funktionel bedring efter rehabilitering for Cerebellar slagtilfælde

Cerebellar iskæmisk og hæmoragisk slagtilfælde er vigtige årsager til akut neurologisk sygelighed,1234 tegner sig for 2% til 3% af de 600 000 slagtilfælde, der forekommer årligt i USA. Selvom de kliniske syndromer, komplikationer og underliggende patofysiologiske mekanismer er blevet godt karakteriseret,er der 145 færre data tilgængelige vedrørende resultatet efter akut cerebellar slagtilfælde. De fleste undersøgelser, der har undersøgt prognosen, har udtrykt resultat med hensyn til overlevelse eller afhængighed, enten på tidspunktet for udskrivning fra akut pleje eller efter relativt korte opfølgningsperioder.267891011 i de senere år er dødeligheden faldet, 1011 stort set på grund af tidligere diagnose lettet af CT og MR,såvel som tidligere kirurgisk behandling af hydrocephalus og hjernestammekompression, som ofte komplicerer cerebellar iskæmisk eller hæmoragisk slagtilfælde i den akutte indstilling.145

blandt overlevende af cerebellar slagtilfælde findes der relativt få detaljerede data om funktionelt resultat, grad af handicap og tidsforløb for bedring efter udskrivning fra akut hospitalsbehandling. Sådanne oplysninger kan være af praktisk anvendelse til at rådgive individuelle patienter og til at vejlede terapeutiske beslutninger i de akutte og subakutte stadier.

vi udførte en retrospektiv undersøgelse af patienter indlagt på et rehabiliteringshospital efter et nyt cerebellar slagtilfælde. Hovedformålet med vores forskning var at kvantificere ændringer i funktionelt resultat efter et rehabiliteringsprogram for patienter. Sekundære mål var at identificere variabler til stede på tidspunktet for det akutte slagtilfælde, der var vigtige forudsigere for resultatet og at beskrive funktionel status før og efter rehabiliteringsbehandling i iskæmisk versus hæmoragisk cerebellar slagtilfælde. Vores primære hypotese var, at fremragende funktionel genopretning ofte forekommer efter rehabiliteringsbehandling for iskæmisk cerebellær infarkt, på trods af signifikant funktionsnedsættelse ved behandlingens begyndelse. Vores sekundære hypoteser var, at funktionelt resultat efter rehabiliteringsbehandling kan være relateret til let identificerbare variabler, der er til stede i det akutte stadium efter slagtilfælde, og at cerebellær blødning kan være forbundet med større funktionsnedsættelse i begyndelsen og slutningen af rehabiliteringsbehandling end den, der findes med cerebellært infarkt.

metoder

ved hjælp af en stor database over alle patienter indlagt på Spaulding Rehabilitation Hospital (Boston, Mass) med en diagnose af nyt iskæmisk eller hæmoragisk slagtilfælde identificerede vi retrospektivt alle på hinanden følgende tilfælde af nyt cerebellar slagtilfælde indlagt mellem 1.januar 1996 og 31. December 1999. Inklusionskriterier var en primær indikation for optagelse til indlæggelsesrehabilitering af første cerebellar blødning eller cerebellar infarkt (med og uden sekundær hæmoragisk ændring) og tilgængelighed af komplet funktionel Uafhængighedsforanstaltning (FIM) data. Eksklusionskriterier var en primær indikation for indlæggelse rehabilitering bortset fra nyt cerebellar slagtilfælde (inklusive funktionsnedsættelse relateret til tidligere slagtilfælde eller anden neurologisk sygdom), fravær af neuroimaging data og død under indlæggelse rehabiliteringsbehandling.

efter at der var identificeret tilfælde, blev de medicinske journaler gennemgået, og demografiske, kliniske og neuroimaging-oplysninger blev abstraheret. Præsentation af kliniske træk på tidspunktet for akut indlæggelse blev registreret fra henvisningsoplysninger og kategoriseret som (1) svimmelhed/opkast/ataksi/hovedpine uden andre underskud, (2) ændret bevidsthedsniveau med eller uden andre symptomer, (3) hemiparesis med eller uden andre symptomer eller (4) andet syndrom. Når det var tilgængeligt, blev originale CT-og MR-scanninger opnået fra det henvisende hospital og gennemgået af undersøgelsesneuroradiologen, der tildelte området for cerebellært infarkt i henhold til de vaskulære kort beskrevet af Tatu og kolleger.12 Når scanningerne ikke kunne opnås, blev neuroimaging-information ekstraheret fra henvisningsdata leveret af akuthospitalet. Allerede eksisterende comorbide forhold blev scoret af en af os (P. J. K.) ifølge Charlson-indekset. Dette validerede instrument tildeler en vægtet score fra 0 til 6 til hver patient baseret på antallet og sværhedsgraden af forudspecificerede comorbide medicinske tilstande og baseret på den justerede dødelighedsrisiko forbundet med hver comorbid diagnose og er en stærk uafhængig forudsigelse for 1-års overlevelse efter indlæggelse.13

funktionel status blev målt med fim ‘ s motoriske og kognitive komponenter,14151617, som blev prospektivt opnået på tidspunktet for optagelse (AFIM) og udledning (DFIM) for alle patienter af klinikere uddannet i brugen af skalaen. FIM er en 18-punkts skala, der måler uafhængighed i opgaver involveret i fodring, pleje, dressing, toilet, mobilitet og kognition. Emner er scoret fra 7 (helt uafhængig) til 1 (helt afhængig eller ikke testbar) på hvert element med en score på 126, der angiver total funktionel uafhængighed. FIM demonstrerer både indholds-og konstruktionsgyldighed, reagerer på små ændringer efter slagtilfælde og korrelerer meget med målinger af neurologisk status efter slagtilfælde, såsom National Institutes of Health Stroke Scale.14151617 Opfølgningsoplysninger blev indhentet ved telefonsamtale, som er valideret til administration af FIM.18 Efter at informeret samtykke blev opnået, blev der opnået en opfølgende FIM (FFIM) score fra patienten eller plejeren.

statistisk analyse

primære resultatmål var total DFIM og total FFIM. To-prøve t-test og Fishers nøjagtige test blev brugt til at sammenligne patientkarakteristika mellem undergrupperne infarkt og blødning. Fordi FIM-score ikke blev normalt fordelt, median test og Spearman korrelationskoefficienter blev brugt til at undersøge det univariate forhold mellem forudsigere og resultat, og flere regressionsanalyser blev udført i rækken af FIM-scorerne. Uafhængige variabler omfattede alder, type slagtilfælde (infarkt eller blødning), omfang af slagtilfælde (isoleret cerebellar involvering versus cerebellar plus hjernestamme/cerebral halvkugleformet involvering), klinisk syndrom ved akut præsentation, allerede eksisterende comorbiditeter (Charlson score), total AFIM og arterielt område involveret (kun infarkt undergruppe). Undersøgelsen blev godkendt af det institutionelle Gennemgangsudvalg på Spaulding Rehabilitation Hospital.

resultater

patientprøve

Baseline karakteristika for studiekohorten er vist i tabel 1. Otteoghalvtreds tilfælde blev identificeret, der opfyldte inklusionskriterier (37 mænd, 21 kvinder; 49 infarkter, 9 blødninger). Femten tilfælde med infarkter (30%) havde 1 eller flere yderligere infarkter i hjernehalvkuglerne eller hjernestammen, mens 1 (11%) af blødningssagerne også havde en lille ekstracerebellær blødning (i højre frontal lobe). Ingen signifikante forskelle i alder, køn eller Charlson score var til stede i undergruppen med blødning sammenlignet med den med infarkt.

kliniske karakteristika for kohorten er vist i tabel 2. Indledende kliniske syndromer på tidspunktet for præsentationen til akuthospitalet blev klassificeret i 4 kategorier baseret på deres forventede effekt på funktionelt resultat (tabel 2). Alle patienter gennemgik neuroimaging, 54 (93%) ved CT og 39 (67%) ved Mr. De originale film var tilgængelige for gennemgang i 71% (41/58) af sagerne. Oplysninger om den arterielle fordeling af infarkt var tilgængelige i 92% (45/49) af infarktstilfælde (tabel 2). Samlet set blev 43 patienter (74%) behandlet medicinsk, og 15 (26%) gennemgik kirurgi (ventrikulær dræning eller suboccipital kraniektomi med resektion af nekrotisk cerebellarvæv). Selvom den gennemsnitlige rehabiliteringshospitals opholdslængde var signifikant længere i blødningsundergruppen end i infarktundergruppen (P=0,05), var der ingen statistisk signifikant forskel i gennemsnitlig akut hospitalslængde (P=0,09) (tabel 2).

funktionelt resultat

ved optagelse til rehabiliteringsfaciliteten havde blødningsundergruppen mere signifikant funktionsnedsættelse end infarktundergruppen, både for total afim (P=0,006) (tabel 3) og for motoriske (P=0,04) og kognitive (P=0,01) FIM-subscorer. Imidlertid var der ingen statistisk signifikante forskelle i total DFIM (P=0,1) eller fim-ændring i indlæggelsesrehabilitering (RRIFIM) (P=0,16) mellem undergrupperne.

på tidspunktet for udskrivning fra indlæggelsesrehabilitering havde næsten 80% af patienterne med cerebellært infarkt FIM-score >72 (svarende i gennemsnit til minimal eller ingen hjælp nødvendig for målte genstande), mens to tredjedele havde FIM-score > 90 (svarende i gennemsnit til funktionel uafhængighed). Blandt de 30 patienter med infarkt, for hvilke ffim-data var tilgængelige, krævede 87% minimal eller ingen hjælp, og 83% blev klassificeret som uafhængige. Næsten 30% (n=8) af denne gruppe havde maksimale FIM-score ved opfølgning, hvilket indikerer ingen resterende underskud i de målte poster. Disse fund er især bemærkelsesværdige, da en tredjedel af den oprindelige gruppe patienter med infarkt havde 1 eller flere yderligere infarkter i hjernestammen eller hjernehalvkuglerne.

i modsætning til disse fund havde kun 50% og 40% af patienterne med cerebellær blødning FIM-score svarende til henholdsvis minimal/ingen hjælp og funktionel uafhængighed på tidspunktet for udskrivning. Det var ikke muligt at nå konklusioner om langsigtet funktionel genopretning hos patienter med blødninger, fordi ffim-data kun var tilgængelige i 2 tilfælde.

Opfølgningsoplysninger var tilgængelige i 78% af tilfældene (45/58). Det gennemsnitlige interval mellem slagtilfælde og opfølgning var 19,5 måneder (interval 3 til 41 måneder). Tretten patienter (22%; 10 infarkter, 3 blødninger) var døde på tidspunktet for opfølgningen. FFIM-data blev opnået for 32 (71%) af de resterende 45 tilfælde (30 infarkter, 2 blødninger). Den samlede median FFIM var 123,5 (tabel 3). Når ændringen i FIM over tid for infarktkohorten blev undersøgt, var der en klar forbedring mellem optagelse og opfølgning (P<0,001).

for infarktkohorten blev der udført univariate og multivariate analyser med DFIM (n=49) og FFIM som de afhængige variabler. Ved univariat analyse var median DFIM signifikant højere i tilfælde med infarkt, der akut havde svimmelhed/ataksi/opkastning/hovedpine uden hemiparese eller nedsat bevidsthed (P=0, 01) og hos dem med højere AFIM (P=0, 001). Median DFIM var signifikant lavere blandt patienter, der præsenterede akut med nedsat bevidsthed (P=0,02) og dem med overlegen cerebellar arterie (SCA) territorium involvering (P=0.03), med en tendens mod lavere DFIM hos dem med cerebellar plus ekstracerebellar infarkter (P=0,07). Ved multivariat analyse var AFIM (P=0,0001), præsentation med nedsat bevidsthed (P=0,005), comorbiditetsscore (P=0,05) og SCA-infarkt (P=0,04) uafhængige forudsigere for dfim.

analysen af forudsigere af FFIM i infarktundergruppen (n=30) var begrænset på grund af den lille prøvestørrelse. Ved univariat analyse var alder (P=0,03), Charlson score (P=0,05) og afim (P=0,001) de eneste signifikante uafhængige forudsigere for FFIM. På multivariat analyse forudsagde både Charlson score (P=0,01) og afim (P=0,0001) uafhængigt ffim.

Diskussion

disse data bekræfter og udvider tidligere rapporter, der indikerer, at fremragende funktionel genopretning ofte forekommer blandt overlevende af cerebellarinfarkt.691011 derudover giver dataene nye oplysninger om kliniske variabler, der er til stede på tidspunktet for den akutte indlæggelse, der signifikant forudsagde funktionel bedring efter indlæggelse rehabiliteringsbehandling og langsigtet funktionelt resultat. Samlet set fandt vi, at de fleste patienter i kohorten var moderat handicappede på tidspunktet for optagelse til indlæggelsesrehabilitering, opnåede FIM-score i overensstemmelse med funktionel uafhængighed på udskrivningstidspunktet og fortsatte med at forbedre sig funktionelt efter udskrivning.

sammenlignet med patienter med cerebellær infarkt havde de med cerebellær blødning større grader af funktionsnedsættelse ved indlæggelse og ved udskrivning fra rehabilitering på hospitalet, hvoraf de fleste skyldtes større svækkelse i genstande målt ved FIM-motorabscoren. På trods af den lille størrelse af blødningsundergruppen inkluderede vi disse tilfælde i analysen, fordi de giver et indblik i indledende handicap og efterfølgende bedring af disse patienter sammenlignet med dem med cerebellært infarkt. Imidlertid bør disse fund betragtes som foreløbige, indtil der udføres mere detaljerede undersøgelser af funktionelt resultat efter cerebellar blødning.

som forventet fra klinisk erfaring fandt vi stærke sammenhænge mellem resultat og funktionel status i starten af rehabiliteringsbehandling og allerede eksisterende comorbide tilstande målt ved Charlson score. Måske mindre forventet fandt vi, at det kliniske syndrom på tidspunktet for præsentationen til akuthospitalet også var stærkt korreleret med postrehabiliteringsfunktionelt resultat. Den positive sammenhæng mellem resultatet og det præsenterende syndrom af svimmelhed/opkastning/ataksi/hovedpine afspejler sandsynligvis isoleret cerebellar involvering uden hjernestammeinfarkt eller signifikant masseeffekt. Omvendt er den stærke inverse sammenhæng mellem resultat og ændret bevidsthedsniveau ved præsentation sandsynligvis relateret til tidlig hydrocephalus og/eller hjernestammekompression forbundet med større cerebellare slagtilfælde. Dette fund er i overensstemmelse med andre undersøgelser1011, der har rapporteret, at reduceret bevidsthedsniveau ved den første præsentation er stærkt korreleret med dårligt resultat.

vi fandt ud af, at patienter med SCA territory infarkt havde signifikant dårligere funktionelt resultat efter indlæggelsesrehabilitering. Andre har beskrevet modstridende resultater vedrørende resultatet efter SCA-infarkt. En undersøgelse rapporterede god bedring i en kohorte med en høj frekvens af delvis SCA-territorieinfarkt.9 imidlertid beskrev en nyere rapport mere alvorlig handicap forbundet med SCA sammenlignet med posterior inferior cerebellar arterie (PICA) og anterior inferior cerebellar arterie (AICA) infarkter, hvilket er i overensstemmelse med vores fund.11 forklaringen på denne observation er uklar. Det kan være relateret til hyppigere hjernestammekomprimering på grund af masseeffekt fra store infarkter eller muligvis til involvering af anatomiske strukturer leveret af SCA, der er vigtige for motorstyring, såsom dentatkernen og overlegen cerebellar peduncle, som bærer det meste af motorvejens efferente fibre.11

tidligere undersøgelser har også beskrevet resultatet efter cerebellar slagtilfælde, normalt med hensyn til neurologisk status eller handicap ved opfølgning. Kase og kolleger9 beskrev 66 patienter med cerebellær infarkt på områderne PICA og SCA, som blev undersøgt i akut pleje hospital indstilling. Blandt patienter med PICA-infarkter var dødeligheden 17%, mens 50% havde neurologiske følger på tidspunktet for akut udskrivning på hospitalet. I SCA-gruppen var dødeligheden 7%, 67% var minimalt handicappede, og 23% var neurologisk intakte på tidspunktet for akut udskrivning på hospitalet. Macdonell og kolleger8 rapporterede 30 patienter med cerebellær infarkt, som blev fulgt op i gennemsnit 21 måneder. På tidspunktet for akut udskrivning på hospitalet var 23% døde, 17% var fuldt afhængige, 20% var ambulante med gåhjælpemidler, og 40% havde milde eller ingen resterende neurologiske tegn. Yderligere 17% havde tilbagevendende slagtilfælde efter udskrivning, der resulterede i død eller alvorlig handicap. En japansk undersøgelse11 rapporterede resultattal svarende til vores fund hos 282 patienter med cerebellær infarkt. Efter 3 måneder var 69% uafhængige, 26% var delvist/helt afhængige, og 5% var døde. Jauss og others10 rapporterede for nylig, at 74% af 84 patienter med cerebellært infarkt havde Rankin-score i overensstemmelse med uafhængighed efter 90 dage.

vores undersøgelse har visse begrænsninger, der skal tages i betragtning ved fortolkningen af disse resultater. I særdeleshed, vores fund er muligvis ikke generaliseret til alle patienter med cerebellar slagtilfælde, men er sandsynligvis kun repræsentative for bedring i den delmængde af patienter, der gennemgår rehabiliteringsbehandling til patienter. Denne henvisningsforstyrrelse resulterede sandsynligvis i udelukkelse af visse patienter, enten fordi de blev betragtet som for svækkede eller ikke tilstrækkeligt svækkede til at være passende kandidater til rehabilitering af patienter. Dette er især sandsynligt, at det har været en faktor med hensyn til undergruppen af patienter med cerebellær blødning, som er mere tilbøjelige til at dø eller være alvorligt handicappede under det akutte hospitalsophold. Derudover kan lofteffekten af FIM gøre det ufølsomt over for resterende underskud i dagliglivets aktiviteter, som er vigtige for at bo i samfundet efter udskrivning på hospitalet. Vi brugte heller ikke en livskvalitet til at evaluere restvirkninger af cerebellar slagtilfælde på fysiske, psykologiske, sociale og økonomiske domæner, som er vigtige ud fra patientens perspektiv.19 endelig var vi på grund af utilgængeligheden af nogle af de originale CT-og MR-scanninger afhængige af henvisningsdata, der beskriver de anatomiske placeringer af slagtilfælde i nogle tilfælde, hvilket kan have ført til unøjagtighed i tildelingen af vaskulær fordeling af infarkt for nogle af disse patienter.

på trods af disse overvejelser har undersøgelsen flere fordele. For det første målte vi funktionsnedsættelse og genopretning, hvilket er af større relevans for patienten end målinger af poststroke neurologisk underskud. For det andet tillod brug af FIM snarere end den modificerede Rankin-score mere nøjagtig kvantificering af funktionel forbedring, fordi FIM er mere lydhør over for ændringer over tid. Tredje, vi beskriver nye oplysninger om signifikante forudsigere for postrehabilitering og langsigtet resultat, som kan være af praktisk nytte ved bestemmelse af prognose på tidspunktet for akut præsentation. For det fjerde blev der taget hensyn til allerede eksisterende comorbide forhold i analysen, som anvendte en vægtet, valideret skala. Endelig blev det langsigtede resultat efter udskrivning på hospitalet vurderet, fordi opfølgningsoplysninger blev opnået i 75% af tilfældene.

samlet set giver dataene en mere detaljeret beskrivelse af faktorer, der påvirker funktionelt resultat efter cerebellar slagtilfælde end tidligere har været tilgængeligt. Yderligere undersøgelser af større kohorter af patienter, der inkluderer målinger af både funktion og livskvalitet, er påkrævet. Disse data vil forbedre bestemmelsen af prognosen i det akutte stadium og kan hjælpe med at forfine strategier til rehabiliteringsbehandling.

fodnoter