A.
iatrogen. Administration af inkompatibelt blod eller brug af en inkompatibel bærer kan føre til transfusionskomplikationer.
tabel 10-1. Blodprodukter
| blodprodukt | egenskaber |
|---|---|
| Fuldblod | (500 mL); 35% -40% hæmatokrit (Hct); ingen blodplader eller koagulationsfaktorer aktive; ofte utilgængelig |
| pakket røde blodlegemer | (300 mL); 65% -80% Hct; ingen blodplader, hvide blodlegemer eller plasma. Børn transfunderes ofte i 10 mL/kg volumener. |
| Leukocytfattige røde blodlegemer | (300 mL); 65% -80% Hct; 70% leukocytter fjernet; til patienter med hyppige feberreaktioner |
| vaskede røde blodlegemer | (300 mL); 65% -80% Hct; 85% leukocytter og 99% plasma fjernet; til patienter med allergisk reaktion på plasmaprotein i donorblod |
| Frosne røde blodlegemer | (250 mL); 65-80% Hct; 3 års holdbarhed opbevaring af sjældne blod eller autologe donorceller. |
| blodplader | (40-70 mL); 5,5 til 103 blodplader pr. Hver enhed skal hæve antallet af blodplader 5000-10.000; 6-10 enheder gives normalt ad gangen. |
| frisk frosset plasma | (180-300 mL); 200 enheder faktor VIII og 200-400 mg fibrinogen pr. enhed; skal anvendes inden for 6 timer efter optøning; kræver Abo-typning; tilstrækkelig kilde til alle koagulationsproteiner |
| kryopræcipitat | >80 enheder af faktor VIII (VIII: C); god kilde til faktor VIII: VVF og fibrinogen i <15 mL plasma |
•
forkert patientinfusion og skrivefejl er vigtige årsager til upassende transfusion.
*
når der anvendes hypotoniske eller calciumholdige opløsninger (f.eks. 5% glucoseopløsning eller Ringers lactatopløsning), kan der forekomme sammenklumpning af røde blodlegemer, hæmolyse og dannelse af blodpropper.
*
Blod skal infunderes gennem linjer, der bærer isotonisk væske, såsom normal saltvand eller Plasmalyt.
B.
Immunologisk. Forekomsten af hæmolytiske reaktioner er 0,03% til 2% pr. Det er dødeligt i 1/100. 000.
akut hæmolytisk reaktion er resultatet af transfusion af ABO-inkompatibelt blod.
*
Hypotension, feber, kulderystelser, hæmoglobinuri, forvirring, brystsmerter, rygsmerter, dyspnø og blødende diatese markerer denne reaktion.
*
transfusionen skal stoppes, og patientens blod sendes til gratis hæmoglobin-og haptoglobinniveauer og en Coombs test.
*
behandlingen er støttende med vedligeholdelse af god urinproduktion.
forsinket hæmolytisk reaktion skyldes forudgående sensibilisering hos en patient, der har et ikke-detekterbart niveau af antistof på tidspunktet for indtastning.
*
disse patienter har indirekte hyperbilirubinæmi og hæmoglobinuri flere dage efter transfusion.
*
denne reaktion tolereres generelt godt og mildere end den tidligere.
Feberreaktioner skyldes sandsynligvis antileukocytantistoffer og ses hos patienter, der tidligere har haft transfusioner. Selvom dette er en mild reaktion, skal en akut hæmolytisk reaktion udelukkes, før transfusion fortsættes.
ikke-hæmolytiske allergiske reaktioner ses hos 1% til 4% pr. Disse reaktioner forekommer generelt hos patienter, der ikke har haft tidligere transfusioner og kan være forårsaget af reaktion på leukocytter eller plasmaproteiner.
*
reaktionen er sædvanligvis mild med urticaria, feber, nældefeber og bronkospasme, men kan være alvorlig og kan endda forekomme med anafylaksi.
•
behandlingen er støttende: antihistamin (diphenhydramin, 25 mg IV), epinephrin (1:1000; 0,1 til 0,5 mg IM eller SC hvert 10.til 15. minut) og IV steroider (hydrocortison, 40 til 100 mg) kan være indiceret.
immunsuppression bliver en mere anerkendt komplikation af blodtransfusion.
*
Data fra hjertekirurgi, tyktarmskræft og nyretransplantationsundersøgelser viser nedsat t-lymfocytproliferation, omvendt CD4/CD8-forhold, depression af naturlige dræberceller, nedsat B-lymfocytreaktivitet mod antigener og nedsat makrofagfagocytose.
*
i betragtning af disse fund bør risikoen for immunsuppression tages i betragtning, når man beslutter at transficere. Frygt for immunsuppression bør dog ikke tilsidesætte behovet for passende blodudskiftning i den akutte indstilling.
C.
Infektioner. Udviklingen af teknologier dedikeret til screening af infektionssygdomme har i høj grad øget blodforsyningens sikkerhed. Nukleinforstærkningstest (NAT) udføres nu på stort set alt blod indsamlet i USA til påvisning af HIV og hepatitis C. fremtidige fremskridt inden for screeningsteknikker vil sandsynligvis føre til en lavere forekomst af hepatitis B.
Viral kontaminering pr. enhedstransfusion rapporteres som:
a.
HIV: 1/1 til 2 millioner
b.
Hepatitis B: 1/200.000
c.
hepatitis C: 1/1 til 2 millioner
D.
humant T-celle lymfocytotrofisk virus (HTLV) type I og II: 1/1 til 2 millioner
e.
Vestnilvirus: 1/1 millioner i endemiske områder
f.
Cytomegalovirus (CMV) er den mest almindelige virus, der overføres med transfusioner i USA. Fordi det er endemisk, udføres rutinemæssig screening for CMV ikke. Imidlertid kræver CMV-transmission ved transfusion overførsel af inficerede leukocytter, og med overgangen til en all-leukocyt-reduceret blodforsyning bliver CMV-transmission mindre hyppig.
•
immunkompromitterede patienter (f. eks., transplantationspatienter) skal modtage leukocytreducerede eller CMV-screenede blodprodukter.
bakteriel kontaminering pr. transfusionsenhed rapporteres som:
a.
transfusioner af produkter med bakterielle kontaminanter (f.eks. syfilis, malaria, Yersinia enterocolitica, Babesia microti, Trypanosoma): 1/5 million
B.
indtræden af feber, kulderystelser og hypotension kort efter transfusion vanskeliggør sondringen fra akut allergisk eller hæmolytisk reaktion. Disse patienter kan blive meget syge og skal muligvis behandles med bredspektret antimikrobielle midler og understøttende pleje.
D.
metaboliske komplikationer
kalium
a.
pakkede røde blodlegemer indeholder 30 Til 40 mekv pr.enhed efter 3 ugers opbevaring sekundært til cellelyse. Hyperkalæmi kan induceres i indstillingen af massiv transfusion.
Calcium
a.
Citrat, konserveringsmidlet, der anvendes i blodprodukter, binder til calcium for at forhindre koagulering under opbevaring.
b.
ved infusionshastigheder > 1 enhed pr.5 minutter kan hypokalcæmi forekomme. Dette kan forårsage hypotension, myocardial depression, arytmier og koagulopati.
c.
behandlingen er langsom IV calciumgluconat (0,45 mekv elementært calcium) pr.100 mL citreret blodtransfusion.
syre-base
a.
lagrede Prbc ‘ er indeholder citrat, som omdannes af leveren til bicarbonat, hvilket opretholder en alkalotisk virkning.
hypotermi
a.
defineret som temperatur <34 liter C (Prbc ‘ er opbevares ved 1 liter til 6 liter C og har en holdbarhed på 35 dage.)
b.
Infusion af kolde blodprodukter øger varmetab forårsaget af eksponering og har flere skadelige virkninger, herunder:
i.
acidose
ii.
venstre forskydning af iltdissociationskurven
iii.
øget iltaffinitet
iv.
nedsat blodpladefunktion
v.
Myocardial depression
vi.
arytmier
VII.
respirationsdepression
C.
ved transfusion af store mængder blodprodukter skal der således anvendes opvarmet IV-rør.
E.
dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
røde blodlegemer adenosindiphosphat (ADP) og membranphospholipoprotein aktiverer prokoagulationssystemet via faktor KSI og komplement. Diffus mikrovaskulær trombose, forbrugende blodplader og koagulationsfaktorer forekommer. Samtidig fibrinolyse frigiver fibrinopdelte produkter i kredsløbet.
a.
etiologien af DIC inkluderer:
i.
massiv transfusion
ii.
Sepsis
iii.
Knuseskade
iv.
flere skader
b.
kliniske træk inkluderer:
i.
feber
ii.
Hypotension
iii.
acidose
iv.
proteinuri
v.
hypoksi
c.
laboratoriefunktioner inkluderer:
i.
trombocytopeni (<80. 000/mm3)
II.
nedsat fibrinogen (0,8 g/l)
III.
forlænget pt og PTT
IV.
forhøjede fibrin-nedbrydningsprodukter eller D-dimerer
v.
fragmenterede røde blodlegemer ved udstrygning
d.
behandling involverer aggressiv hæmodynamisk støtte og fjernelse af underliggende årsag (transfusion af kompatible vaskede prbc ‘ er). Hvis disse foranstaltninger mislykkes, har vi brugt IV heparininfusion (titreret for at opretholde international normaliseret forhold (INR) mellem 1,1 og 1,5), antithrombin III eller epsilon-aminocaproic acid (Amicar) med variabel succes. Udbruddet af DIC giver en dårlig prognose. Dødeligheden er høj hovedsageligt på grund af skader på endeorganer og svigt.
F.
Transfusionsrelateret akut lungeskade (TRALI). TRALI er defineret som ikke-kardiogent lungeødem, der midlertidigt er relateret til transfusionsterapi.
diagnose kræver udelukkelse af andre diagnoser (såsom sepsis, volumenoverbelastning, kardiogent lungeødem).
patogenese kan forklares med en to-hit-hypotese, hvor det første hit er en disponerende inflammatorisk tilstand, og det andet hit involverer passiv overførsel af neutrofile eller HLA-antistoffer fra donoren eller transfusion af biologisk aktive lipider fra ældre cellulære blodprodukter.
det første hit involverer priming adhærensen af neutrofiler til lungendotelet. Eksempler på det første hit kan omfatte kirurgi, sepsis, traumer, massive transfusioner, hjertesygdomme og muligvis multiparitet.
det andet hit aktiverer disse primede neutrofiler, hvilket resulterer i frigivelse af de reaktive iltarter, der forårsager kapillær lækage og lungeødem.
behandling er støttende med resultater bedre end for de fleste andre årsager til akut lungeskade. Ledelsen bør styres af brugen af et lungearteriekateter (PAC) for at vise, at der ikke er behov for væsker inden for en normal kile. Volumenoverbelastning skal udelukkes for at differentiere TRALI fra fænomener som choklunge eller voksen åndedrætssyndrom efter massiv transfusion.
dødeligheden kan være så høj som 5% til 8%.
E.
akut respiratorisk nødsyndrom (ARDS)
dette syndrom forekommer hos patienter med en gennemsnitlig forekomst på 0,02% pr.
det kan forekomme med ethvert blodprodukt, der indeholder plasma, og tegn vises normalt under transfusion eller inden for 3 til 4 timer.
de kliniske træk inkluderer feber, kulderystelser, hypotension og progressiv respirationsinsufficiens.
Hypoksæmi er ildfast over for supplerende ilt, og ARDS kan undgås ved transfusion af vaskede Prbc ‘ er hos symptomatiske patienter.