patienter
Figur 1.
Figur 1. Screening, Randomisering og opfølgning af undersøgelsesdeltagere. Tabel 1.
tabel 1. Baseline-karakteristika for patienterne (Intention-to-Treat-Population).
i alt 897 patienter blev tilfældigt tildelt en studiegruppe: 431 til chlorheksidin–alkoholgruppen og 466 til povidon–jodgruppen (Figur 1). Af de 849 patienter, der kvalificerede sig til intention-to-treat-analysen, modtog 409 chlorheksidin–alkohol og 440 modtog povidon–iod. Protokolanalysen: 25 gennemgik ren snarere end renkontamineret operation, 4 faldt ud af undersøgelsen 1 eller 2 dage efter operationen, og 7 døde inden afslutningen af den 30-dages opfølgning (4 i chlorheksidin-alkoholgruppen og 3 i povidon–iodgruppen). Derfor blev 813 patienter (391 i gruppen med chlorheksidin–alkohol og 422 i gruppen med povidon–iod) inkluderet i per-protokolanalyserne. Patienterne i de to studiegrupper var ens med hensyn til demografiske egenskaber, sameksisterende sygdomme, risikofaktorer for infektion, antimikrobiel eksponering og varighed og typer af operationer (tabel 1 og tabel 1 i det supplerende tillæg, tilgængelig med den fulde tekst af denne artikel på NEJM.org). Alle patienter modtog systemiske profylaktiske antibiotika inden for 1 time før det første snit, og der var ingen signifikante forskelle i typen eller antallet af antibiotika, der blev givet til de to studiegrupper, selv når kun patienter, der gennemgik kolorektal kirurgi, blev overvejet (tabel 2 i det supplerende tillæg).
Infektionsrater
tabel 2.
tabel 2. Andel af patienter med infektion på kirurgisk sted afhængigt af infektionstype (Intention-to-Treat-Population).
for patienter med intention-to-treat-population var den samlede frekvens af infektion på kirurgisk sted signifikant lavere i gruppen med chlorheksidin–alkohol (9,5%) end i gruppen med povidon–jod (16,1%, P=0,004) (tabel 2). Den relative risiko for enhver kirurgisk infektion blandt patienter , hvis hud blev præoperativt renset med chlorheksidin–alkohol versus povidon–iod var 0,59 (95% konfidensinterval, 0,41 til 0,85). Tilsvarende var chlorheksidin-alkohol forbundet med signifikant færre overfladiske incisionale infektioner (relativ risiko, 0,48; 95% CI, 0,28 til 0.84) og dybe incisionale infektioner (relativ risiko, 0, 33; 95% CI, 0, 11 til 1, 01). Der var imidlertid ingen signifikante forskelle mellem de to studiegrupper i forekomsten af organ-ruminfektion (relativ risiko, 0, 97; 95% CI, 0, 52 til 1, 80) eller sepsis fra infektion på kirurgisk sted (relativ risiko, 0, 62; 95% CI, 0, 30 til 1, 29).
figur 2.
figur 2. Kaplan-Meier kurver for frihed fra kirurgisk infektion (Intention-to-Treat Population).
patienter, der fik chlorheksidin–alkohol, var signifikant mere tilbøjelige til at forblive fri for infektion på kirurgisk sted end dem, der fik povidon-jod (P=0, 004 ved log–rank-testen). I gruppen med chlorheksidin–alkohol havde 39 patienter hændelser (9,5%), og data fra 370 patienter (90,5%) blev censureret; i povidon–iodgruppen havde 71 patienter hændelser (16,1%), og data fra 369 patienter (83,9%) blev censureret.
per-protokolanalysen gav lignende effektresultater. Kaplan-Meier-estimaterne af risikoen for kirurgisk infektion (figur 2) viste en signifikant længere tid til infektion efter operation i chlorheksidin-alkoholgruppen end i povidon–jodgruppen (P=0,004 ved log–rank-testen).
tabel 3.
tabel 3. Andel af patienter med infektion på kirurgisk sted, alt efter type operation (Intention-to-Treat-Population).
interaktionen mellem behandlingsgruppe og operationstype (abdominal vs. nonabdominal) blev inkluderet i en logistisk regressionsmodel med hovedeffekterne af gruppe-og operationstype og viste sig ikke at være signifikant (P=0,41). Når det blev betragtet separat i en undergruppeanalyse (tabel 3), var infektionshastigheden efter abdominal kirurgi 12,5% i gruppen med chlorheksidin–alkohol versus 20,5% i gruppen med povidon–jod (95% CI for den absolutte forskel , -13,9 til -2,1 procentpoint). For patienter, der gennemgik nonabdominal kirurgi, var infektionshastigheden 1,8% i gruppen af chlorheksidin–alkohol versus 6.1% i povidon-jodgruppen (95% CI for den absolutte forskel, -7,9 til 2,6 procentpoint).
både intention-to-treat-analysen (tabel 3) og Per-protokolanalysen viste lavere satser for infektion på kirurgisk sted i chlorheksidin-alkoholgruppen end i povidon–jodgruppen for hver af de syv undersøgte typer operationer. Selvom forsøget ikke var drevet til at sammenligne infektionshastighederne for underkategorier af patienter, forekom infektion signifikant sjældnere i gruppen med chlorheksidin–alkohol end i gruppen med povidon–jod i intention-to-treat-analysen for patienter, der gennemgik tyndtarmskirurgi (P=0,04) eller abdominal kirurgi (P=0,009), eller som ikke brusebad præoperativt (P=0,02).
breslavdagstestene indikerede homogenitet ved ikke at vise nogen signifikante forskelle mellem hospitaler med hensyn til forekomsten af nogen form for kirurgisk infektion (P=0.35) eller individuelle infektionstyper (p-0,19). Alligevel tegnede vi os for hospitalsstedet i alle logistiske regressionsmodeller ved at inkludere dette udtryk som en tilfældig effekt ved brug af GEE.
analyser af risikofaktorer
den multivariate logistisk-regressionsanalyse identificerede følgende risikofaktorer for infektion på kirurgisk sted i intention-to-treat-populationen: anvendelse af povidon-jod, abdominal kirurgi, alkoholmisbrug, levercirrhose, kræft, diabetes mellitus, underernæring, gastrointestinal sygdom, længere varighed af operationen, længere varighed af placering af kirurgisk afløb og præoperativ brusebad med povidon–jod (tabel 3 i det supplerende tillæg). Da en analyse af andre risikofaktorer end den tildelte intervention udgør en sonderende analyse, der involverer flere samtidige statistiske tests, kan den øge sandsynligheden for et falsk positivt fund (type II-fejl).
mikrobiologiske årsager til infektion
kultur af det kirurgiske sted hos 60 ud af 61 inficerede patienter gav vækst af organismer (i alt 107 isolater), og lignende andele af inficerede patienter i de to studiegrupper (23 ud af 39 i gruppen med chlorheksidin–alkohol og 37 ud af 71 i gruppen med povidon–jod) havde en identificerbar mikrobiologisk årsag til infektion (Tabel 4 i det supplerende tillæg). Gram-positive aerobe bakterier (63 isolater) overgik gramnegative aerobe bakterier (25 isolater) med en faktor på 2,5, og 38% af kulturer var polymikrobielle. Der var ingen signifikante forskelle i hyppigheden af isolering af visse kategorier af organismer eller bestemte organismer i chlorheksidin–alkoholgruppen (i alt 44 isolater) sammenlignet med povidon–iodgruppen (i alt 63 isolater) med undtagelse af streptokokker, som var mindre almindelige i den tidligere gruppe (1 af 44 vs. 10 af 63, P=0,03).
Bivirkninger
Tabel 4.
Tabel 4. Kliniske bivirkninger (Intention-to-Treat-Population).
i intention-to-treat-analysen forekom bivirkninger i lige store andele blandt patienterne i gruppen chlorheksidin–alkohol og povidon-iod-gruppen (henholdsvis 228 af 409 og 256 af 440), ligesom alvorlige bivirkninger (henholdsvis 72 af 409 og 70 af 440) (Tabel 4 og tabel 5 i det supplerende tillæg). Resultaterne var ens i per-protokolanalysen. Tre patienter (0,7%) i hver studiegruppe havde en bivirkning (kløe, erytem eller begge dele omkring det kirurgiske sår), der blev vurderet at være relateret til studiemedicinerne; imidlertid blev ingen alvorlige bivirkninger vurderet til at være relateret til studiemedicinerne. Der var ingen tilfælde af brand eller kemisk hudforbrænding i operationsstuen. I alt syv patienter døde: fire (1,0%) i gruppen af chlorheksidin–alkohol, der ikke havde infektioner på kirurgisk sted, og tre (0,7%) i gruppen af povidon-jod, der døde af sepsis på grund af organ–ruminfektion.