trikuspidalläsion und die andere Seite eine Minute.

Dr. Chitwood: Die Kryosonde minus-150, nicht das alte Frigitronics-Gerät?

Dr. Je: Ja.

Dr. Chitwood: Der neue.