Patrový Léze

Ines Velez, DDS; a Michael a. Siegel, DDS

zrohovatělé, rozvrstvené dlaždicových sliznice pokrývající tvrdé patro je ohraničený laterálně a kraniálně v horní alveolární hřeben sliznice. Dorzálně je tento výstelkový epitel ohraničen orofaryngeální měkkou palatální sliznicí. V této oblasti se může objevit několik typů orálních a orofaryngeálních patologických lézí. Existuje řada podmínek, které mají pro tento web zvláštní zálibu.

Torus palatinus, pravděpodobně nejčastější patrový subjekt,1 představuje jako kostní, exophytic, centrálně umístěný, midline, obvykle symetrické asymptomatická léze na tvrdé patro. Epitelové tkáně v průběhu tori jsou oslabené (natažené) vzhledem k základní kostnaté výtečnosti, podrobení této stránky ulcerací traumatického původu. Zánětlivé léze zubního původu jsou také běžnými stavy přítomnými v tvrdém patře.1

v této oblasti se mohou také objevit maligní skvamózní epiteliální novotvary—jako je spinocelulární karcinom, verrucózní karcinom a karcinom maxilárního sinusu. Karcinom maxilárního sinu obvykle zůstává asymptomatický po dlouhou dobu.1 Nakonec, nádor roste k vyplnění dutin a diagnóza je vyrobena, protože léze vytvořila boule patrové nebo alveolární ridge oblasti. Jedná se o nádor obvykle spojený se staršími pacienty.1

spinocelulární karcinom z měkkého patra je často bolestivý, může způsobit dysfagii a nabízí horší prognózu než nádory umístěné na více předních místech. Spinocelulární karcinomy sahající od čelistní a alveolární hřeben na tvrdé patro může představovat diagnostický problém, protože napodobují periodontální onemocnění nebo hnisavé granulomů.. Alveolární a palatální karcinomy jsou obvykle bezbolestné. Verrucózní karcinom je typ spinocelulárního karcinomu, který vykazuje papilární, bílý klinický vzhled, chová se indolentně a zřídka metastazuje. Nejběžnějšími místy pro tento stav jsou tvrdé patro a alveolární hřeben a jsou často spojovány se staršími pacienty, kteří nosí kompletní protézy.1

četné malé drobné slinné žlázy umístěné v submukóze patra jsou schopny vyvinout širokou škálu podmínek.2 například nekrotizující sialometaplasia je slinné žlázy stav, který se obvykle jeví jako kráter-jako defekt zadního patra, mohou být spojeny s těhotenstvím, a, zatímco zlověstný vzhled, bude obvykle odezní spontánně po bioptické potvrzení diagnózy.1

nádory slinných žláz představují různorodou skupinu novotvarů. Většina těchto nádorů je duktální nebo acinové epiteliální derivace. Ačkoli nádory slinných žláz nejsou běžné,nejsou také vzácné.3 biologické chování nádorů slinných žláz je paradoxní. Benigní nádor slinných žláz tendenci vykazovat více agresivní chování, než obvykle benigní nádor, zatímco maligní nádor slinných žláz je méně agresivní, než je obvyklé zhoubný nádor.3

Drobné slinné žlázy nádory mají afinitu pro zadní část tvrdého patra a měkkého patra, a prakticky nikdy vzniknout ve střední čáře; je to pravděpodobně v důsledku přirozeného rozložení slinných tkání patra.3 objevují se jak benigní, tak maligní novotvary slinných žláz patra-ohraničené, kopulovité, hladké povrchy, nepohyblivé otoky, které vykazují velmi pomalý růstový vzorec. Bolest a ulcerace jsou občas pozorovány u adeno-karcinomů v tomto místě.

nejčastějším benigním nádorem slinných žláz patra je pleomorfní adenom.4,5 nejčastějšími maligními nádory patra jsou adenoidní cystický karcinom (cylindrom), následovaný polymorfním adenokarcinomem nízkého stupně a poté mukoepidermoidním karcinomem.5 Většina z těchto nádorů, benigních i maligních, jsou asymptomatické hmoty nebo jsou spojeny s nízkou úrovní nepohodlí. Jak již bylo zmíněno, konstantní bolest v patře spojena s postupným nárůstem intenzity a obvykle přítomny před znatelný otok, je běžné a důležité zjištění adenocystic karcinom. Maligní nádory patra mohou vykazovat radiografický důkaz destrukce kostí a někdy radiopacitu produkovanou neoplastickou hmotou. Intraosseózní nádory slinných žláz se také mohou vyvinout v čelistech.3

melanom je maligní nádor melanocytárního původu. Přestože se drtivá většina z nich vyskytuje na kůži, 4 mohou se vyvinout v jakémkoli místě, jako je ústní dutina, kde existují melanocyty. Orální melanom se objevuje převážně na tvrdé patro nebo horní alveolus a má tendenci být mnohem více agresivní než jeho kožní protějšek. Časné léze jsou obvykle ploché a později se stávají nodulárními a fixními. Většina melanomů se objevuje jako tmavě / světle hnědé léze.2,6-8 prognóza melanomu bez kůže je velmi špatná a je primárně závislá na jeho hloubce. Obecně platí, že pravidlo“ 3-D “ lze použít na prognózu melanomu.9 čím tmavší je melanom klinicky, tím hlouběji je v epitelu, a proto bude smrtelnější výsledek tohoto nádoru. Je to obvykle nejagresivnější maligní novotvar lidského těla.3

klinicky odlišit melanomu z névus, další plicní používá se: „ABCD“ systém. Systém“ ABCD “ je široce používán dermatology a znamená:
•asymetrie léze;
Border hraniční nepravidelnost;
variation barevná variace; a
Diameter průměr větší než 0•6 cm.9

lymfom (lymfosarkom) představuje různorodou a komplexní skupinu malignit lymfoidní histogeneze.10,11 nejčastějšími místy extra uzlového lymfomu v hlavě a krku jsou zadní tvrdé a měkké patro. Lymfomy se obvykle objevují jako necitlivá difúzní hmota a jsou zřídka ulcerovány. Mnoho lymfocytárních infiltrátů slinných žláz patra jsou ve skutečnosti non-Hodgkinovy B-buněčné lymfomy lymfoidní tkáně spojené se sliznicí (slad).11 sarkomy-maligní nádory neepiteliálního-tkáňového původu-se mohou objevit na jakémkoli místě lidského těla a obvykle se objevují jako ulcerované masy u mladých lidí nebo lidí středního věku.

prezentace případu 1

19letý kavkazský muž předložený oddělení ústní a maxilofaciální chirurgie Nova Southeastern University si stěžoval na “ bolestivou erupci zubu moudrosti.“Pacient nevěděl o žádné anamnéze současného onemocnění až do akutního nástupu bolestivé erupce přibližně o 2 měsíce dříve. Anamnéza, zubní historie, sociální historie a rodinná anamnéza byly všední. Nebyly přítomny žádné extraorální příznaky onemocnění. Intraorální vyšetření ukázala exophytic, kráter-forma, vředy, macerované, dobře ohraničené ložisko o rozměrech přibližně 2,5 cm v průměru a na které se vztahuje fibrino-hnisavý membrány. Léze byla umístěna palatálně k alveolárnímu hřebenu a prodloužena do střední linie patra (Obrázek 1). Na panoramatických, periapických a okluzních rentgenových snímcích nebyly pozorovány žádné radiografické projevy. Všechny zuby v levém maxilárním kvadrantu byly životně důležité.

Patrový torus a odontogenní infekce jsou snadno vyloučit diferenciální diagnózu po přezkoumání klinické a radiologické projevy. Tato léze se objevila jako ulcerovaná, rychle rostoucí hmota v oblasti, kde se obvykle nacházejí nádory slinných žláz. Maligní nádor slinných žláz byl prvním klinickým hlediskem kvůli umístění léze, agresivní povaze a rychlému růstu. Nekrotizující sialometaplasie, vřed podobný kráteru, nevykazuje velký nodulární růst podobný případu zde prezentovanému; proto nebyl považován za diferenciální diagnostiku. Konvenční spinocelulární karcinom, verrucózní karcinom a karcinom maxilárního sinu byly vyloučeny z důvodu mladého věku pacienta.

sarkomy mohou být přítomny u mladých lidí s klinickými charakteristikami pozorovanými v tomto případě. Přibližně 40% rabdomyosarkomů a 14% neurogenní sarkomy se vyskytují v oblasti hlavy a krku.4 byly zahrnuty do diferenciální di-agnózy. Liposarkom, fibrosarkom a chondrosarkom jsou v ústní dutině vzácné; osteosarkom obecně vykazuje radiografické změny; a angiosarkom vykazuje fialové, načervenalé zabarvení sliznice.1

Melanom je často tmavě zbarvené léze, které obvykle začíná jako hnědé až černé macule s nepravidelnými hranicemi, ale pak lobulated, bezbolestné hmoty se vyvíjí. Satelitní léze jsou běžně vidět. Vyskytují se však amelanotické melanomy. Asi 20% perorálních melanomů obsahuje tak málo pigmentu, že mají normální barvu sliznice.1 z tohoto důvodu je melanom často zahrnut do diferenciální diagnostiky agresivní léze, protože má pověst napodobování jiných patologických entit. Malt lymfom nebyl do diferenciální diagnostiky tohoto případu zohledněn. Obvykle low-grade non-Hodgkinův lymfom, MALT lymfom se může vyvinout do high-grade nádor s agresivním chováním, které se může objevit jako patrový vředy hmotnost, ale zdá se, difúzní a jeho hranice nejsou jasně vymezena.10

konečná diferenciální diagnóza zahrnovala: maligní nádor slinných žláz, sarkom a melanom. Incizní biopsie byla provedena za použití lokální anestézie. Mikroskopické histopatologické vyšetření odhalilo infiltraci karcinomem vykazuje jednotný vzor, s potrubí a žlázy-jako struktury, která nebyla připomínající nějaké jiné maligní nádor slinných žláz. Byla přítomna perineurální invaze nervového pláště. Diagnóza byla adenokarcinom NOS (není uvedeno jinak). Pacient byl léčen širokou chirurgickou excizí a adjuvantní radiační terapií. Prognóza tohoto nádoru je špatná, s 5letou mírou přežití 56%.5

prezentace případu 2

38letý jihoamerický pacient byl postoupen na Nova Southeastern University pro diagnostiku hmoty v levém laterálním patře. Pacient si všiml léze a mírného otoku levé strany obličeje přibližně 1 měsíc před konzultací. Žádné významné lékařské, zubní, rodina, nebo sociální historie byla představena. Fyzikální vyšetření ukázalo dobře vyvinutého, dobře vyživovaného muže s malým otokem levé maxilární tváře (Obrázek 2). Nebyla zjištěna žádná horečka, bolest, krvácení nebo parestézie. Během intraorálního vyšetření byla zaznamenána velká, pevná hmota pokrytá normální sliznicí, která zcela zabírá levé patro (obrázek 3).

léze prodloužena z patrové podélné osy mediálně do fornixu vestibulu laterálně a na které se vztahuje alveolárního hřebene v oblasti bezzubého. Hranice této hmoty byly připevněny k okolním tkáním. Zbývající zuby v tomto kvadrantu byly životně důležité. V panoramatických, okluzních nebo periapických filmech nebyly nalezeny žádné radiografické změny. Diferenciální diagnóza zahrnovala: sarkom, nádor slinných žláz a malt lymfom. Incizní biopsie byla provedena ambulantně v lokální anestézii. Histopatologické vyšetření odhalilo hnízda atypických melanocytárních buněk s vysokou mitotickou aktivitou a pleomorfními jádry. Byla provedena pracovní diagnóza melanomu a pacient byl znovu převeden na pozitronovou emisní tomografii (PET) studie. Po lékařské konzultaci, PET skenování a lékařské laboratorní testování byla potvrzena definitivní diagnóza primárního melanomu jater. Pacient odmítl léčbu a vrátil se do země původu.

diskuse

diagnóza palatálních lézí představuje výzvu pro klinického lékaře. Patro je složitá oblast úst s různými typy nativních tkání, které vedou k množství různých patologií. Pochopení lézí patra vyžaduje zhodnocení různých tkání původem z regionu a složitosti slinných žláz a jejich konstrukční prvky. Nádory slinných žláz jsou odděleny od ostatních patologických patologií kvůli rozsáhlému počtu těchto lézí, které byly identifikovány. Ústav patologie ozbrojených sil Spojených států (AFIP) klasifikoval nádory slinných žláz do těchto kategorií: 13 benigních nádorů; šest maligních nádorů nízkého stupně; 10 maligních nádorů středního stupně; a 13 maligních novotvarů vysokého stupně.12 zadní patro je také součástí Waldeyer prsten a uvádí četné agregáty normální, ochranné lymfoidní tkáně, která může dát původu lymfom.11-14 významné množství melanocytů se obvykle nachází v palatální sliznici; ve skutečnosti je nejčastějším místem pro melanocytární nevus a melanomy ústní dutiny patro.7 přibližně 30% melanomů vzniká z dříve existujících pigmentovaných lézí.1,4 respirační epitel, původem z maxilárního sinusu, může být zdrojem lézí, které se objevují v patře, zejména v přítomnosti orální-antrální komunikace.3,15 dlaždicového epitelu, vláknité tkáně, periostu, kosterního svalu, hladkého svalstva, nervových vláken, endotelu, kosti a tukové tkáně jsou přítomny v celé oblasti. Klíčem k úspěchu v diagnostice a léčbě těchto lézí je znalost anatomie patrové konstrukce a vysoký index klinické podezření. Chytrý lékař si bude pamatovat, že včasná diagnóza často vede k nejlepší prognóze pro pacienta. Je proto nezbytné, aby všichni zubní lékaři byli ostražití při provádění pečlivého vyšetření rakoviny hlavy a krku u každého ze svých pacientů.

1.Neville BW, Damm DD, Allen CM, et al. Orální a maxilofaciální patologie. 2.vydání. Philadelphia, PA; WB Saunders: 2001: 400.

2.Dardick I., Van Nostrand AW. Morfogeneze nádorů slinných žláz. Předpokladem pro zlepšení klasifikace. Pathol Annu. 1987;22:1-53.

3.Batsakis JG. Nádory hlavy a krku. 2.vydání. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1979: 1-99.

4.Pilch BZ. Chirurgická patologie hlavy a krku. 1.vydání. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 389-420.

5.Ellis GL, Auclair PL, Atlas nádorové patologie: nádory slinných žláz. Washington DC ozbrojené síly Ústav patologie, 1996: 300-373.

6.Rintala AE. Solitární metastatický melanom měkkého patra. Am Path Surg. 1987; 5: 463-465.

7.Bongiorno MR, Arico m. primární maligní melanom ústní dutiny: kazuistika. Int J Dermatol. 2002;41:178-181.

8.Owens JM, Gomez JA, Byers RM. Maligní melanom patra 3měsíčního dítěte. Hlava Krk. 2000;24(1):91-94.

9.Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, et al. Včasná diagnóza kožního melanomu. Revize kritérií ABCD. J Am Dent Doc. 2004;292(22):2771-2776.

10.Tan LH. Lymfomy zahrnující Waldeyerův prsten: umístění, paradigmata, zvláštnosti, úskalí, vzory a postuláty. Ann Acad Med Singapore. 2004; 33 (Suppl): S15-S26.

11.Makepeace AR, Fermont DC, Bennett MH. Non-Hodgkinův lymfom nosohltanu, para-nosního sinu a patra. Clintonová. 1989;40(2):144-146.

12.Král AD, Kik L, Ahuja AT. MRI primárního non-Hodgkinova lymfomu palatinového mandlí. Br J Radiol. 2001;74:226-229.

13.Bertoni F, Sauna P, Tinquely M, et al. Asociace žaludečního a Waldeyerova prstencového lymfomu. Hematol Onkol. 2000;18(1): 15-19.

14.Saul SH, Kapadia SB. Sekundární lymfom Waldeyerova kruhu: přirozená historie a souvislost s předchozím extranodálním onemocněním. Am J Otolaryngol. 1986;7(1):34-41.

15.Marx RE, Stern D. orální a maxilofaciální patologie: zdůvodnění diagnostiky a léčby. 2.vydání. Quintessence Publishing. 2003;725, 736, 833.

Obrázek 1 Patrový léze na které se vztahuje fibrinopurulent membrány.		Obrázek 2 prezentace případu 2. Všimněte si malého otoku viditelného v levé maxilární ploše.
Obrázek 3 Léze objevil na intraorální vyšetření. Popisuje se jako velká, pevná hmota pokrytá normální sliznicí a zcela zabírá levé patro.
O Autorech
Ines Velez, DDS Profesor a Ředitel Ústní a Maxilofaciální Patologie Služby Nova Southeastern University College Zubního Lékařství Fort Lauderdale, Florida
Michael a. Siegel, DDS Profesor a Předseda Oddělení Diagnostických Věd Nova Southeastern University College Zubního Lékařství Fort Lauderdale, Florida