Generaliseret Myksødem

er du sikker på diagnosen?

karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

generaliseret myksødem er en manifestation af svær hypothyreoidisme, der udvikler sig over en længere periode, hvilket forårsager hud, der forekommer voksagtig, dejagtig, hævet (skønt ikke-pitting) og tør. De første symptomer inkluderer mental og fysisk træghed, forstoppelse, appetitløshed, hæshed i stemmen, benkramper, kold intolerance og uforklarlig vægtøgning. Over tid fører dette til karakteristiske hudfunktioner, herunder bred næse, hævede læber, makroglossi, edematøse øjenlåg og sprøde negle (Figur 1).

huden er bleg, kølig og voksagtig med et potentielt fravær af sved. Som følge af carotenæmi kan der forekomme en gullig misfarvning af palmer og såler. På grund af den samlede nedsatte metaboliske aktivitet skyldes hypercarotenæmi både de tilknyttede øgede serumlipider og nedsat omdannelse af beta-caroten til retinol .Med avanceret sygdom purpura, der involverer ekstremiteterne, telangiectasier i neglefoldene, alopeci, der involverer den senere tredjedel af øjenbrynene, og markant sprøde negle med langsgående og tværgående striber kan være til stede.

alvorlig psykiatrisk sygdom kan noteres. Denne sygdom kan være dødelig, hvis patientens neurologiske system er omfattende involveret, hvilket resulterer i myksødem koma.

forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

de væsentlige diagnostiske undersøgelser inkluderer TSH og frit thyroksin (T4). Langt de fleste (90% til 95%) tilfælde af myksødem forekommer i primær hypothyroidisme. Serum TSH bør være forhøjet, og lave niveauer af cirkulerende T4 bør være til stede ved sekundær hypothyreoidisme, serum TSH kan være normal, lav eller uopdagelig i indstillingen af lavfri thyroksin. Derudover reduceres optagelsen af triiodothyronin (T3) harpiks, og det frie T4-indeks (T3-harpiksoptagelse i alt serum T4) er lavt.

ved primær hypothyroidisme medieret af autoimmun sygdom af Hashimotos thyroiditis er anti-thyroidea-antistoffer typisk forhøjede. Sekundære årsager inkluderer hypofyse-og hypothalamiske lidelser, såsom neoplasma, bestråling eller traume, og infiltrative sygdomme, såsom amyloidose og sarkoidose.

Punchbiopsi af huden i involverede områder viser mange perivaskulære og perifollikulære mucinaflejringer disse aflejringer kan strække sig til det subkutane fedt. Elastiske fibre reduceres i antal, og der er ingen ændring i mængden af fibroblaster. Mucin pletter fremhæver den øgede aflejring. Pletter inkluderer Klippers kolloide jern, alcian blue, periodisk syre-Schiff (PAS) eller mucicarmin (figur 2).

diagnose bekræftelse

den differentielle diagnose for denne tilstand inkluderer pretibial myksødem, retikulær erythematøs mucinose, Degos sygdom og sklerødem.

Pretibial myksødem kan differentieres, fordi denne tilstand er forårsaget af hyperthyroidisme (ikke hypothyroidisme), nemlig Graves sygdom (mest overvejende i tredje eller fjerde årti hos kvinder). Det er kendetegnet ved lilla-brune gullige voksagtige knuder på det anterolaterale aspekt af underben og fødder.

retikulær erythematøs mucinose er en vedvarende papulær udbrud på midtlinjen af brystet og ryggen, der forværres af UV-lys. Det forekommer oftest hos middelaldrende kvinder og præsenteres klinisk som lyserøde til røde papler, der samles i større plaketter, overvejende på brystet og ryggen. Historien inkluderer normalt forværring af sollys.

Degos sygdom er en ondartet atrofisk papulose, der forekommer ens hos mænd og kvinder og begynder i løbet af andet og fjerde årti af livet. Det præsenterer typisk erytematøse papler på kufferter og ekstremiteter, der udvikler sig over 3 til 4 uger til et hvidt ar med telangiectasier ved grænsen.

Scleredema er en symmetrisk diffus induration af individers øvre ryg og nakke. Det er stærkt forbundet med diabetes mellitius. Af alle disse potentielle sygdomme er generaliseret myksødem den eneste med signifikant øget TSH-niveau og nedsat frie T4-niveauer.

Hvem er i fare for at udvikle denne sygdom?

: primært kvinder i aldersgruppen 30 til 60. Den mest almindelige årsag er den autoimmune skjoldbruskkirtelsygdom (Hashimotos thyroiditis). Den næst mest almindelige årsag er iatrogen sekundær til behandling af hyperthyreoidisme, hvilket resulterer i iatrogen hypothyreoidisme.

Hvad er årsagen til sygdommen?

etiologi

Patofysiologi

patogenesen af denne sygdom skyldes lave niveauer af skjoldbruskkirtelhormon, især fri T3 og T4. På grund af fraværet af cirkulerende skjoldbruskkirtelhormoner er der øget produktion af hudfibroblaster, hvilket fører til øget aflejring af dermal syre mucopolysaccharider.

systemiske implikationer og komplikationer

den vigtigste komplikation af denne sygdom er en myksødem koma, som har et højt dødelighedsniveau. Systemiske manifestationer inkluderer karpaltunnelsygdom, syvende nerveparese, demens, kardiomegali og giftig megacolon. Heldigvis er alle manifestationer (herunder hud manifestationer) med behandling fuldstændig reversible. Imidlertid kan symptomer gentage sig, hvis behandlingen stoppes.

behandlingsmuligheder

behandling af underliggende hypothyreoidisme er essentiel med levothyroksin. 1,6 mcg/kg/dag oralt; højere doser kan være påkrævet under graviditet, hos ældre og hos dem med koronar sygdom eller svær KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom). Start ved 25 til 50mcg/dag oralt, øg med 25 til 50mcg/d hver 4.uge til 8 uger, indtil ønsket respons opnås.

anbefalet behandling for myksødem koma: 200 til 250mcg IV bolus, efterfulgt af 100mcg den næste dag og derefter 50mcg/dag oralt eller IV sammen med T3.

en endokrinologkonsultation anbefales.

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

den optimale behandling er udskiftning af skjoldbruskkirtelhormon (levothyroksin) i passende doser.

patienter skal følges kontinuerligt gennem hele livet, da spontan remission af hypothyroidisme er usædvanlig. Overvågning med en TSH ofte (hvert par uger til måneder), indtil det er normaliseret med behandling, er berettiget. En gang inden for det normale interval anbefales periodisk overvågning mindre hyppigt (en eller to gange om året), medmindre der er nogen klinisk mistanke om hypothyreoidisme (underbehandling) eller hyperthyreoidisme (overbehandling).

patientbehandling

patienter med svær sygdom skal indlægges på hospitalet for IV-erstatning. Endokrinologi consult anbefales. Det vigtigste aspekt ved patienthåndtering er tidlig påvisning; alle patienter, der mistænkes for at have denne sygdom, skal have passende laboratoriearbejde.

patienter skal følges kontinuerligt gennem hele livet, da spontan remission af hypothyroidisme er usædvanlig. Overvågning med en TSH ofte (hvert par uger til måneder), indtil det er normaliseret med behandling, er berettiget. En gang inden for det normale interval anbefales periodisk overvågning mindre hyppigt (en eller to gange om året), medmindre der er nogen klinisk mistanke om hypothyreoidisme (underbehandling) eller hyperthyreoidisme (overbehandling).

usædvanlige kliniske scenarier at overveje i patienthåndtering

Myksødem koma er en livstruende sygdom, der kræver en endokrinologs ekspertise med hensyn til udskiftning af skjoldbruskkirtelhormon. Udskiftning af hormonet skal ske i meget små doser, da standarddoser kan fremkalde livstruende hjertearytmier eller myokardieinfarkt.

Hvad er beviset?

Ai, J, Leonhardt, J, Heymann,VR. “Autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom: etiologi, patogenese og dermatologiske manifestationer”. J Am Acad Dermatol. vol. 48. 2003. PP. 641 (en thourough, komplet og vidunderlig gennemgang af hud manifestationer set i autoimmun thyreoidea sygdom. Detaljeret diskussion om mange emner.)

Fatourechi, V. “Prætibial myksødem: patofysiologi og behandlingsmuligheder”. Er J Clin Dermatol. vol. 6. 2005. s. 295-309. (Relativt aktuel diskussion om prætibial myksødem inklusive aktuelle tendenser inden for terapi og etiologi.)

Heymann. “Kutane manifestationer af skjoldbruskkirtelsygdom”. J Am Acad Dermatol. vol. 25. 1992. pp. 885 (diskuterer de mange manifestationer af skjoldbruskkirtelsygdom, som man kan se i huden.)

Rashtak, s, Pittelkou, MR. “hudinddragelse af autoimmune sygdomme”. Curr Dir Autoimmun. vol. 10. 2008. s. 344-58. (Selvom hele artiklen ikke beskæftiger sig med autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom, er der en god diskussion om de kutane manifestationer af autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom.)

Roberts, CG, Ladenson, PV. “Hypothyroidisme”. Lancet. vol. 363. 2004. s. 793-803. (Fremragende diskussion om hypothyroidsim)

Smith, SA. “Ofte stillede spørgsmål om skjoldbruskkirtelfunktion”. Mayo Clin Proc. vol. 70. 1995. s. 573-7. (Nice gennemgang af fælles skjoldbruskkirtel funktion test og rolle skjoldbruskkirtlen)

Vartofsky, L, Ingbar, SH, Vilson, JD, Braunvald, E. “sygdomme i skjoldbruskkirtlen”. 1991. s. 1692-1712.