Intersticiální Nefritida

Popis problému

Co každý lékař potřebuje vědět,

Intersticiální nefritida je obvykle způsobena léky a je zodpovědná za přibližně 10% případů akutního poškození ledvin (AKI). Nejčastějšími léky jsou antibiotika (cefalosporiny a chinolony), nesteroidní protizánětlivé látky, antagonisté H2 a bisfosfonáty. Méně časté příčiny zahrnují infekce a systémová onemocnění. Výskyt intersticiální nefritidy je pravděpodobně podceňován, protože biopsie ledvin jsou zřídka prováděny pro AKI a klinické příznaky jsou nespecifické.

klinické příznaky

intersticiální nefritida se vyvíjí během dnů až několika týdnů po expozici léku. Neexistuje žádný vztah mezi jeho vývojem a kumulativní dávkou. Pacienti mají příznaky edému, hypertenze, sníženého výdeje moči a AKI. Klasické projevy alergických jevů, jako je kožní vyrážka, artralgie, horečka, eozinofilie a eozinofilurie, jsou přítomny pouze u menšiny pacientů. Bolest boku je občas prominentním rysem při prezentaci. Stopy přítomnosti intersticiální nefritidy jsou příznaky renální tubulární dysfunkce, včetně Fanconiho syndromu a renální tubulární acidózy.

Klíčové řídící body

léčba nejprve by měla být zaměřena na zastavení jakýchkoli urážlivých léků, léčbu jakýchkoli infekcí a poskytování specifické léčby systémových onemocnění. U pacientů se zhoršující se funkcí ledvin navzdory takové terapii je pravděpodobně užitečný krátký průběh kortikosteroidů. Typickým režimem je prednison, 1 mg / Kg / den po dobu 1-3 týdnů v závislosti na klinickém průběhu.

nouzové řízení

intersticiální nefritida obvykle není naléhavým zdravotním stavem, ale vyvíjí se v průběhu času. Většina vznikající léčby by se týkala projevů závažného selhání ledvin, včetně život ohrožující hyperkalemie, metabolické acidózy, přetížení objemu a poruch elektrolytů. Dialýza je zřídka nutná u pacientů s intersticiální nefritidou.

Diagnostika

Diagnostická kritéria a testy

klinické funkce, intersticiální nefritidy jsou nespecifické, proto je diagnóza je často jedním z vyloučení a vyžaduje vysoký index podezření. Klasické projevy alergického jevu se vyskytují pouze u menšiny pacientů. Je třeba objednat krevní chemii, analýzu moči a eozinofily v moči. Krevní chemie mohou odhalit přítomnost renální tubulární acidózy a hyperkalemie, stejně jako určit stupeň selhání ledvin.

analýza moči může odhalit mikroskopickou hematurii, odlitky bílých krvinek a sterilní pyurii. Přítomnost močových eozinofilů má omezenou hodnotu, protože pozitivní prediktivní hodnota nalezení močových eozinofilů v diagnostice intersticiální nefritidy je pouze 40%.

stanovení diagnózy

stopy přítomnosti intersticiální nefritidy:

• Non-oliguric AKI

• Mikroskopické nebo makroskopické hematurie

• Sterilní pyurie

• Bílých krvinek odlitky

• Renální tubulární acidóza

• Fanconiho syndrom

• Eozinofilie a eosinophiluria

• Horečka

• Kožní vyrážka

• Artralgie

Další možné diagnózy

• Cholesterol embolie syndrom

• Systémová vaskulitida

potvrzující testy

renální biopsie je jediným potvrzujícím testem a je zřídka indikována. Obvykle se provádí, když se selhání ledvin nezlepší a předpokládá se prodloužená dialýza.

Specifická Léčba

Non-specifická léčba zahrnuje zastavení jakýchkoliv pochybných agentů, léčení jakékoli infekční proces a poskytuje onemocnění specifické léčby, pokud je uvedeno.

použití kortikosteroidů zůstává kontroverzní. Pozitivní pozorovací údaje s kortikosteroidy jsou omezeny na malé série případů. Tyto studie naznačují souvislost s rychlejším zotavením z selhání ledvin s jejich použitím.

léky a dávky

prednison 1 mg/kg / den po dobu 1-3 týdnů v závislosti na klinické odpovědi.

refrakterní případy

refrakterní případy vyžadují k potvrzení diagnózy renální biopsii. Pokud kortikosteroidy selhaly, byly hlášeny malé série případů s jinými imunosupresivy, jako je mykofenolát mofetil, ale takové terapie by měly být považovány za přísně experimentální.

sledování, sledování a dispozice onemocnění

vzhledem k různým příčinám intersticiální nefritidy neexistuje jednotný klinický průběh. U klasické intersticiální nefritidy vyvolané antibiotiky je prognóza vynikající a zotavení ledvin je vyšší než 90%. Prognóza může být horší u jiných forem intersticiální nefritidy.

Nesprávná diagnóza

Když funkce ledvin nezlepší a pacient má nepodařilo zkušební steroidy, další diagnóza by měla být zvažováno a renální biopsie. Následná léčba bude záviset na nálezech biopsie a pohybuje se od podpůrné péče po použití různých imunosupresiv.

sledování

pokud je renální zotavení kompletní, doporučuje se rutinní lékařské sledování. Pokud tomu tak není, doporučuje se pokračovat v nefrologii.

Patofyziologie

Intersticiální nefritida je imunologická reakce na různé léky, infekční agens nebo systémové onemocnění omezena především do intersticiálního prostoru renálního parenchymu. Proto je mnoho klinických projevů intersticiální nefritidy výsledkem dysfunkce renálních tubulů.

intersticiální infiltrát je převážně mononukleární s T – a B-lymfocytů, makrofágů a nk buněk. Infiltrát má za následek intersticiální edém, narušení tubulární bazální membrány a destrukci intersticiální architektury.

epidemiologie

nemocnice získala AKI se vyvíjí u 5-7% pacientů a může být až 35% u kriticky nemocných pacientů. Odhaduje se, že 10% těchto případů je způsobeno intersticiální nefritidou. To je však pravděpodobně podcenění, protože renální biopsie se provádějí jen zřídka a nálezy intersticiální nefritidy jsou nespecifické a často chybí.

To může být velmi obtížné prokázat přímou souvislost mezi konkrétním léku a intersticiální nefritidy, protože pacienti dostávají různé potenciálně nefrotoxické léky, takže je nejisté, zda etiologie je intersticiální zánět ledvin nebo drogami indukované akutní tubulární nekróza. Také jsou obvykle přítomny komorbidní stavy, které by mohly způsobit renální dysfunkci.

prognóza

vzhledem k různým příčinám intersticiální nefritidy neexistuje jednotný průběh. U klasicky popsané intersticiální nefritidy vyvolané metacilinem je celková prognóza vynikající, s očekávaným obnovením ledvin u více než 90% pacientů. U pacientů s jinou intersticiální nefritidou vyvolanou léky nemusí být prognóza tak dobrá: bylo hlášeno, že chronické onemocnění ledvin je až 40%. Prognóza může být zvláště špatná u intersticiální nefritidy spojené s nesteroidními protizánětlivými látkami a akutní bakteriální infekcí.

zvláštní úvahy pro ošetřovatelské a spřízněné zdravotnické pracovníky.

NA

jaké jsou důkazy?

Michel, DM, Kelly, CJ. „Akutní intersticiální nefritida“. J Am Soc Nephrol. svazek. 9. 1998. s. 506-15. (Vynikající přehled o tématu intersticiální nefritidy.)

Linton, AL, Clark, WF, Driedger, AA, Turnbull, DI, Lindsay, RM. „Akutní intersticiální nefritida způsobená léky: Přehled literatury se zprávou o devíti případech“. Ann Intern Med. svazek. 93. 1980. s. 735-41. (Přehled klasických látek spojených s intersticiální nefritidou vyvolanou léky.)

Clarkson, MR, Giblin, L, O ‚ Connell, FP. „Akutní intersticiální nefritida: klinické příznaky a reakce na léčbu kortikosteroidy“. Transplantace Nefrolu. svazek. 19. 2004. s. 2778-83. (Série případů pacientů s intersticiální nefritidou a odpovědí na podávání steroidů.)

Galpin, JE, Shinaberger, JH, Stanley, TM. „Akutní intersticiální nefritida způsobená metacilinem“. Jsem Med. svazek. 65. 1978. s. 756-65. (Klasický článek, který hodnotí asociaci intersticiální nefritidy a metacilinu.)

Preddie, DC, Markowitz, GS, Radhakrishnan, J. „mykofenolát mofetil pro léčbu intersticiální nefritidy“. Clin J Am Soc Nephrol. svazek. 1. 2006. s. 718-22. (Malé série případů popisující odpověď intersticiální nefritidy na mykofenolát mofetil.)

Ruffing, KA, Hoppes, P, Blend, D, Cugino, a, Jarjoura, D .“ eosinofily v moči revisited“. Klinický Nefrol. svazek. 41. 1994. s. 163-6. (Vynikající přehled užitečnosti močových eozinofilů při přesné diagnostice intersticiální nefritidy.)

Rossert, J. „akutní intersticiální nefritida vyvolaná léky“. Ledviny Int. svazek. 60. 2001. s. 804-17. (Dobrý přehled intersticiální nefritidy vyvolané léky.)

Gonzales, C, Gutierrez, C, Galeano, C. „včasná léčba steroidy zlepšuje obnovu renálních funkcí u pacientů s akutní intersticiální nefritidou vyvolanou léky“. Ledviny Int. svazek. 73. 2008. s. 940-6. (Řada případů pacientů s intersticiální nefritidou vyvolanou léky a odpovědí na steroidy.)