Funkční Zotavení Po Rehabilitace u Cerebelární Mrtvice

Cerebrální ischemické a hemoragické cévní mozkové příhody jsou důležité příčiny akutní neurologické morbidity,1234 což představuje 2% až 3% z 600 000 úderů vyskytující se ročně ve Spojených Státech. Ačkoli klinické syndromy, komplikace a základní patofyziologické mechanismy byly dobře charakterizovány, je k dispozici 145 méně údajů o výsledku po akutní mozkové mrtvici. Většina studií, které zkoumaly prognózu, vyjádřila výsledek z hlediska přežití nebo závislosti, buď v době propuštění z akutní péče, nebo po relativně krátké době sledování.267891011 V posledních letech, úmrtnost klesla,1011, do značné míry vzhledem k dřívější diagnózu usnadnit pomocí CT a MRI, stejně jako dříve, chirurgická léčba hydrocefalus a mozkové kmenové komprese, které často komplikují cerebelární ischemické nebo hemoragické cévní mozkové příhody v akutní nastavení.145

mezi přeživšími mozkovou mrtvicí existuje relativně málo podrobných údajů o funkčním výsledku, stupni postižení a časovém průběhu zotavení po propuštění z akutní nemocniční péče. Tyto informace mohou být praktické pro poradenství jednotlivým pacientům a pro vedení terapeutických rozhodnutí v akutním a subakutním stádiu.

provedli jsme retrospektivní studii pacientů přijatých do rehabilitační nemocnice po nové mozkové mrtvici. Hlavním cílem našeho výzkumu bylo kvantifikovat změny funkčního výsledku po lůžkovém rehabilitačním programu. Sekundárním cílem bylo identifikovat proměnné přítomné v době akutní cévní mozkové příhody, které jsou důležité prediktory výsledku a popsat funkční stav před a po rehabilitační terapie u ischemické proti hemoragické mrtvice mozečku. Naše základní hypotéza byla, že vynikající funkční zotavení často dochází po rehabilitační terapii ischemické cerebelární myokardu, i přes významné funkční poškození na počátku terapie. Naše sekundární hypotézy bylo, že funkční výsledek rehabilitace po terapii může být ve vztahu k snadno identifikovatelné proměnné přítomny v akutní fázi po cévní mozkové příhodě, a to mozečkové krvácení může být spojena s větší funkční postižení na začátku a na konci rehabilitační léčby než s cerebelární myokardu.

Metody

Pomocí velké databáze všech pacientů přijatých pro Spaulding Rehabilitation Hospital (Boston, Mass) s diagnózou nové ischemické nebo hemoragické mrtvice, jsme dodatečně identifikovány všechny po sobě jdoucí případy nových cerebelární mrtvice přijaty mezi 1. lednem 1996 a 31.prosince 1999. Zařazovací kritéria byla primární indikace pro přijetí na lůžkové rehabilitaci první mozečkové krvácení do mozku nebo mozečku myokardu (s a bez sekundární hemoragické změny) a dostupnost kompletní Funkční Nezávislost Measure (FIM) data. Kritéria pro vyloučení byly primární indikace pro lůžková rehabilitace, jiné než nové cerebelární mrtvice (včetně funkční poruchou související s předchozí cévní mozková příhoda nebo jiné neurologické onemocnění), absence neurologický dat, a smrt během lůžková rehabilitační terapie.

Po případech byl identifikován, lékařské záznamy byly přezkoumány a demografické, klinické a neurologický informace byla získávána. Prezentace klinické funkce v době akutní hospitalizace byly zaznamenány od postoupení informací a klasifikovány jako (1) vertigo/zvracení/ataxie/bolest hlavy bez další schodky, (2) jsou změněná hladina vědomí s nebo bez jiných příznaků, (3) hemiparéza s nebo bez jiných příznaků, nebo (4) další syndrom. Pokud jsou k dispozici, původní CT a MRI byly získány z předkládající nemocnice a přezkoumána studie neuroradiologist, kteří přidělené území cerebelární myokardu podle cévní mapy popsal Tatu a spolupracovníky.12 když skenování nebylo možné získat, informace o neuroimagingu byly získány z údajů o doporučení poskytnutých nemocnicí akutní péče. Předchozí komorbidní stavy byly hodnoceny jedním z nás (P. J. K.) podle Charlsonova indexu. Tento ověřený nástroj přiřadí váženého skóre v rozmezí od 0 do 6 pro každého pacienta na základě počtu a závažnosti stanovenou chorobných stavů a na základě upravené riziko úmrtnosti spojené s každou komorbidní diagnózy a je silný nezávislý prediktor 1-leté přežití po hospitalizaci.13

Funkční status byl měřen s motorem a kognitivní komponenty FIM,14151617, které byly prospektivně získány v době přijetí (AFIM) a výtok (DFIM) pro všechny pacienty u lékařů vyškoleni v používání stupnice. FIM je 18-položka stupnice, která měří nezávislost v úkolech se podílejí krmení, péče, oblékání, toaletu, mobility a poznávání. Předměty jsou hodnoceny z 7 (zcela nezávislé) do 1 (zcela závislé, nebo ne testovatelné) na každou položku, se skóre 126 označující úplnou funkční nezávislost. FIM ukazuje, jak obsah a construct validity, je citlivý na malé změny po mrtvici, a koreluje vysoce s opatřeními poststroke neurologický stav jako je například National Institutes of Health Stroke Scale.14151617 následné informace byly získány telefonickým rozhovorem, který byl ověřen pro podání FIM.18 Po získání informovaného souhlasu bylo získáno následné skóre FIM (FFIM) od pacienta nebo pečovatele.

Statistická analýza

primárními výslednými měřítky byly celkový DFIM a celkový FFIM. Dva vzorky t testy a Fisherovy přesné testy byly použity k porovnání charakteristik pacienta mezi podskupinami infarktu a krvácení. Protože FIM skóre byly normálně distribuovaný, medián testy a Spearmanův korelační koeficienty byly použity k zkoumat jednorozměrných vztah mezi prediktory a výsledkem, a vícenásobné regresní analýzy byly provedeny na řad FIM skóre. Nezávislé proměnné zahrnovaly věk, typ cévní mozkové příhody (infarkt nebo krvácení), rozsah zdvihu (izolované cerebelární zapojení versus cerebelární plus mozku/mozkových hemisfér zapojení), klinický syndrom při akutní prezentaci již existujících komorbidit (Charlson skóre), celkem AFIM, a arteriální území (infarkt podskupiny). Studie byla schválena institucionální revizní komisí v rehabilitační nemocnici Spaulding.

výsledky

vzorek pacienta

výchozí charakteristiky kohorty studie jsou uvedeny v tabulce 1. Bylo identifikováno padesát osm případů, které splňovaly kritéria pro zařazení (37 mužů, 21 žen; 49 infarktů, 9 krvácení). Patnáct případů s infarkty (30%) mělo 1 nebo více dalších infarktů v mozkových hemisférách nebo mozkovém kmeni, zatímco 1 (11%) případů krvácení mělo také malé extracerebelární krvácení (v pravém čelním laloku). V podskupině s krvácením nebyly přítomny žádné významné rozdíly ve věku, pohlaví nebo Charlsonově skóre ve srovnání s infarktem.

klinické charakteristiky kohorty jsou uvedeny v tabulce 2. Počáteční klinické syndromy v době prezentace na akutní péče nemocnice byly klasifikovány do 4 kategorií na základě jejich očekávaný vliv na funkční výsledek (Tabulka 2). Všichni pacienti podstoupili neuroimaging, 54 (93%) CT a 39 (67%) MRI. Původní filmy byly k dispozici ke kontrole v 71% (41/58) případů. Informace o arteriální distribuci infarktu byly k dispozici u 92% (45/49) případů infarktu (Tabulka 2). Celkem 43 pacientů (74%) bylo léčeno medikamentózně, a 15 (26%) podstoupil operaci (komorová drenáž nebo odvahou suboccipital kraniektomii s resekci nekrotické tkáně mozečku). I když říct, rehabilitační nemocnice, délka pobytu byl signifikantně delší v krvácení podskupiny než v myokardu podskupiny (P=0,05), statisticky významný rozdíl v průměrné akutní nemocniční délka pobytu byl přítomen (P=0.09) (Tabulka 2).

Funkční Výsledek

Na přijetí do rehabilitačního zařízení, krvácení podskupina měla více významné funkční postižení, než na infarkt podskupiny, a to jak pro celkové AFIM (P=0.006) (Tabulka 3) a pro motor (P=0.04) a kognitivní (P=0,01) FIM dílčí skóre. Nicméně, žádné statisticky významné rozdíly v celkové DFIM (P=0.1), nebo lůžková rehabilitační FIM změnit (ΔFIM) (P=0.16) byl přítomen mezi podskupinami.

V době propuštění z hospitalizační rehabilitace, téměř 80% pacientů s cerebelární myokardu měl FIM skóre >72 (odpovídající v průměru minimální nebo žádnou pomoc potřebnou pro položky měří), vzhledem k tomu, že dvě třetiny měli FIM skóre >90 (odpovídající v průměru funkční nezávislosti). Mezi 30 pacientů s infarkty, pro které FFIM byly k dispozici údaje, 87% požadované minimální nebo žádné pomoci, a 83% bylo klasifikováno jako nezávislý. Téměř 30% (n=8) této skupiny mělo při následném sledování maximální skóre FIM, což nenaznačovalo žádné zbytkové deficity v měřených položkách. Tato zjištění jsou zvláště pozoruhodná vzhledem k tomu, že jedna třetina původní skupiny pacientů s infarktem měla 1 nebo více dalších infarktů v mozkovém kmeni nebo mozkových hemisférách.

V kontrastu k těmto zjištěním, že pouze 50% a 40% pacientů s cerebelární hemoragie měl FIM skóre odpovídající minimální/žádnou pomoc a funkční nezávislost, respektive v době propuštění. Nebylo možné dospět k závěrům o dlouhodobém funkčním zotavení u pacientů s krvácením, protože údaje FFIM byly k dispozici pouze pro 2 případy.

následné informace byly k dispozici v 78% případů (45/58). Průměrný interval mezi iktu a navazující 19,5 měsíců (rozmezí 3 až 41 měsíců). Třináct pacientů (22%; 10 infarktů, 3 krvácení) zemřelo v době sledování. Údaje FFIM byly získány pro 32 (71%) zbývajících 45 případů (30 infarktů, 2 krvácení). Celkový medián FFIM byl 123,5 (Tabulka 3). Když změna FIM v průběhu času pro infarkt kohorty bylo zkoumáno, jasné zlepšení byl přítomen mezi vstup a sledování (P<0.001).

pro kohortu infarktu byly provedeny jednorozměrné a vícerozměrné analýzy s dfim (n=49) a FFIM jako závislými proměnnými. Na jednorozměrné analýzy, medián DFIM byla výrazně vyšší v případech s infarkty, který představil akutně s vertigo/ataxie/zvracení/bolest hlavy bez hemiparéza nebo poruchou vědomí (P=0,01) a v těch s vyšší AFIM (P=0,001). Medián DFIM byl významně nižší u pacientů, kteří prezentovány akutně s snížené vědomí (P=0.02), a ty, s vynikající cerebelární tepny (SCA) území, zapojení (P=0.03), s trend směrem k nižší DFIM u pacientů s cerebelární plus extracerebellar infarkty (P=0.07). Při vícerozměrné analýze byly afim (P=0,0001), prezentace s poruchou vědomí (P=0,005), skóre komorbidity (P=0,05) a infarkt SCA (P=0,04) nezávislými prediktory DFIM.

analýza prediktorů FFIM v podskupině infarktu (n=30) byla omezená kvůli malé velikosti vzorku. Na univariační analýze byly věk (P=0,03), Charlsonovo skóre (P=0,05) a AFIM (P=0,001) jedinými významnými nezávislými prediktory FFIM. Při vícerozměrné analýze nezávisle předpověděly FFIM jak Charlsonovo skóre (P=0.01), tak AFIM (P=0.0001).

Diskuse

Tyto údaje potvrzují a rozšiřují předchozí zprávy, což naznačuje, že vynikající funkční zotavení, často se vyskytuje mezi těmi, kteří přežili mozečku myokardu.691011 kromě toho, údaje poskytovat nové informace týkající se klinických proměnných přítomných v době akutní hospitalizace, které významně předpověděl funkční zotavení po lůžková rehabilitace a dlouhodobé funkční výsledky. Celkově jsme zjistili, že většina pacientů v kohortě byly mírně zdravotně postižené v době přijetí na lůžkovou rehabilitaci, dosáhli FIM skóre v souladu s funkční nezávislost do doby udělení absolutoria, a nadále funkčně zlepšit po propuštění.

ve Srovnání s pacienty s cerebelární myokardu, ty s cerebelární hemoragie měl vyšší stupně funkčního postižení při přijetí a při propuštění z lůžkové rehabilitace, z nichž většina byla připadající na větší poškození položky měří u FIM motorické podskóre. Navzdory malé velikosti krvácení podskupiny jsme zařadili tyto případy v analýze, protože poskytují vhled do prvotního postižení a následnou obnovu těchto pacientů ve srovnání s těmi, s cerebelární myokardu. Tato zjištění by však měla být považována za předběžná, dokud nebudou provedeny podrobnější studie funkčního výsledku po cerebelárním krvácení.

Jak se očekávalo z klinické zkušenosti, které jsme našli silné korelace mezi výsledkem a funkční stav na začátku rehabilitace a dříve existující komorbidními podmínky, měřeno Charlson skóre. Možná méně očekávané, zjistili jsme, že klinický syndrom v době prezentace do nemocnice akutní péče byl také vysoce korelován s postrehabilitačním funkčním výsledkem. Pozitivní korelace mezi výsledkem a prezentace syndrom závrať/zvracení/ataxie/bolesti hlavy pravděpodobně odráží izolované cerebelární zapojení bez mozku myokardu nebo významných mass effect. Naopak, silná inverzní korelace mezi výsledkem a změněná úroveň vědomí, na prezentace je pravděpodobně souvisí s počátkem hydrocefalus a/nebo mozkový kmen komprese spojené s větší cerebelární mrtvice. Toto zjištění je v souladu s jinými studiemi1011, které uvádějí, že snížená úroveň vědomí při počáteční prezentaci silně koreluje se špatným výsledkem.

zjistili jsme, že pacienti s infarktem SCA territory měli po hospitalizaci výrazně horší funkční výsledek. Jiní popsali protichůdné výsledky týkající se výsledku po infarktu SCA. Jedna studie uváděla dobré zotavení v kohortě s vysokou frekvencí částečného infarktu teritoria SCA.9 Nicméně, poslední zpráva je popsáno více závažné zdravotní postižení spojené s SCA ve srovnání s posterior inferior mozečková tepna (PICA) a přední nižší cerebelární tepny (AICA) infarkty, což je v souladu s našimi zjištěními.11 vysvětlení tohoto pozorování je nejasné. To může souviset s častější mozkového kmene komprese vzhledem k mass effect z velké infarkty, případně k zapojení anatomické struktury poskytnutých SCA, které jsou důležité pro řízení motoru, jako je dentate jádra a vynikající cerebelární stopka, která nese většinu motorická dráha eferentní vlákna.11

předchozí studie také popsaly výsledek po mozkové mrtvici, obvykle z hlediska neurologického stavu nebo postižení při následném sledování. Kase a coworkers9 popsáno 66 pacientů s cerebelární myokardu v území PICA a SCA, kteří byly studovány v akutní péči nemocniční prostředí. U pacientů s infarktem PICA byla úmrtnost 17%, zatímco 50% mělo neurologické následky v době akutního propuštění z nemocnice. Ve skupině SCA byla úmrtnost 7%, 67% bylo minimálně postiženo a 23% bylo neurologicky neporušeno v době akutního propuštění z nemocnice. Macdonell a kolegy8 hlásili 30 pacientů s mozkovým infarktem, kteří byli sledováni v průměru 21 měsíců. V době akutního propuštění z nemocnice zemřelo 23%, 17% bylo plně závislých, 20% bylo ambulantních s pomůckami pro chůzi a 40% mělo mírné nebo žádné zbytkové neurologické příznaky. Dalších 17% mělo po propuštění recidivující mrtvici, která měla za následek smrt nebo těžké postižení. Japonská studie11 uvádí výsledky podobné našim zjištěním u 282 pacientů s mozkovým infarktem. Po 3 měsících bylo 69% nezávislých, 26% bylo částečně / úplně závislých a 5% zemřelo. Jauss a další10 nedávno uvedlo, že 74% z 84 pacientů s mozkovým infarktem mělo skóre Rankin v souladu s nezávislostí po 90 dnech.

naše studie má určitá omezení, která je třeba mít na paměti při interpretaci těchto výsledků. Zejména naše zjištění nelze zobecnit na všechny pacienty s cerebelární mrtvice, ale je pravděpodobné, že bude zástupce oživení pouze v podskupině pacientů, kteří podstoupí ústavní rehabilitační terapie. Toto zkreslení doporučení pravděpodobně vedlo k vyloučení některých pacientů, buď proto, že byli považováni za příliš narušené nebo nedostatečně narušené, aby byli vhodnými kandidáty na lůžkovou rehabilitační terapii. To je zvláště pravděpodobné, že to byl faktor s ohledem na podskupinu pacientů s cerebelárním krvácením, u nichž je větší pravděpodobnost, že zemřou nebo budou těžce postiženi během akutního pobytu v nemocnici. Kromě toho může být stropní účinek FIM necitlivý na zbytkové deficity v činnostech každodenního života, které jsou důležité pro život v komunitě po propuštění z nemocnice. Také jsme nepoužili opatření kvality života k vyhodnocení zbytkových účinků mozkové mrtvice na fyzické, psychologické, sociální a ekonomické oblasti, které jsou důležité z pohledu pacienta.19 Konečně, z důvodu nedostupnosti některé z původních CT a MRI vyšetření, jsme se opírali o postoupení údaje popisující anatomické umístění mrtvice v některých případech, což může mít za následek nepřesnost v zadání cévní distribuce myokardu pro některé z těchto pacientů.

navzdory těmto úvahám má studie několik výhod. Nejprve jsme měřili funkční postižení a zotavení, která je z větší význam pro pacienta, než opatření poststroke neurologický deficit. Za druhé, použití FIM spíše než modifikovaného Rankin skóre umožnilo přesnější kvantifikaci funkční zlepšení, protože FIM je vysoce citlivý v průběhu času měnit. Za třetí, popisujeme nové informace týkající se významných prediktorů postrehabilitace a dlouhodobého výsledku, které mohou být praktické při určování prognózy v době akutní prezentace. Začtvrté byly v analýze vzaty v úvahu již existující komorbidní stavy, které používaly váženou validovanou stupnici. Nakonec byl hodnocen dlouhodobý výsledek po propuštění z nemocnice, protože následné informace byly získány v 75% případů.

celkově údaje poskytují podrobnější popis faktorů ovlivňujících funkční výsledek po mozkové mrtvici, než bylo dříve k dispozici. Jsou vyžadovány další studie větších kohort pacientů, které zahrnují opatření jak funkce, tak kvality života. Tyto údaje zlepší stanovení prognózy v akutním stadiu a mohou pomoci vylepšit strategie pro rehabilitační terapii.

Poznámky pod čarou