muitos tratamentos para o olho seco não conseguiram superar simplesmente o paliativo. No entanto, uma nova geração de agentes mais duradouros e mais eficazes está a emergir para ajudar. Dois destes novos tratamentos, Restasis (Allergan) e Systane (Alcon) farão a sua estreia esta primavera. Aqui está um olhar para eles.
Restasis chega
olho seco é comum, especialmente entre os idosos, onde foi estimado para afetar 4,3 milhões de americanos com idade igual ou superior a 65 anos.1 no entanto, todos experimentaram os seus sintomas.
anteriormente, a estratégia de tratamento predominante para olho seco focava em substituir lágrimas, e estava enraizada em Noções simplistas das causas do olho seco. Nas últimas décadas, pesquisadores investigaram os mecanismos do olho seco. Como resultado desta pesquisa, eles procuraram remédios para a doença com base em novos conhecimentos de seus mecanismos.
esta pesquisa deu frutos quando o Alergano recebeu aprovação da administração americana de alimentos e medicamentos para a Restasis (emulsão oftálmica ciclosporina, 0,05%) em dezembro de 2002. Esta emulsão Ciclosporina A (CsA) é o primeiro tratamento no que pode ser um arsenal em expansão de terapias de olho seco prescritas. Está indicado para aumentar a produção de lágrimas em pacientes cuja produção é presumivelmente suprimida devido à inflamação ocular associada com keratoconjuntivite sicca.2 em seus ensaios, os pesquisadores não encontraram produção de lágrima em pacientes que tomavam medicamentos anti-inflamatórios tópicos ou que tinham tampões punctais.2
a Restase é estéril e isenta de conservantes.2 o regime posológico é b. i. d. e pode ser usado concomitantemente com lágrimas artificiais.As suas substâncias activas incluem ciclosporina 0, 05%. Os seus componentes inactivos são glicerina, óleo de rícino, polissorbato 80, carbómero 1342, água purificada e hidróxido de sódio.O acontecimento adverso mais frequentemente notificado com Restase é a queimadura ocular (17%).2
a indicação para a Restase baseia-se em quatro estudos multicêntricos de 1.200 doentes com ceratoconjuntivite sicca moderada a grave. A Restasis mostrou aumentos estatisticamente significativos sobre o veículo na faixa de Schirmer molhando de 10 mm.Este aumento foi visto em seis meses em uma população que presumivelmente sofreu de produção de lágrima suprimida devido à inflamação.2 Os aumentos na urina da tira de Schirmer foram observados em 15 por cento dos doentes tratados com Restasis, em comparação com apenas 5 por cento dos indivíduos tratados com veículos.2
a Restase foi desenvolvida para abordar a cascata inflamatória do olho seco. O funcionamento EXACTO desta inflamação ainda está a ser examinado, mas os investigadores acreditam que envolve a activação da resposta imunitária, libertação de mediadores inflamatórios e apoptose. Sem controlo, a cascata pode destruir as glândulas lacrimais.3
nesta cascata, a superfície do olho está irritada. Quando o reflexo lacrimogéneo é inadequado para minimizar a irritação, a estimulação nervosa desencadeia um mecanismo de regulação e reparação.3 células T residentes na superfície ocular e suas estruturas contributivas, como a glândula lacrimal, tornam-se ativadas e libertam citocinas que podem danificar os tecidos do hospedeiro. Isso afeta a qualidade e a quantidade de lágrimas e pode afetar as conexões neurais que impulsionam o rasgamento reflexo.3,4 estes efeitos causam mais danos, resultando na ativação de mais células-T, gerando uma resposta inflamatória que pode matar as glândulas lacrimais e epitélio conjuntival.4
o mecanismo exacto de Acção para a Restase é Desconhecido, embora se acredite que seja um imunomodulador parcial. O agente possivelmente limita a ativação de linfócitos T inibindo a expressão de HLA-DR e outros sinais que ativam os linfócitos T.5 ao afectar a activação das células T, A Restase pode modular a inflamação.Acredita-se que a Restase também seja um anti-inflamatório, impedindo as células-T de libertarem citoquinas.A inibição da libertação de citoquinas deixa intacto o tecido das glândulas lacrimais e a superfície ocular e impede o desencadeamento adicional de linfócitos T pelas citoquinas.7,8 por afetar a cascata inflamatória, a superfície ocular e a glândula lacrimal ambos se recuperam, promovendo a produção normal de lágrimas.
• restantes perguntas. A aprovação da Restasis como a primeira medicação de prescrição para a terapia da inflamação subjacente associada com olho seco crônico é um primeiro passo importante no desenvolvimento de terapias de olho seco, embora não seja o fim da linha. Uma vez que a Restasis se torna disponível para os médicos, algumas questões devem ser abordadas. Por exemplo, como o clínico identifica quem melhor se beneficiaria com a terapia? A resposta não é clara. A população de indivíduos durante o ensaio clínico de fase III foi diagnosticada como tendo doença dos olhos secos moderada a grave com base em questionários, molhagem da tira de Schirmer e coloração da superfície da córnea.Estes são ferramentas de diagnóstico comumente usadas na prática clínica. No entanto, apenas 15 por cento dos indivíduos selecionados por estes critérios diagnósticos e que receberam a formulação Restasis tiveram o aumento relevante na molhar da tira de Schirmer.
os médicos devem considerar testes de diagnóstico adicionais, e talvez mais sensíveis, uma vez que sabemos que o teste de Schirmer pode não ter sensibilidade. Na verdade, Michael Lemp, MD, da Universidade George Washington, sugeriu tomar vários Schirmers em um paciente para ter uma ideia mais clara da produção de lágrimas ao longo do tempo. E Claes Dohlman, ex-chefe de oftalmologia na enfermaria dos olhos e ouvidos de Massachusetts, sugeriu ignorar completamente a leitura. Uma vez que a Restasis é pensado para agir como um anti-inflamatório, talvez testes para a presença de alguns dos marcadores inflamatórios relacionados ao olho seco mais pronunciados como IL-6 é um passo necessário. De acordo com a FDA, a relevância clínica de tais testes ainda permanece para ser visto.
outro incentivo para usarmos melhores técnicas para identificar a melhor população de pacientes a receber tratamento é que a Restasis leva seis meses para melhorar a molhar a tira de Schirmer.
também é importante considerar que 17 por cento dos pacientes experimentaram queimadura ocular, enquanto apenas 15 por cento tiveram um efeito de tratamento. Antes de iniciar pelo menos um curso de seis meses de tratamento, o clínico deve considerar se é a melhor estratégia de tratamento para o risco de adicionar desconforto a olhos secos já moderados ou severos, sem garantir uma chance melhor do que 15 por cento de um efeito. Diante dos desafios diagnósticos, o clínico deve recomendar ao paciente o uso de lágrimas artificiais com Restasis durante os seis meses iniciais.
Sistano
também se prepara para estrear nesta primavera é Systano, uma nova solução aquosa estéril preservada com Poliquad, um conservante que muitos pensam ser mais seguro para o epitélio da córnea do que o cloreto de benzilcônio (BAK).O Poliquad preserva uma formulação que inclui desmulcentes monográficos, potássio, cálcio, magnésio, sódio e 0,18% de guar hidroxipropilo (HP-guar). Uma vez que estes são ingredientes de monografia, ou ingredientes que o governo permite ser misturado em qualquer quantidade para criar um novo agente, Systane não requereu um teste da FDA para aprovação. A terapia do olho seco Sistano promove um epitélio córneo saudável, prolongando o tempo de permanência do filme lacrimogéneo, mantendo um escudo ocular Protector.
em vez de substituir as lágrimas, Systane se integra com o filme de lágrimas usando HP-guar como um agente Geling. Um polissacárido solúvel em água mesmo em baixas concentrações, o galactomanano natural de guar provoca um aumento da viscosidade quando dissolvido em soluções. O HP-guar é derivado do galactomanano de guar natural tratado com óxido de propileno.10 o derivado HP-guar mantém muitas das propriedades essenciais da guar natural, mas é mais solúvel.10
as propriedades de HP-guar são o que coloca o Sistano na nova geração de tratamentos. Quando administrado topicamente ao olho, HP-guar liga-se à superfície hidrofóbica. Ele também se liga ao borato na formulação Sistana, de modo que quando o Sistano interage com o pH da superfície ocular, que é aproximadamente 7.4,11 uma rede com uma consistência gelatinosa macia é formada. O aumento da viscosidade da rede gelatinosa melhora a lubrificação, inibindo a destruição mecânica da superfície ocular. Além disso, a ligação cruzada de HP-guar e borato adere preferencialmente a células epiteliais rompidas, de modo que o tempo de permanência da rede gelatinosa altamente viscosa é melhorado. Estas propriedades promovem a cura da córnea e conjuntival.
num ensaio ambiental comparativo conduzido por Alcon contra um substituto principal do rasgão, o Sistano reduziu os sinais e sintomas do olho seco. No ensaio de 87 doentes, demonstrou um perfil de segurança muito bom e foi bem tolerado. Observou-se um tratamento de seis semanas com coloração conjuntival reduzida do Sistano e tendências no sentido da redução da coloração da córnea. O sistano também demonstrou uma redução estatisticamente significativa na secura matinal, secura no final do dia e sensação estranha no corpo.
Restase e Sistano complementam-se. Enquanto a Restase pode demorar seis meses para mostrar a eficácia e é por vezes acompanhada por queimadura, o Sistano é bem adequado para lidar com o conforto, e permanece o tempo suficiente para prevenir irritação, uma vez que a Restase inibe a inflamação. Este tratamento em duas frentes também evita a possibilidade de que a Restasis possa não ser eficaz em pacientes individuais de olho seco. Em última análise, os médicos avaliarão estes produtos em seus pacientes, o que estabelecerá o papel dos agentes.
Dr. Abelson, an associate clinical professor of ophthalmology at Harvard Medical School and senior clinical scientist at Schepens Eye Research Institute, consults in ophthalmic pharmaceuticals. O Sr. Casavant é um investigador clínico no departamento de olho seco da Ophthalmic Research Associates em North Andover.
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os efeitos colaterais da perda de uma patente de medicamento
Mark B. Abelson MD, FRCS (C)
a expiração da patente de um medicamento tem muitas implicações. Embora alguns destes efeitos possam ser benéficos a curto prazo, pode haver outros que são maus a longo prazo. Um exemplo de como esses efeitos podem ser produzidos é a recente experiência de Schering-Plough e seu medicamento antialérgico Claritin de US $3 bilhões por ano, que perdeu sua patente em 2002.Depois que Schering foi negado a extensão da patente de Claritin, ele foi autorizado a vender a droga sobre o balcão. À medida que a empresa trabalha para manter a droga rentável, a atmosfera em produtos farmacêuticos é uma competição intensa de anti-histamínicos genéricos, atitudes mais conservadoras sobre o desenvolvimento de drogas do Congresso e táticas de economia de dinheiro de cuidados gerenciados.
a curto prazo, os consumidores beneficiam da disponibilidade de um medicamento no Mercado Livre. No entanto, no futuro, a retirada de uma patente diminui o número de R&D dólares disponíveis para um fabricante de drogas para reinvestir no desenvolvimento de novos medicamentos. E, à medida que estes Dólares diminuem, uma empresa farmacêutica precisa de mais tempo para desenvolver medicamentos. O abrandamento do novo processo de desenvolvimento da droga poderá, em última análise, ser prejudicial para os consumidores.
• Manager care’s response. Um efeito interessante do status OTC de Claritin é a decisão de alguns grupos de cuidados gerenciados de negar o uso de todos os outros Anti-Histamínicos Sistêmicos que tinham sido desenvolvidos após Claritin, e podem até ter benefícios que superam isso. Apesar do fato de que estes medicamentos estão na mesma classe que Claritin, eles podem nem mesmo estar em um formulário de cuidados gerenciados. E se eles estão em um formulary, assinantes de um plano são às vezes confrontados com co-pagamentos de até US $50 para eles. É evidente que se trata de um caso de cuidado controlado que tenta apertar os cordões à bolsa, deixando cair os agentes.
• anti-histamínicos sistémicos estendem as suas alegações. Com a claritina fora da patente, há a questão de como os anti-histamínicos remanescentes no mercado de prescrição irá responder. Sob pressão, eles estão se esforçando para encontrar um nicho no mercado para o qual eles não têm nenhuma reivindicação real. Isto está por trás da recente proliferação de publicidade equivocada para agentes como Allegra (Aventis), em que o medicamento é posicionado como adequado para a alergia ocular. Tais anúncios estão fazendo alegações infundadas de eficácia ocular como uma forma de diferenciar as drogas e manter suas posições sobre formulários de cuidados gerenciados. Estes pedidos devem parecem ilusórias para os leitores desta coluna e o oftálmica literatura em geral, bem como para aqueles com experiência no tratamento da alergia ocular, uma vez que nenhum anti-histamínicos sistêmicos tem sempre funcionou bem o suficiente para receber a aprovação de uma oftálmico indicação do FDA. Ao utilizar pontuações somadas de prurido, vermelhidão e lacrimejo, bem como queixas Vagas obtidas a partir de grandes estudos, no entanto, Anti-Histamínicos Sistêmicos obtiveram diferenças sutis entre si no que diz respeito à alergia ocular. Estas diferenças, embora reais, não atingem o nível de relevância clínica que nós praticantes e a divisão oftálmica da FDA necessitariam para a aprovação de uma droga alérgica como Patanol, Zaditor, Alamast e Alarex.
não só os agentes sistémicos não trabalham com alergia ocular, como todos produzem secagem ocular com uma diminuição de 50% no fluxo e volume lacrimogéneos.As reduções das películas Lacrimogéneas 1,2 traduzem-se na perda de protecção da barreira, no efeito do diluente e numa lavagem inadequada do olho. A película lacrimogénea é, portanto, crítica não só em doentes com olho seco, mas também em doentes com alergia.
a terapêutica óptima para tratar o componente ocular da alergia em doentes com rinoconjuntivite é uma gota tópica. Pesquisas mostram que os sintomas nasais também podem ser reduzidos por tratamento topicamente do olho.3,4 gotas oculares e pulverizadores nasais esteróides, utilizados em combinação, são superiores à rinite alérgica quando comparados com os alérgenos sistémicos utilizados em combinação com um pulverizador.Além disso, as gotas isoladamente são superiores aos agentes sistémicos para alergia ocular.6-8 apenas com uma gota obtém as concentrações mais elevadas do fármaco e a farmacocinética apropriada para produzir a quantidade máxima de efeitos estabilizadores das células anti-histamínicas e mastigadoras. As questões de interesse legislativo ou económico devem ser superadas pela questão da selecção adequada dos agentes para os doentes com base na eficácia. Só para estes estudos e no total, o tratamento tópico para alergia ocular é melhor. Será interessante ver como a história se desenrola como o poder dos formulários de cuidados gerenciados corre de frente para a realidade clínica.
1. Nally L, Emory TB, Welch DL. Secagem Ocular associada a anti –histamínicos orais (loratadina) na população normal-efeito no fluxo lacrimogéneo e no volume lacrimogéneo, medido por fluorofotometria. ARVO 2002, Abstract No. 92.
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8. Crampton HJ. Uma avaliação da eficácia de fumarato de cetotifeno de 0,025% solução oftálmica comparado ao desloratadine 5 mg comparado com fumarato de cetotifeno de 0,025% solução oftálmica usado com desloratadine 5 mg em inibir os sinais e sintomas de rinoconjuntivite alérgica sazonal no alérgeno modelo de desafio .