Antibiotika, prodloužení QT, TdP a náhlé smrti: Skutečnost, nebo fikce

Vydání: září 2017

PŘIDAT TÉMA DO E-mailu UPOZORNĚNÍ

Obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny na

uveďte, Prosím, vaši e-mailovou adresu obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny .

Přihlásit se

přidáno do e-mailových upozornění

úspěšně jste přidali do svých výstrah. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

úspěšně jste přidali do svých výstrah. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
zpět na Healio

vaši žádost jsme nemohli zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete pokračovat mít tento problém, prosím, kontaktujte [email protected].
Zpět na Healio

Pro více než deset let, četné studie uvádějí, že makrolidů a fluorochinolonů antibiotika, bývají spojovány s prodloužením QT-intervalu, torsades de pointes a zvýšený výskyt náhlé smrti.

Několik antibiotik byl odepřen FDA schválení trhu, a tři (grepafloxacin, sparfloxacin a temafloxacin) byly odstraněny z trhu v důsledku vzniku torsade de pointes (TdP) a zvýšená srdeční úmrtnost. V roce 2013, přesvědčivé povaze a síle důkazů vyzváni FDA vyžaduje varování na etiketách pro makrolidy a fluorochinolony (erytromycin, klindamycin, azitromycin, ciprofloxacin, levofloxacin a moxifloxacin).

FDA vědci napsali v New England Journal of Medicine, že “ údaje poukazují na letální arytmie v důsledku prodloužení QT intervalu s použitím azithromycinu, jiných makrolidů a fluorochinolonů.“Protože známé nadužívání těchto léků, autoři také dodal, že „Tato možnost by měla dát lékařům pauza, když se zvažuje předepisování antibakteriálních léků, a to zejména u pacientů s preexistujícími rizikovými faktory nebo klinických podmínkách, v nichž antibakteriální farmakoterapie má jen omezený přínos.“

Jeden by mohl se zeptat, proč FDA jednoduše odstranit tyto léky z trhu stejně jako to udělal s dalšími 14 TdP-příčinou léky, které byly odstraněny od roku 1990? Odpověď: Odstranění z trhu není možné kvůli jejich vysokému stupni účinnosti, globálnímu nedostatku účinných antibiotik a rostoucímu problému rezistence na antibiotika.

Pochopení protichůdných zpráv o bezpečnosti

Navzdory množství důkazů o opaku, tři nedávné publikace nepodařilo najít zvýšené srdeční riziko pro makrolidy a fluorochinolony. Takové rozpory v lékařské literatuře, a to zejména, když oznámil, laické, může způsobit zmatek pro pacienty a vytvářet problémy, které předepisující lékaře, je třeba pochopit a být připraveni řešit s jejich pacienty. Ačkoli se studie mohou zdát protichůdné, jejich rozdíly lze často vysvětlit(např. Z hlediska srdce jsou tyto léky pozoruhodně bezpečné pro drtivou většinu desítek milionů pacientů, kteří je užívají každý rok. U relativně malé podskupiny jedinců, kteří v těchto studiích často nejsou vždy zastoupeni, však tyto léky představují jasné riziko TdP a náhlé smrti.

Vezměte si případ azithromycinu, léku, který každý rok bezpečně používá více než 55 milionů obecně zdravých lidí. Pouze s touto drogou se odhaduje, že každý rok dojde k několika tisícům nadměrných úmrtí. Tato úmrtí a hlášených případů TdP jsou obvykle u pacientů s jasně definovanými rizikovými faktory (hypokalémie, hypomagnezémie, ženské pohlaví, bradykardie, pokročilý věk, strukturální srdeční onemocnění a/nebo souběžnou léčbou s jinými QT-prodloužení drogy). Tyto jsou v podstatě stejné rizikové faktory, které přispívají ke snížení repolarizace rezervy a bylo zjištěno, že být důležité pro prakticky každý lék známo, že způsobují TdP.

tři nedávné studie, u kterých se nepodařilo zjistit zvýšení TdP nebo náhlou smrt makrolidy nebo fluorochinolony, mají určité společné rysy. Pro nejvíce se rozdělit, oni mají retrospektivně zkoumáno, velmi zdravé populace, že zkušenost několika úmrtí celkově a zahrnovala pacienty s málo, pokud vůbec, známé rizikové faktory pro TdP. Také, na rozdíl od studií, které zjistily zvýšenou úmrtnost s těmito léky, jedna studie měla velkou chybu ve svém designu. Porovnání počtu úmrtí u pacientů užívajících azithromycin se úmrtí ve srovnání kohorty, která zahrnovala pacientů léčených přípravkem levofloxacin, jeden z antibiotik je známo, že prodlužují QT a zvýšení úmrtnosti.

výsledky těchto nedávných studií nelze negovat obrovské množství konzistentní důkazy prokazující, že tyto léky mají schopnost vyvolat TdP u pacientů se známými rizikovými faktory. Varování vydaná FDA jsou založena na pečlivé analýze důkazů z mnoha spolehlivých zdrojů a měla by být vzata v úvahu, když lékaři předepisují tyto léky pacientům s vysokým rizikem TdP. Vzhledem k síle a konzistenci důkazů nalezených v laboratorním výzkumu, klinických studiích, kazuistikách TdP a vysoce relevantních signálech v systému hlášení nežádoucích účinků FDA uvádí Web CredibleMeds tato antibiotika v kategorii“ známé riziko TdP“.

Správa TdP riziko při předepisování

Při předepisování léků, řada skutečností, které musí být zváženy, je ohromující. Jen málo lékařů, pokud existuje, si pamatovalo vše, co je na stále rostoucích štítcích produktů pro mnoho léků, které předepisují. Obrázek 1 ukazuje příbalovou informaci pro jedno z nejčastěji předepsaných antibiotik, azithromycin. Sponzor a FDA zahrnuli všechny informace, které považují za cenné pro předepisující lékaře, což má za následek obrovský dokument s více než 1,000 XNUMX skutečnostmi. Zmínka o riziku azithromycinu způsobujícím potenciálně fatální TdP (v červeném kruhu) je obtížné najít bez lupy.

Obrázek 1. QT varování a preventivní opatření na štítku produktu azithromycinu v červeném kruhu. Štítek obsahuje 14 106 slov a více než 1 000 skutečností, které jsou důležité pro bezpečné a účinné používání přípravku. Chcete-li zobrazit větší obrázek, klikněte na obrázek.

zdroj: obrázek se svolením: Raymond L. Woosley, MD, PhD; vytištěno se svolením.

Klinické systémy pro podporu rozhodování jsou vyvinuty na pomoc lékařům při řízení nesčetné množství drog fakta a důležité informace v elektronických lékařských záznamech. Na Mayo Clinic, Indiana University a Banner Zdraví nemocnic, počítače vypočítat QT riziko skóre tím, získávání informací o pacienty rizikové faktory a odeslat doporučení s cílem pomoci lékařům při léčbě pacientů s vysokým rizikem pro TdP. Postava 2 uvádí prvky skóre rizika QT vyvinutého na Indiana University a nyní se používá tam a ve zdravotnickém systému Banner. Bylo zjištěno, že tyto systémy snižují počet případů, kdy jsou vysoce rizikoví pacienti předepisováni léky s potenciálem TdP. I když jsou tyto výsledky povzbudivé, zásadním dalším krokem bude zkoumání účinku těchto systémů na klinické výsledky.

Obrázek 2. Klinicky validované Tisdale Qt rizikové skóre pro identifikaci pacientů se srdeční péčí s rizikem TdP.

zdroj: Adapted from: Tisdale JE, et al. Circ Cardiovasc Qual Výsledky. 2013; doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.113.000152.

k identifikaci vysoce rizikových pacientů využívají tyto systémy podpory klinických rozhodnutí seznamy léků, které mohou prodloužit QT a / nebo způsobit TdP, které se nacházejí na webových stránkách CredibleMeds. Přístup k seznamu je zdarma pro nekomerční použití, pro péči o pacienta a použití ve výzkumu na www.crediblemeds.org nebo v zdarma smartphone aplikace, které lze stáhnout z Apple (iOS), Google Play (Android) nebo Windows Mobile webové stránky. Nemocnice nebo zdravotnická systémů, kteří chtějí používat QT léky seznamy jako součást své klinické systémy pro podporu rozhodování, může tak učinit prostřednictvím on-line aplikace rozhraní programu vyvinut CredibleMeds s podporou FDA Bezpečné Používání Iniciativu a Bert W. Martin Nadace.

Cílem bezpečné předepisování

stručně řečeno, když je jasně uvedeno, lékaři by neměli váhat předepsat makrolidová nebo fluorochinolonů antibiotika, ale u pacientů se známými rizikovými faktory pro TdP, které by měly monitorovat QT pečlivě a/nebo zvážit bezpečnější alternativa antibiotik.

• Inghammar M, et al. BMJ. 2016;doi: 10.1136 / bmj.i843.
• Mosholder AD, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056/NEJMp1302726.
• Rao GA, et al. Ann Fam Med. 2014; doi: 10.1370 / afm.1601.
• Ray WA, et al. N Engl J Med. 2004; doi: 10.1056 / NEJMoa040582.
• Ray WA, et al. N Engl J Med. 2012;doi: 10.1056 / NEJMoa1003833.
• Sorita A, et al. J Am Med Informovat Doc. 2015;doi: 10.1136 / amiajnl-2014-002896.
• Svanstrom H, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056 / NEJMoa1300799.
• Tisdale JE, et al. Circ Cardiovasc Qual Výsledky. 2013;doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.113.000152.
• Trac MH, et al. CMAJ. 2016; doi: 10.1503 / cmaj.150901.

• Pro více informací:
• Raymond L. Woosley, MD, PhD, profesor biomedicínské informatiky a medicíny a Flinn Nadace Hostující profesor na College of Medicine-Phoenix na University of Arizona. Je prezidentem společnosti AZCERT, neziskového sponzora webu CredibleMeds. Woosley je také členem sekce řízení praxe a kvalitní péče v redakční radě Cardiology Today. Může být dosažen na [email protected].

zveřejnění: Woosley nehlásí žádná relevantní finanční zveřejnění.