multe tratamente pentru ochiul uscat nu au reușit să se ridice deasupra pur și simplu fiind paliative. Cu toate acestea, o nouă generație de agenți de durată mai lungă și mai eficienți este în curs de dezvoltare pentru a ajuta. Două dintre aceste noi tratamente, Restasis (Allergan) și Systane (Alcon) vor debuta în această primăvară. Iată o privire la ele.
Restasis ajunge
ochiul uscat este frecvent, în special în rândul persoanelor în vârstă, unde s-a estimat că afectează 4,3 milioane de americani în vârstă de 65 de ani și peste.1 Cu toate acestea, toată lumea și-a experimentat simptomele.
anterior, strategia predominantă de tratament pentru ochiul uscat s-a concentrat pe înlocuirea lacrimilor și a fost înrădăcinată în Noțiunile simpliste ale cauzelor ochiului uscat. În ultimele decenii, cercetătorii au investigat mecanismele ochiului uscat. Ca urmare a acestei cercetări, au căutat remedii pentru boală pe baza noilor cunoștințe ale mecanismelor sale.
această cercetare a dat roade atunci când Allergan a primit aprobarea de la Administrația SUA pentru alimente și medicamente pentru Restasis (emulsie oftalmică ciclosporină, 0,05%) în decembrie 2002. Această emulsie de ciclosporină A (CsA) este primul tratament în ceea ce ar putea fi un arsenal extins de terapii cu ochi uscați. Este indicat să crească producția de lacrimă la pacienții a căror producție se presupune a fi suprimată din cauza inflamației oculare asociate cu keratoconjunctivita sicca.2 în studiile sale, cercetătorii nu au găsit producția de lacrimi la pacienții care luau medicamente antiinflamatoare topice sau care aveau dopuri punctale.2
Restasis este steril și fără conservanți.2 regimul de dozare este b.i.d. și poate fi folosit concomitent cu lacrimi artificiale.2 ingredientele sale active includ ciclosporina 0,05%. Ingredientele sale inactive sunt glicerina, uleiul de ricin, polisorbatul 80, carbomerul 1342, apa purificată și hidroxidul de sodiu.2 cel mai frecvent raportat eveniment advers cu Restasis este arderea oculară (17%).2
indicația pentru Restasis se bazează pe patru studii multicentrice efectuate pe 1200 de pacienți cu keratoconjunctivită sicca moderată până la severă. Restasis a arătat creșteri semnificative statistic față de vehicul în umectarea benzii Schirmer de 10 mm.2 Această creștere a fost observată la șase luni la o populație care probabil suferea de o producție de lacrimă suprimată din cauza inflamației.2 creșterile de umectare a benzii Schirmer au fost observate la 15% dintre pacienții tratați cu Restasis, comparativ cu doar 5% dintre subiecții tratați cu vehicule.2
Restasis a fost dezvoltat pentru a aborda cascada inflamatorie a ochiului uscat. Funcționarea exactă a acestei inflamații este încă examinată, dar cercetătorii consideră că aceasta implică activarea răspunsului imun, eliberarea mediatorilor inflamatori și apoptoza. Necontrolată, cascada poate distruge glandele lacrimale.3
în această cascadă, suprafața ochiului este iritată. Când reflexul lacrimal este inadecvat la minimizarea iritației, stimularea nervoasă declanșează un mecanism de reglare și reparare.3 Celulele T care locuiesc în suprafața oculară și structurile sale contributive, cum ar fi glanda lacrimală, devin activate și eliberează citokine care pot deteriora țesuturile gazdă. Acest lucru afectează calitatea și cantitatea de lacrimi și poate afecta conexiunile neuronale care conduc la ruperea reflexului.3,4 aceste efecte provoacă mai multe daune, rezultând activarea mai multor celule T, generând un răspuns inflamator care poate ucide glandele lacrimale și epiteliul conjunctival.4
mecanismul exact de acțiune pentru Restasis este necunoscut, deși se crede că este un imunomodulator parțial. Agentul poate limita activarea limfocitelor T prin inhibarea expresiei HLA-DR și a altor semnale care activează limfocitele T.5 prin afectarea activării celulelor T, Restaza poate modula inflamația.5
Restasis, de asemenea, este considerat a fi un anti-inflamator, prin prevenirea celulelor T de la eliberarea de citokine.6 inhibarea eliberării citokinelor lasă intact țesutul glandelor lacrimale și suprafața oculară și previne declanșarea ulterioară a limfocitelor T de către citokine.7,8 prin afectarea cascadei inflamatorii, suprafața oculară și glanda lacrimală se recuperează, favorizând producția normală de lacrimi.clinicienii ar trebui să ia în considerare teste diagnostice suplimentare și poate mai sensibile, deoarece știm că testul lui Schirmer poate lipsi de sensibilitate. De fapt, Michael Lemp, MD, de la Universitatea George Washington a sugerat luarea mai multor Schirmer la un pacient pentru a obține o idee mai clară despre producția de lacrimi în timp. Și Claes Dohlman, fost șef de oftalmologie la infirmeria de ochi și urechi din Massachusetts, a sugerat ignorarea completă a lecturii. Deoarece se crede că Restasis acționează ca un antiinflamator, probabil testarea prezenței unora dintre markerii inflamatori legați de ochi uscați mai pronunțați, cum ar fi IL-6, este un pas necesar. Potrivit FDA, relevanța clinică a acestor teste rămâne încă de văzut.
un alt stimulent pentru noi de a folosi tehnici mai bune pentru a identifica cea mai bună populație de pacienți pentru a primi tratament este că Restasis durează șase luni pentru a îmbunătăți umectarea benzii Schirmer.
de asemenea, este important să se ia în considerare faptul că 17% dintre pacienți au prezentat arsuri oculare, în timp ce doar 15% au avut un efect de tratament. Înainte de a începe cel puțin șase luni de tratament, medicul trebuie să ia în considerare dacă este cea mai bună strategie de tratament pentru a risca să adauge disconfort ochilor uscați deja moderați sau severi, fără a asigura o șansă mai mare de 15% de efect. În fața provocărilor de diagnostic, clinicianul ar trebui să recomande pacientului să utilizeze lacrimi artificiale cu Restasis în primele șase luni.
Systane
de asemenea, se pregătește să debuteze în această primăvară Systane, o nouă soluție sterilă apoasă de lacrimă conservată cu Poliquad, un conservant pe care mulți îl consideră mai sigur pentru epiteliul cornean decât clorura de benzilkoniu (BAK).9 Polyquad păstrează o formulare care include demulcenți monografici, potasiu, calciu, magneziu, sodiu și 0,18% hidroxipropil guar (HP-guar). Deoarece acestea sunt ingrediente monografice sau ingrediente pe care guvernul le permite să fie amestecate în orice cantitate pentru a crea un nou agent, Systane nu a necesitat un proces FDA pentru aprobare. Terapia cu ochi uscați Systane promovează un epiteliu cornean sănătos prin prelungirea timpului de oprire a filmului lacrimal, menținând un scut ocular protector.
în loc să înlocuiască lacrimile, Systane se integrează cu filmul lacrimal folosind HP-guar ca agent de gelifiere. O polizaharidă solubilă în apă, chiar și în concentrații scăzute, galactomananul natural de guar determină o vâscozitate crescută atunci când este dizolvat în soluții. HP-guar este derivat din galactomannan natural de guar tratat cu oxid de propilenă.10 derivatul HP-guar menține multe dintre proprietățile esențiale ale guarului natural, dar este mai solubil.10
proprietățile HP-guar sunt ceea ce plasează Systane în noua generație de tratamente. Când este administrat local la ochi, HP-guar se leagă de suprafața hidrofobă. De asemenea, se leagă de borat în formularea Sistanică, astfel încât atunci când Sistanul interacționează cu pH-ul suprafeței oculare,care este de aproximativ 7,4, 11 se formează o rețea cu o consistență moale, gelatinoasă. Vâscozitatea crescută a rețelei gelatinoase îmbunătățește lubrifierea, inhibând distrugerea mecanică a suprafeței oculare. Mai mult, reticularea HP-guar și Borat aderă preferențial la celulele epiteliale perturbate, astfel încât timpul de ședere al rețelei gelatinoase foarte vâscoase este îmbunătățit. Aceste proprietăți promovează vindecarea corneană și conjunctivală.
într-un studiu comparativ de mediu realizat de Alcon împotriva unui înlocuitor lacrimal principal, Systane a redus semnele și simptomele ochiului uscat. În studiul cu 87 de pacienți, acesta a demonstrat un profil de siguranță foarte bun și a fost bine tolerat. Tratamentul de șase săptămâni cu Systane a redus colorația conjunctivală și s-au observat tendințe în ceea ce privește reducerea colorației corneene. Systane a demonstrat, de asemenea, o reducere semnificativă statistic a uscăciunii dimineții, a uscăciunii la sfârșitul zilei și a senzației de corp străin.
Restasis și Systane se completează reciproc. În timp ce Restasis poate dura șase luni pentru a arăta eficacitatea și este uneori însoțită de arsură, Systane este potrivit pentru a aborda confortul și locuiește suficient de mult pentru a preveni iritarea, deoarece Restasis inhibă inflamația. Acest tratament cu două direcții acoperă, de asemenea, posibilitatea ca Restasis să nu fie eficient la pacienții individuali cu ochi uscați. Clinicienii vor evalua în cele din urmă aceste produse la pacienții lor, ceea ce va stabili rolurile agenților.
Dr. Abelson, profesor asociat clinic de oftalmologie la Harvard Medical School și om de știință clinic senior la Schepens Eye Research Institute, se consultă în domeniul produselor farmaceutice oftalmice. Domnul Casavant este cercetător clinic în departamentul de ochi uscați la Ophthalmic Research Associates din North Andover.
1. Schein OD, Mu-oz B, Tielsch JM și colab. Prevalența ochiului uscat la vârstnici. Amer J din Oftalmol 1997; 124: 723-728.
2. Restasis prospect. 2002 Allergan, Inc.
3. Baudouin, C. patologia ochiului uscat. Surv Oftalmol 2001; 45: S211-S220.
4. Stern mine, Beuerman RW, Fox RI, et. al. O teorie unificată a rolului suprafeței oculare în ochiul uscat. În: glandă lacrimală, film lacrimal și sindroame de ochi uscați 2. Sullivan D, ed. Plenul: New York 1998. 643-651.
5. Kunert KS, Tisdale ca, Stern mine. Analiza tratamentului topic cu ciclosporină la pacienții cu sindrom de ochi uscat. Arch Ophthalmol 2000; 118: 1489-1496.
6. Turner K, Pflugfelder SC, Ji Z, et. al. Niveluri de interleukină-6 în epiteliul conjunctival al pacienților cu boală de ochi uscați tratați cu emulsie oftalmică ciclosporină. Corneea 2000; 19: 4: 492-496.
7. Rosenbaum JT, Brito B, Han YB, et. al. Citokine: O Prezentare Generală. În: glandă lacrimală, film lacrimal și sindroame de ochi uscați 2. Sullivan D, ed. Plenul: New York, 1998. 441-446.
8. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, et. al. Două studii multicentrice, randomizate, privind eficacitatea și siguranța emulsiei oftalmice ciclosporine în boala moderată până la severă a ochilor uscați. Oftalmol 2002; 107: 4: 631-639.
9. Lopez B, Ubel J. evaluarea cantitativă a barierei epiteliale corneene: efectul lacrimilor artificiale și al conservanților. Curr Ochi Res 1991; 10:7:645-56.
10. Cheng Y, Brown KM, Prud ‘ homme RK. Caracterizarea și interacțiunile intermoleculare ale soluțiilor de hidroxipropil guar. Biomacromolecule 2002; 3: 456-461.
11. Khurana AK, Chaaudhary R, Ahluwalia BK, Gupta S. profilul filmului lacrimal în ochi uscat. Acta Ophthalmologica 1991; 09: 1: 79-86.
efectele secundare ale pierderii unui brevet de droguri
Mark B. Abelson MD, FRCS (C)
expirarea brevetului unui medicament are multe implicații. Deși unele dintre aceste efecte pot fi benefice pe termen scurt, ar putea exista altele care sunt rele pe termen lung. Un exemplu al modului în care aceste efecte pot juca este experiența recentă a Schering-Plough și a medicamentului antialergic Claritin de 3 miliarde de dolari pe an, care și-a pierdut brevetul în 2002.
după ce lui Schering i s-a refuzat extinderea brevetului Claritin, i s-a permis să vândă medicamentul peste tejghea. Pe măsură ce compania lucrează pentru a menține medicamentul profitabil, atmosfera din industria farmaceutică este una de concurență intensă din partea antihistaminelor generice, atitudini mai conservatoare privind dezvoltarea medicamentelor din partea Congresului și tactici de economisire a banilor din îngrijirea gestionată.
pe termen scurt, consumatorii beneficiază de disponibilitatea unui medicament fără prescripție medicală. Cu toate acestea, în viitor, retragerea unui brevet scade numărul de dolari R&D disponibili producătorului unui medicament pentru a reinvesti în dezvoltarea de noi medicamente. Și, pe măsură ce acești dolari se diminuează, o companie farmaceutică are nevoie de mai mult timp pentru a dezvolta medicamente. Încetinirea procesului de dezvoltare a noului medicament ar putea fi în cele din urmă în detrimentul consumatorilor. • antihistaminicele sistemice își extind pretențiile. Cu Claritin off patent, există întrebarea cum vor răspunde antihistaminicele rămase pe piața prescripțiilor. Sub presiune, ei se luptă să găsească o nișă pe piață la care nu au nicio pretenție reală. Aceasta se află în spatele proliferării recente a publicității greșite pentru agenți precum Allegra (Aventis), în care medicamentul este poziționat ca fiind adecvat pentru alergia oculară. Astfel de anunțuri fac afirmații nefondate despre eficacitatea oculară ca o modalitate de a diferenția medicamentele și de a-și menține pozițiile pe formularele gestionate. Aceste afirmații trebuie să pară specioase atât pentru cititorii acestei coloane, cât și pentru literatura oftalmică în general, precum și pentru cei cu experiență în tratarea alergiilor oculare, deoarece niciun antihistaminic sistemic nu a funcționat suficient de bine pentru a primi aprobarea pentru o indicație oftalmică de la FDA. Prin utilizarea scorurilor însumate de mâncărime, roșeață și rupere, precum și plângeri vagi obținute din studii mari, cu toate acestea, antihistaminicele sistemice au obținut diferențe subtile între ele în ceea ce privește alergia oculară. Aceste diferențe, deși reale, nu ating nivelul de relevanță clinică pe care noi practicienii și divizia oftalmică FDA l-ar necesita pentru aprobarea unui medicament alergic, cum ar fi Patanol, Zaditor, alamast și alrex.
nu numai că agenții sistemici nu lucrează la alergia oculară, dar toți produc uscarea oculară cu o scădere de 50% a fluxului și volumului lacrimal.1,2 reducerile de film lacrimal se traduc în pierderea protecției împotriva barierelor, efectul diluant și o spălare inadecvată a ochiului. Filmul lacrimal este, prin urmare, critic nu numai la pacienții cu ochi uscați, ci și la pacienții cu alergie.
terapia optimă pentru tratarea componentei oculare a alergiei pentru pacienții cu rinoconjunctivită este o picătură topică. Cercetările arată că simptomele nazale pot fi, de asemenea, reduse prin tratarea locală a ochiului.3,4 picăturile de ochi și spray-urile nazale cu steroizi, utilizate în combinație, sunt superioare împotriva rinitei alergice în comparație cu alergiile sistemice utilizate în combinație cu un spray.5 de asemenea, picăturile singure sunt superioare agenților sistemici pentru alergia oculară.6-8 numai cu o picătură obțineți cele mai mari concentrații de medicament și farmacocinetica adecvată pentru a furniza cantitatea maximă de efecte antihistaminice și de stabilizare a celulelor mastocitare.
problemele de interes legislativ sau economic ar trebui să fie înlocuite de problema selecției adecvate a agenților pentru pacienți pe baza eficacității. Pentru aceste studii singure și în total, tratamentul topic pentru alergia oculară este mai bun. Va fi interesant să vedem cum se desfășoară povestea pe măsură ce puterea formularelor de îngrijire gestionate se îndreaptă spre realitatea clinică.
1. Nally L, Emory TB, Welch dl. Uscarea oculară asociată cu antihistaminice orale (loratadină) la populația normală –efect asupra fluxului lacrimal și a volumului lacrimal măsurat prin fluorofotometrie. ARVO 2002, rezumat nr. 92.
2. Gupta G, Ousler GW, Pollard SD, Abelson MB. Efectele comparative de uscare oculară între Claritin și Zyrtec la adulții normali. ARVO 2002, rezumat nr. 70.
3. Abelson MB, Turner FD, Amin D. Patanol este eficient în tratamentul semnelor și simptomelor conjunctivitei alergice și rinoconjunctivitei alergice. Invest Oftalmol Vis Sci. 2000; 41( S): 4922.
4. Crampton HJ. O comparație a eficacității clinice relative a unei doze unice de soluție oftalmică ketotifen fumarat 0,025% față de placebo în inhibarea semnelor și simptomelor rinoconjunctivitelor alergice induse de provocarea alergenului conjunctival. Terapie Clinică 2002; 24:11:1800-08.
5. Lanier BQ, Abelson MB, Berger noi, granet DB, D ‘ Arienzo PA, Spangler DL, Kagi MK. Compararea eficacității propionatului combinat de fluticazonă și olopatadinei față de propionatul combinat de fluticazonă și fexofenadină pentru tratamentul rinoconjunctivitei alergice induse de provocarea alergenului conjunctival. Terapie Clinică 2002; 24:7:1161-74.
6. Abelson MB, Welch dl. O evaluare a debutului și a duratei de acțiune a Patanolului (soluție oftalmică clorhidrat de olopatadină 0,1%) comparativ cu comprimatele de Claritin (loratadină 10 mg) în conjunctivita alergică acută în modelul de provocare a alergenilor conjunctivali. Acta Ophthalmol Scand 2000: 78: 60-63.
7. Abelson MB, Kaplan AP. O comparație randomizată, dublu-orb, controlată cu placebo, a soluției oftalmice emedastine 0,05% cu loratadină 10 mg și combinația lor în modelul de provocare a alergenilor conjunctivali umani. Terapie Clinică 2002; 24(3):445-56.
8. Crampton HJ. O evaluare a eficacității ketotifen fumarat 0,025% soluție oftalmică comparativ cu desloratadina 5 mg comparativ cu ketotifen fumarat 0,025% soluție oftalmică utilizat cu desloratadina 5 mg în inhibarea semnelor și simptomelor rinoconjunctivitei alergice sezoniere în modelul de provocare alergen .