Risikofaktoranalyse ved svigt i labyrintproceduren: midtvejsresultater krit

abstrakt

formål: siden slutningen af 1980 ‘ erne har kirurgisk ablation af atrieflimren (af) været et af de mest effektive midler til at kurere denne arytmi. 20% af patienterne, der gennemgik labyrintprocedurer, vist gentagelse af af i opfølgningsperioderne. Formålet med denne undersøgelse er at evaluere vores resultat af labyrintprocedurer i det sidste årti og at analysere risikofaktorerne for labyrintfejl. Metoder: mellem juli 1997 og juli 2007 gennemgik 560 på hinanden følgende patienter labyrintprocedurer for Af Af af en enkelt kirurg. Demografi viste, at gennemsnitsalderen for patienterne er 51,3 år med en lille kvindelig overvægt (M:F = 248:312). De fleste af labyrintprocedurerne var blevet udført i forbindelse med mitralventil (n = 494, 88,6%), mens kun seks tilfælde (1,1%) blev udført med isoleret labyrintprocedure. Labyrintfejlen blev defineret som at vise enhver rytme udover normal sinusrytme ved den sidste opfølgning. Univariat og multivariat analyse for risikofaktorer for labyrintfejl blev identificeret. Overlevelseseffekten af labyrintfejl blev også evalueret. Resultater: dødeligheden på hospitalet (1,6%) var acceptabel. I løbet af den 29,7 måneders median opfølgningsperiode var den sene dødelighed 3,8%, og permanent pacemakerindsættelse var nødvendig hos 2,3% (n = 13) af patienterne. Succesraten for labyrinten var 84,1% (471/560), og effektiv sammentrækning af venstre atrium blev identificeret i 97.2% (458/471) af disse patienter. I multivariat analyse blev størrelsen på venstre atrium større end 60 mm, kardiothoracisk forhold over 60%, fin af-bølge i præoperativt EKG, ingen tidlig normal sinusgenoprettelse og forenklet kirurgisk ablation fundet som en uafhængig forudsigelse for labyrintfejl. Desuden viste patienterne med vellykket labyrint bedre langsigtede overlevelsesrater. Konklusioner: resultaterne af vores labyrintprocedure i løbet af det sidste årti viste en acceptabel succesrate, og de patienter, der blev gendannet til sinusrytme efter labyrintprocedurer, viste bedre langsigtede overlevelsesrater. For de patienter, der har uafhængige biologiske risikofaktorer, anbefales mere grundigt ablationslæsionssæt for bedre langsigtede resultater.

1 Introduktion

atrieflimren (af) er den mest almindelige vedvarende hjertearytmi , der øger sygelighed og dødelighed og forekommer hos op til 60-80% af patienterne, der gennemgår operation for mitralventilsygdom . I 1987 har kirurgisk ablation af AF været et af de mest effektive midler til at kurere denne arytmi. Fordelen ved labyrintproceduren er rapporteret, at den viser en bedre overlevelsesrate og lavere slagtilfælde efter kombination med mitralventiloperation .

på grund af en kompleksitet i den klassiske klippe-og sylabyrintprocedure er der opfundet mange ændringer med forskellige energikilder for at udføre labyrintprocedurer hurtigere og sikkert . 20-30% af de patienter , der gennemgik labyrintprocedurer, vist gentagelse af af i opfølgningsperioderne, og der er få rapporter, der viser mellem-til langsigtede resultater og rapporterende forudsigere for labyrintfejlen .

formålet med denne undersøgelse er at evaluere resultaterne af 560 på hinanden følgende tilfælde af labyrintprocedure i det sidste årti og at identificere risikofaktorerne for de mislykkede labyrintprocedurer.

2 Materialer og metoder

2,1 patienter og definitioner

vi analyserede 560 på hinanden følgende patienter (248 mandlige og 312 kvindelige patienter, gennemsnitsalderen var 51,3 til 13,1 år), der gennemgik labyrintprocedurer for Af Af af en enkelt kirurg mellem juli 1997 og juli 2007. Da målet med labyrintproceduren er gendannelse til normal sinusrytme (NSR), blev succesen med labyrintproceduren udelukkende defineret som sinus restaurering efter labyrintprocedurerne i denne undersøgelse. Derfor blev alle patienter med tilbagevendende atrial takyarytmi (såsom AF, atrieflagren), junctionel rytme og hjerterytme af permanent pacemaker kategoriseret i den mislykkede labyrintgruppe (Fig. 1 ).

den fine af-bølge blev defineret, når spændingen af f-bølge i V1-bly er mindre end 0,1 mV i præoperativt EKG. Størrelsen af det venstre atrium (LA) blev målt præoperativt ved parasternal langaksevisning af transthoracisk ekkokardiografi. Da metoden til bestemmelse af størrelsen af LA i denne undersøgelse var begrænset til kun den antero-posterior diameter af LA, blev det kardiothoraciske forhold vurderet for bedre evaluering lateral udvidelse af LA. Vedvarende AF blev defineret som Af, der ikke selv afsluttes, og paroksysmal af blev defineret som intermitterende eller tilbagevendende af. Efter labyrintproceduren blev dagen for sinus restaurering registreret for hver patient. Den tidlige NSR-tilbagevenden blev defineret som sinus-restaurering inden for driftsdagen. For at evaluere ændringerne i succesraten i opfølgningsperioden blev dagen for af-gentagelse dokumenteret ved forskellige metoder, såsom EKG, ekkokardiografi eller Holter-overvågning. Alle data blev indsamlet prospektivt og gemt i en specielt designet og ensrettet database for ensartethed, nøjagtighed og objektivitet af de genererede data ved hjælp af Access 2000 (Microsoft Inc.) program til senere vurdering.

denne undersøgelse blev godkendt af vores Institutions etiske udvalg/institutionelle revisionsudvalg. Det informerede samtykke blev frafaldet af vores Institutions etiske udvalg / institutionelle revisionsudvalg på grund af den retrospektive karakter af vores undersøgelse.

2.2 kirurgiske procedurer

i løbet af det sidste årti er der udført tre forskellige typer labyrintprocedurer. Før januar 1999 blev den konventionelle labyrint III-procedure udført på 30 patienter. Mellem januar 1999 og juli 2001 havde 136 patienter modtaget labyrintoperationer i henhold til den ændring, der blev udtænkt af Lee and associates. Der er tidligere rapporteret om detaljerede kirurgiske teknikker til labyrint III og modificeret labyrint af Lee . Siden juli 2001 har 394 patienter gennemgået forenklet kirurgisk ablation (SSA) med forskellige energikilder (kryotermi, mikrobølgeovn og radiofrekvens). I modsætning til den oprindelige labyrint III-procedure blev resektion af højre atrium-Aurikel og snit fra Aurikel til tricuspid-ventil udeladt, og de fleste af de udskårne og syede læsioner i det højre atrium blev ændret til ablationslinjer undtagen det lange skrå snit for at komme ind i det højre atrium. Tre ablationslinjer for højre atrium blev videreført på intercaval, carvo-tricuspid og fri væg af højre atrium.

læsionssæt af LA bestod af ringere forlængelse af venstre atriotomi til åbning af venstre inferior lungevene og fire ablationslinjer; det er vigtigt at bemærke, at det er muligt at reducere risikoen for at udvikle en blodprop i lungerne. Resektion af La ‘s ringere væg blev udført så meget som muligt, når LA’ s størrelse var større end 60 mm ved det præoperative ekkokardiogram, eller dets udvidelse var bestemt i operative fund. Resektionsområdet var afhængig af størrelsen af LA.

de kirurgiske ablationsprocedurer er blevet udført i forbindelse med mitralventil (88,2%), tricuspidventil (3,4%), aortaklaffekirurgi (3,0%) og CABG (3.4%), mens kun seks tilfælde (1,1%) af isolerede labyrintprocedurer blev udført.

2.3 klinisk opfølgning

præoperative og intraoperative data blev prospektivt indsamlet, og patienter blev fulgt op med jævne mellemrum af kardiologer fra vores institut eller henvisende læger. Postoperative rytmer blev kontrolleret dagligt under deres postoperative indlæggelse ved hjælp af standard 12-kanals overflade EKG og elektroatriogram atrial pacingtråd, som rutinemæssigt blev anvendt efter labyrintproceduren i vores institut. Opfølgnings-EKG ‘ er fra poliklinikken blev kontrolleret postoperativt efter 3 måneder, 6 måneder og derefter årligt hos alle patienter. De grundlæggende rytmer blev klassificeret i sinusrytme, junctional rytme, af, atrieflagren og pacing rytme. For at evaluere genoprettelsen af mekanisk funktion i LA blev der foretaget en vurdering af transmitral a-bølge med transthoracisk ekkokardiografi i ugen efter operationen, i postoperative 6 måneder og derefter årligt under opfølgningen. Hver gang en patient klagede over intermitterende hjertebanken, blev en Holter-overvågning anbefalet for at afsløre paroksysmal af.

for de patienter, der viste sinusrytme på EKG og transmitral a-bølge, blev dokumenteret med postoperativ ekkokardiografi, blev der ikke ordineret nogen præemptiv antiarytmisk medicin på udskrivningstidspunktet. Hvis postoperativ af eller atrieflagren blev bemærket før udskrivning, blev intravenøs administration af amiodaron med en belastningsdosis (op til 1350 mg/dag) initieret, og 400 mg amiodaron blev givet hver 12.time. Hvis en patient ikke kunne genoprette sinusrytmen med medicin, blev en elektrisk kardioversion aggressivt forsøgt.

i tilfælde af tilbagevendende atrial arytmi under amiodaronadministration ændrede vi antiarytmiske lægemiddelregimer til sotalol eller flecinid og forsøgte elektrisk kardioversion. Vi forsøgte hastighedskontrol på alle vores patienter, der ikke opretholdt sinusrytme ved brug af beta – og calciumkanalblokkere.

2.4 statistisk analyse

kontinuerlige variabler blev præsenteret som middelværdi af SD-SD og kategoriske variabler som procenter eller tal. Til univariate analyser, præoperative og operative variabler blev analyseret ved hjælp af Kaplan-Meier metode eller regressionsmodel for at undersøge indflydelsen af disse variabler på labyrintfejlene i opfølgningsperioden. Uafhængige forudsigere blev bestemt ved hjælp af den multivariable analyse, der involverede en baglæns elimineringsprocedure. Antagelsen om forholdsmæssige farer blev bekræftet ved at undersøge log(−log) kurver og teste partielle (Schoenfeld) rester , og der blev ikke fundet relevante overtrædelser. Kaplan-Meier overlevelseskurve med log-rank test blev udført for at evaluere overlevelsesfordelen for patienter, der havde sinus restaurering.

alle p-værdier var tosidede, og en sandsynlighedsværdi på p-kur 0,05 blev anset for at indikere en signifikant forskel. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS version 12.0 til vinduer (SPSS Inc, Chicago, IL).

3 resultater

3, 1 perioperativ demografi

hos disse patienter var 55, 7% af tilfældene (n = 312) kvinder og vedvarende af var 86, 6% (n = 485). Den gennemsnitlige varighed af AF var 5,4 liter 6.6 år var den gennemsnitlige LA-størrelse 58,4 liter 10,3 mm, og den gennemsnitlige CTR var 59,4 liter 7,8%. Mitralventilreparation blev udført i 52,8% af mitralventiloperationen, og reumatisk mitralventilsygdom var den mest almindelige (68,6%) årsag til mitralpatologi. Vores undersøgelsespopulationer bestod af 166 tilfælde (29,6%) af klippede og sy labyrinter og 394 tilfælde (70,4%) af SSA ‘ er, som omfattede 79 tilfælde (14,1%) af højre minithorakotomi tilgange. Den gennemsnitlige aorta-krydsklemme-tid var 111,4 liter 38,2 min, og den gennemsnitlige kardiopulmonale bypass-tid var 160,8 liter 51,3 min. De almindelige energikilder til ablationer var kryotermi (76.3%) og mikroovn (22,7%).

for at analysere de præoperative risikofaktorer for labyrintfejl blev patienterne opdelt i to grupper; patienter med sinusrytme gendannet (gruppe s: 84,1%, n = 471) og mislykket labyrint (Gruppe F: 15,9%, n = 89) i henhold til den dokumenterede rytme ved den sidste opfølgning. Præoperative og operative egenskaber hos patienten er opsummeret i tabel 1 . I denne undersøgelse blev 99,8% af den præoperative størrelse af LA, 99,8% af af-varigheden, 96,8% af af-bølgemønsteret og 96,4% af CTR registreret. Der var ingen signifikante forskelle mellem de vellykkede og mislykkede labyrintgrupper med hensyn til opfølgningsvarighed, Kvindelig overvægt, præoperativ venstre ventrikulær udstødningsfraktion, kardiopulmonal bypass-tid, aortakrydsspændingstid, forekomst af paroksysmal af, reumatisk etiologi af MV-sygdom, valg af energikilder, prævalens af mitralventilreparation og samtidig tricuspid annuloplastik. Patienter i den mislykkede gruppe viste ældre alder, længere historie med af, større LA, større kardiothoracic ratio og mere forekomst af fint af (p liter 0,001).

3.2 Operative resultater

på trods af at 98,9% af labyrintprocedurerne blev kombineret med hjertekirurgi, skete den tidlige dødelighed hos kun 9 (1,6%) patienter. Årsager til den tidlige dødelighed omfattede lavudgangssyndromer med multipel organsvigt (n = 4), pludselig død efter udskrivning med ukendt etiologi inden for 30 dage (n = 2), venstre ventrikulær brud efter udskiftning af mitralventil (n = 2), slagtilfælde og esophageal blødning (n = 1).

Postoperative komplikationer omfattede 13 tilfælde (2, 3%) af pacemakerimplantation efter labyrintproceduren, 4 tilfælde af mild reversibel cerebral ulykke, 5 tilfælde af trakeostomi til langvarig ventilation, 8 tilfælde af akut nyresvigt krævede dialyse og 31 (5, 5%) tilfælde af genudforskning efter blødning.

3, 3 sent resultat

sen mortalitet forekom hos 21 (3, 8%) patienter i den gennemsnitlige opfølgningsperiode på 37, 2-30, 8 måneder (median: 29, 7 måneder; IKR: 10, 5–60, 7 måneder). Årsager til den sene dødelighed omfattede respirationssvigt (n = 4), hjertedød (n = 4), malignitet (n = 3), cerebral vaskulær ulykke (n = 3), sepsis (n = 2) og død af ukendt etiologi (n = 5).

ved den sidste opfølgning blev sinus restaurering vist hos 84,1% (471/560) af vores patienter, og effektiv venstre atriel sammentrækning blev identificeret hos 97,2% (458/471) af disse patienter. På tidspunktet for udskrivning på hospitalet viste 76,4% (n = 428) af patienterne NSR, og 7,7% (n = 33) af disse patienter blev vendt tilbage til af ved deres sidste opfølgning. Blandt 23,6% (n = 132) af patienterne, der viste nogen rytme udover NSR på tidspunktet for udskrivning, blev 57,6% (n = 76) gendannet NSR ved den sidste undersøgelse, og de fleste af dem viste junctionel rytme på tidspunktet for udskrivning. I denne undersøgelse var kumulative labyrintsuccesrater hos alle patienter 82,2% efter 5 år og 69,8% efter 9 år (Fig. 2A).

de samlede overlevelsesrater efter operationen ved 3, 5 og 9 år var henholdsvis 95,8%, 94,1% og 88,9%. Aktuarmæssige overlevelseskurver viste signifikant bedre langsigtet overlevelse i vellykket labyrintgruppe (Fig. 2B).

3,4 Risikofaktoranalyse af labyrintfejl

ifølge definitionen af denne undersøgelse blev 89 patienter (15,9%) defineret som labyrintfejl, som omfattede gentaget af (n = 64), atrieflagren (n = 5), vedvarende krydsrytme (n = 7) og permanent pacemakerrytme (n = 13).

den univariate analyse af labyrintfejlen med hensyn til præoperative og operative variabler er vist i tabel 2 . Kaplan-Meier-kurverne med log-rank-test viste signifikant forskel på frihed fra labyrintfejlfrekvens efter dikotome variabler (Fig. 3 ).

selvom hastigheden af sinusgenoprettelse ved sidste opfølgning var ens i henhold til modifikationerne af kirurgisk teknik, afslørede Kaplan–Meier-kurverne med log-rank-test en signifikant forskel i succesrate mellem klip og sy labyrint og SSA (Fig. 3F).

i multivariat analyse blev præoperativ størrelse af LA større end 60 mm, kardiothoracisk forhold over 60%, fin af-bølge i præoperativt EKG, ingen tidlig sinusgenoprettelse og SSA fundet som uafhængige forudsigere for labyrintfejl i midtvejsopfølgningsperioden (tabel 3 ).

3.5 virkning af den forenklede kirurgiske ablation sammenligning af klippe-og sylabyrinten

da den signifikante forskel i sinusgenoprettelsen i opfølgningsperioden blev afsløret, blev sammenligningen mellem forenklet kirurgisk ablation og klippe-og sylabyrinten (Kos labyrint III og Lees modificerede kirurgiske labyrint) udført (Tabel 4 ). Selvom de fleste af de præoperative variabler var sammenlignelige mellem grupper, viser patienterne i SSA-gruppen signifikant tidligere sinusgendannelse. Den kortere bypass-tid og aorta-krydsspændingstid skyldtes enkelheden af SSA, og den tidligere sinus-restaurering resulterede i det kortere postoperative ICU og hospitalsophold.

4 Diskussion

siden proceduren blev innoveret som en kirurgisk terapi for Af af , er det grundlæggende koncept blevet bredt vedtaget af mange kirurger, og på samme tid er der produceret forskellige ændringer i løbet af det sidste årti for at forenkle og let udføre labyrintprocedurerne . Dette har muliggjort en bred accept blandt kirurger over hele verden. Der er dog få rapporter om mellemliggende eller langsigtede resultater af modificeret labyrintprocedure sammenlignet med de originale klip-og sylabyrintprocedurer . Denne undersøgelse viser godt observerede midtvejsopfølgningsdata for et betydeligt antal patienter. Med en enkelt kirurg erfaring, en konsekvent kirurgisk indikation af labyrintprocedure og ensartet kirurgisk teknik i undersøgelsesperioden kan øge pålideligheden af de præsenterende data.

da der er foretaget forskellige metoder og forskellige definitioner af rapportering af labyrintprocedurernes succes, er det vanskeligt at evaluere resultaterne af labyrintproceduren. Resultaterne af labyrintproceduren påvirkes af en grundig opfølgning såvel som metoden til en rytmevurdering. I betragtning af metoden til en rytmevurdering kan ‘sidste opfølgningsrytme’ undervurdere tilbagefaldshastigheden for Af, som derefter overvurderer procedurens succesrate. Omvendt definerer aktuarmæssige metoder, der bruges til at afgrænse tidsrelaterede hændelser, ‘af-gentagelsesfri Sats’ enhver tilbagevendende af som en fiasko i proceduren, hvilket kan undervurdere den faktiske kliniske succesrate. Da den mest gunstige metode til rapportering succesraten er’ rytme ved sidste opfølgning’, blev metoden vedtaget for at evaluere succes og fiasko af labyrintprocedurer i denne undersøgelse. Når man ser på definitionen af labyrintsucces, blev de rapporterede kliniske resultater af labyrintprocedurer udtrykt forskelligt, såsom ‘frihed fra af-gentagelse’ og ‘normal sinusrytme-gendannelseshastighed’. I denne undersøgelse blev succesen med labyrintproceduren udelukkende defineret som sinusgendannelse efter labyrintproceduren, på den anden side patienter med tilbagevendende atrial takyarytmi, junctionel rytme og hjerterytme af permanent pacemaker blev kategoriseret i den mislykkede labyrintgruppe.

med hensyn til de langsigtede resultater af labyrintproceduren demonstrerede Prasad og associerede virksomheder, at den samlede frihed fra Af ved 14 år er 92%, og friheden fra AF-Sats var godt vedligeholdt i den langsigtede opfølgningsperiode . Tværtimod viste mange andre langsigtede resultater af labyrintproceduren en gradvis nedslidningshastighed for frihed fra af i opfølgningsperioden . Denne undersøgelse viste også en gradvis nedsat labyrintsuccesrate ved 3, 5, 7 og 9 år efter operationen; 86.5%, 82.2%, 75.4%, henholdsvis 69,8%. Selvom forskellene i den langsigtede succesrate kunne påvirkes af forskellene mellem intraoperative variabler, varierede den langsigtede succesrate for labyrinten for det meste fra præoperative variabler, såsom samtidig valvulær kirurgi og reumatisk valvulær hjertesygdom. I denne undersøgelse kunne kun 1,1% af den isolerede labyrintprocedure og 68,6% af den reumatiske mitralventilsygdom være en mulig forklaring på relativt lav labyrintsuccesrate i en langvarig opfølgningsperiode.

de velkendte risikofaktorer for labyrintfejl i tidligere publikationer har inkluderet alderdom, større LA-diameter, længere historie med af, lavere amplitude f-bølge, med en reumatisk mitralventilsygdom, permanent af og læsionssæt af labyrintprocedurer . I denne undersøgelse blev en LA-størrelse, en CTR, en fin af, ingen tidlig NSR-tilbagevenden og SSA-labyrintprocedure identificeret som uafhængige forudsigere for labyrintfejl. De kliniske anvendelser af denne undersøgelse er som følger: først skal vi ændre vores kirurgiske tilgang fra højre mini-thoracotomi til median sternotomi for patienter, der har tre biologiske risikofaktorer (LA størrelse >60 mm, CTR >60%, fin AF). Sternotomien gør det muligt for os at resektere LA auricle og sikre transmuraliteten af ablationslinjen. For det andet er nøje observation nødvendig for de patienter, der vendte tilbage til NSR efter operationsdagen.

der er stadig kontroverser, om succesraten for klip og sy labyrint er bedre end andre kirurgiske ændringer og ablationer ved hjælp af alternative energikilder . Nogle forfattere insisterer på, at mere omfattende læsionssæt ikke blev vist at forbedre resultaterne af operationen, og snarere kan patienternes biologi være en vigtig determinant for kirurgisk af-ablationssucces . Andre hævdede imidlertid, at mere omfattende læsionssæt var forbundet med en større succesrate i deres studiepopulation . I denne undersøgelse reproducerede ablationslinjen i SSA de fleste læsionssæt af CKS labyrint III-proceduren undtagen resektion af en højre atrium auricle og et snit mellem højre atrium auricle og tricuspid annulus. Selvom SSA muliggjorde tidligere sinus restaurering og kortere hospitalsophold, var SSA ‘ s midtvejssuccesrate signifikant lavere end klippe og sy labyrint. Desuden kunne ikke-transmurale læsioner af SSA forbundet med forskellige tilstande være en mulig forklaring på denne forskel.

denne undersøgelse har flere begrænsninger. For det første blev denne undersøgelse udsat for begrænsninger, der er forbundet med en ikke-tilfældig, retrospektiv og observationsdata. Som følge heraf blev operative teknikker og energikilder besluttet af kirurgens præference. Da den nuværende undersøgelse var baseret på en enkelt kirurgs erfaring, kunne en sådan bias imidlertid minimeres. For det andet, selvom tæt opfølgning blev opretholdt på de fleste af patienterne, havde ingen af patienterne kontinuerlig hjerteovervågning, såsom transtelefoniske EKG-enheder. Da de symptomatiske patienter ser ud til at have bedre opfølgning med intermitterende 12-bly EKG, kan overvurderingen af af ved den langsigtede observation være mulig. Tværtimod kunne undervurdering af postoperativ af ved at savne den paroksysmale af også være mulig. For det tredje var den betydelige forskel i opfølgningsvarighed mellem klip og sy labyrint og SSA en stor begrænsning for sammenligning af disse to teknikker. Derfor er længere observationstid nødvendig. For det fjerde, da de to grupper blev opdelt efter rytmen i den seneste opfølgning, eksisterer disse grupper faktisk ikke, og patienter i begge grupper kan ændres i den næste opfølgning. Denne begrænsning svækkede den statistiske troværdighed af denne undersøgelse.

afslutningsvis viste vores labyrintprocedure i løbet af det sidste årti en acceptabel succesrate, og patienterne med sinus restaurering efter labyrintprocedure viste bedre langsigtede overlevelsesrater. Den nøje observation er nødvendig for de patienter, der vendte tilbage til NSR efter operationsdagen. Selvom SSA viste gunstige tidlige resultater, skal den langsigtede succesrate overholdes nøjagtigt. For de patienter, der har uafhængige biologiske risikofaktorer såsom LA-størrelse større end 60 mm, CTR over 60% og fin af, anbefales mere grundigt ablationslæsionssæt for bedre langsigtede resultater.

interessekonflikt

ingen af forfatterne har nogen interessekonflikt.

Offentliggørelse: Ingen.

tillæg A

Konferencediskussion

Dr R. Det er en meget imponerende serie på over 500 patienter med hovedsageligt samtidig atrieflimren med 3 forskellige teknikker og 3 forskellige energikilder, der anvendes.

i opfølgningen brugte du EKG og echos på standard måde, men Holter-undersøgelser blev kun udført på indikation. Du har en meget god succesrate på over 80% efter 5 år i denne gruppe, der havde en vedvarende atrieflimren på næsten 90% og en meget lav forekomst af pacemakere.

jeg tror, at en del af succesraten er, at du har en anden befolkning end i resten af Europa, hvor vi ikke ser så mange reumatiske ventilsygdomme.

du fandt ingen forskel i energikilde eller en forskel mellem paroksysmal og kontinuerlig atrieflimren, men du fandt risikofaktorer for fiasko meget kendt for fiasko i labyrintprocedurer.

du fandt også, at en forenklet labyrint var en risikofaktor for fiasko. Jeg synes, det er meget vanskeligt at drage konklusioner fra overlevelse, fordi risikofaktorer for fiasko også er indikatorer for mere avanceret sygdom.

jeg har to spørgsmål til dig. Hvis patienter konverterer til sinusrytme, stopper du antiarytmiske lægemidler og antikoagulationsbehandling, eller hvad er din politik i den henseende?

Dr Je: vores politik for antiarytmisk medicin var, da patienten viste normal sinusrytme på EKG og transmitral en bølge blev defineret i ekkokardiogrammet under indlæggelse, vi afbrød de antiarytmiske lægemidler på tidspunktet for udskrivning.

Dr. Klaut: hvis de konverterede til sinusrytme senere efter udskrivning i opfølgningen, ophørte du med antikoagulation og antiarytmiske lægemidler?

Dr Je: Ja. Hvis patienterne viste transmitralen en bølge i ekkokardiogrammet.

Dr. Klaut: Okay. Baseret på dine risikofaktorer, er der patienter, hvor du beslutter dig for ikke at ablate overhovedet, eller hvor du gør nogen anden procedure som du går tilbage til en cut-and-sy labyrint procedure, da du havde meget bedre resultater i disse procedurer end nogen af de andre teknikker?

Dr Je: undskyld, jeg fulgte ikke dit spørgsmål.

Dr. Klaut: du viser så meget bedre resultater i din cut-and-sy labyrint procedurer.

Dr Je: Ja.

Dr. Klaut: nu, baseret på disse risikofaktorer, går du tilbage til at klippe og sy labyrint hos højrisikopatienter?

Dr Je: Åh, jeg ser. Jeg forstår.

efter denne undersøgelse sammenlignede vi vores cut-and-sy labyrint procedure og forenklet kirurgisk ablation teknik. Som du kan se i denne graf, er labyrintens succesrate ret lav for den kirurgiske ablationsgruppe. Det har dog flere fordele såsom tidlig sinus restaurering og mindre indlæggelse og mindre ICU ophold.

og vi mener, at den forenklede ablationsteknik i sig selv ikke er en risikofaktor, og mange faktorer kan påvirke under ablationsproceduren.

fordi vi har udført en masse minimalt invasive tilgange til labyrintproceduren, kan vi ikke fuldt ud garantere transmuraliteten under fortidens ablationslæsion.

så efter det ændrede vi vores Politik. Hvis patienten var en højrisikogruppe, udførte vi rutinemæssigt sternotomien og resekterede det venstre atrium, venstre atriale Aurikel, og derefter blev ablationslinjen forbundet med den resekterede LA-aurikelmargen.

så vi forsøgte at lave perfekt og garanteret transmural ablationslinje til bokslæsion. Det er vores forandring. Vi ønsker ikke at gå tilbage til cut-and-sy labyrinten.

Dr. Klaut: så du er overbevist om, at din forenklede teknik, som du bruger den nu, er så god som klippe-og-sy labyrint?

Dr Je: Ja. Nu indsamler vi fremadrettet vores data om sternotomi labyrint for højrisikogruppe og vil sammenligne med den tidligere forenklede kirurgiske ablation. Vi har allerede samlet 20 til 30 patienter, og vi vil analysere og rapportere i den nærmeste fremtid.

Dr. Klaut: Okay.

Dr. S. Benussi (Milano, Italien): Dette er en meget imponerende oplevelse. Jeg vil bare gerne stimulere din kommentar til et praktisk punkt.

hvad ville praktisk talt være hjemmemeddelelsen fra din serie? Foreslår du, at da patienter med et større venstre atrium, ældre alder og andre risikofaktorer har en høj tilbagefaldshastighed ved opfølgning, bør de slet ikke gives ablation? Eller vil du hellere være enig i, at når du er moderne ablationsteknikker, der næsten er blottet for komplikationer, bør indikation for samtidig ablation udvides til at omfatte endda patienter med en forudsagt lav succesrate, måske endda acceptere en 50% succesrate, baseret på det faktum, at du ikke øger signifikant den operative risiko?

Dr Je: Jeg vil gerne vise dig denne graf.

Ja, patienten har mange risikofaktorer, men de er fordelagtige efter vores labyrintprocedure, fordi vi aggressivt resekterede venstre atrium. Og som du kan se i denne graf, er gennemsnittet af venstre atrial størrelse meget reduceret efter operationen. Og det kan være meget nyttigt at forhindre tromboembolytisk begivenhed, selvom patienten gentog atrieflimren.

og nu uddanner vi vores patient sådan; Ja, du har risikofaktorer. Så vi vil gøre en mere grundig ablation læsion indstillet til dig via sternotomi tilgang, men vi kan ikke garantere 100% af din sinus restaurering, men vi vil gøre vores bedste.

Dr M. Jahangiri (London, UK): Jeg har et hurtigt spørgsmål. Var dine patienter alle kroniske vedvarende AF, eller havde du noget paroksystisk af, fordi du ikke rigtig definerede, hvad er denne patientpopulation, du startede med.

Dr Je: du mener det paroksysmale og vedholdende?

Dr Jahangiri: Ja. Havde du nogen paroksysmal i denne gruppe?

Dr Je: Åh, ja. Jeg viser dig i denne graf, og i vores undersøgelse var 13,4% af patienterne paroksysmal atrieflimren.

Dr Jahangiri: fordi du ved, at resultaterne i kirurgi er signifikant bedre hos patienter med paroksysmal atrieflimren.

Dr Je: ja, ja.

Dr. R. (Greenville, N. Carolina): et hurtigt spørgsmål. Hvor længe frøs du? I dine enkle labyrinter og dine Kryomaser, hvor længe har du fryse?

Dr Je: til venstre side, to minutters ablation. Til højre side, to minutter for carvo-tricuspid læsionen og den anden side et minut.

Dr. cryoprobe minus-150, ikke den gamle Frigitronik enhed?

Dr Je: Ja.

den nye.