45-letá žena s anamnézou hypertenze a ulcerózní kolitida představuje pro ED s bolestí hlavy, která začala před 2 týdny a nezmizela. Věří, že je to kvůli jejímu vysokému krevnímu tlaku (v třídění je uvedeno 200/108). Dnes ráno se probudila s necitlivostí na levé straně obličeje, nevolností, zvracením a obtížemi při chůzi. Při fyzickém vyšetření si všimnete levého obličeje, levého pronatoru a nestabilní chůze. Je mimo aktivační okno vaší instituce. Získáte CT hlavy, která demonstruje pravý thalamický infarkt. Vzhledem k její příznaky, podezření na možné neobvyklé, protože její mrtvice, a provést CT venografie, který odhaluje přítomnost mozková žilní trombóza sinus.
co je mozková žilní sinusová trombóza (CVST)?
CVST je úplná nebo částečná okluze mozkových žil nebo durálních dutin sekundární k intraluminálnímu trombu. Jedná se o relativně vzácný stav s ročním výskytem 0,2 až 0,5 na 100 0001. To je 3 krát častější u žen, a je často spojena s zánět vedlejších nosních dutin, ušní infekce, trauma, operace, hyperkoagulačního státy, léky, jako jsou perorální antikoncepce (Antikoncepcí), steroidy, a hematologických a zánětlivé stavy, jako je ulcerózní kolitida (UC) a Systémový Lupus Erythematodes (SLE).2
jak se vyskytuje mozková žilní sinusová trombóza?
bolest hlavy je nejčastějším příznakem spojeným s CVST. Ačkoli znaky bolesti mohou být mezi jednotlivci proměnlivé, bolest často začíná postupně a postupuje v závažnosti po dobu několika dnů. V některých případech může CVST způsobit záchvaty, fokální neurologické deficity a v závažných případech může dokonce dojít k encefalopatii.2-5
jak zpracujete pacienta pro podezření na CVST?
pacienti s podezřením na mozkovou žilní trombózu by měli podstoupit žilní zobrazování. Pokyny American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) 2011 naznačují, že CT hlava s venografií a MRI hlava s venografií jsou považovány za vhodné nástroje pro hodnocení CVST.6 ačkoli digitální subtrakční angiografie zůstává zlatým standardem pro diagnostiku CVST, je to stále méně využíváno vzhledem k přesnosti neinvazivního zobrazování.
několik studií zkoumalo úlohu hladin D-dimeru při hodnocení pacientů na CVST.7-9 ačkoli neexistují žádné formální pokyny pro implementaci do klinické praxe,nástroj může být přísně omezen na pacienty s nízkým rizikem, 8 protože údaje naznačují, že d-dimer může nepřesně vyloučit pacienty se subakutním nebo chronickým onemocněním.9
jak léčíte mozkovou žilní sinusovou trombózu?
systémová antikoagulace je základem léčby CVST. Neintuitivně je tomu tak často i za přítomnosti souvisejícího intrakraniálního krvácení, i když v literatuře zůstává určitá kontroverze.
soubor literatury je do značné míry omezen na 2 RCT.10 První z nich byla provedena v roce 1991 musela být zastavena brzy kvůli úmrtnosti ve skupině s placebem.11 druhý byl proveden v roce 1999 nalezen žádný statisticky významný rozdíl mezi antikoagulační a bez antikoagulace skupin.3 novější observační studie prokázala nižší mortalitu, než byla dříve hlášena, a předpokládá se, že je to částečně sekundární k širšímu přijetí antikoagulace.2 úspěch je také hlášen při trombektomii nebo lokální trombolytické terapii.12 to je však obecně vyhrazeno pro závažné případy.
antibiotika by měla být zvážena v případech, kdy je podezření na souběžnou infekci. Pacienti s CSVT by měli být přijati buď na JIP, nebo na jednotku sestupu v závislosti na závažnosti jejich onemocnění.
jaká je prognóza mozkové žilní sinusové trombózy?
Pokud se neléčí, CVST může postupovat od hlavy k záchvatům, jednostranné nebo dvoustranné myokardu s fokální neurologické deficity, zvýšený nitrolební tlak, krvácení a smrti. V minulosti byla hlášena „smrt nebo závislost“ až 39%, v poslední době však až 13%.2 To může být sekundární ke zlepšení rozpoznávání, obecnému zlepšení kritické péče nebo možná k širšímu přijetí systémové antikoagulace při léčbě CVST.
Shrnutí
CVST je nemůžu-miss diagnóza v ED vzhledem ke své vysoké úmrtnosti, pokud se neléčí. Podezřelý CVST u pacientů s postupně se zhoršující bolest hlavy a fokální neurologické deficity, zejména pokud jsou vysoké riziko (SLE, UC, Antikoncepcí, postupy, trauma nebo infekce). Léčba zahrnuje antikoagulaci a přijetí do neurologické péče.
1. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T Incidence Mozkové Žilní Sinusové Trombózy Je Vyšší, Než Se Dříve Myslelo: Retrospektivní Populační Studie. Mrtvice. 2016;47(9):2180-2.
2. Ferro JM. Prognóza mozkové žíly a durální sinusové trombózy: výsledky mezinárodní studie o mozkové žilní a durální sinusové trombóze (ISCVT). Mrtvice. 2004;35(3):664-670.
3. S. F. T. M. de B, Stam J., Randomizované, Placebem Kontrolované Studii Antikoagulační Léčby nízkomolekulární Heparin pro Mozkovou Trombózu. Mrtvice. 1999;30:484-488.
4. Bousser MG, Russell RR. Mozková žilní trombóza. In: hlavní problémy v neurologii, Warlow CP, Van Gijn J (Eds), WB Saunders, Londýn 1997. s. 27, 104
5. Agostoni, e. bolest hlavy při mozkové žilní trombóze. Neurolog. 2004;25: 3, S206-10.
6. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. Diagnostika a léčba mozkové žilní trombózy: prohlášení pro zdravotnické pracovníky z American Heart Association / American Stroke Association. Mrtvice. 2011;42(4):1158-92.
7. Thammishetti V, Dharanipragada S, Basu D, Ananthakrishnan R, Surendiran D. Prospektivní Studie Klinických Profil, Výsledek a Hodnocení D-dimeru v Mozkové Žilní Trombózy. J Clin Diagn res. 2016; 10 (6):OC07-10.
8. Alons IM, Jellema K, Wermer MJ, Algra a.D-dimer pro vyloučení mozkové žilní trombózy: metaanalýza pacientů s nízkým rizikem s izolovanou bolestí hlavy. BMC Neurol. 2015;15:118.
9. Hiltunen S1, Putaala J, Haapaniemi E, Salonen O, Tatlisumak T. D-dimer a klinickoradiologické rysy v mozkové žilní trombóze. J. 2013;327(1-2):12-4.
10. Stam J, De Bruijn S, De Veber G. antikoagulace pro mozkovou sinusovou trombózu. Mrtvice. 2003;34(4):1054-1055.
11. Einhaupl, Villringer A, Mehraein S, et al. Léčba heparinem při sinusové žilní trombóze. Lanceta. 1991;338(8767):597-600.
12. Stam J, Majoie CBLM, Van Delden OM, Van Lienden KP, Reekers JA. Endovaskulární trombektomie a trombolýza pro těžkou mozkovou sinusovou trombózu: prospektivní studie. Mrtvice. 2008;39(5):1487-1490.