abstrakt
Segmental omental infarkt (SOI) er en sjælden årsag til akut mavesmerter. Afhængigt af stedet for infarkt efterligner det tilstande som appendicitis, cholecystitis og diverticulitis. Før den udbredte anvendelse af computertomografi (CT) blev diagnosen normalt stillet intraoperativt. SOI producerer karakteristiske radiologiske optrædener på CT-scanning; derfor kan korrekt diagnose ved hjælp af denne form for billeddannelse forhindre unødvendig operation. Vi præsenterer sagen om en ung kvinde, der blev behandlet konservativt efter nøjagtig radiologisk diagnose.
1. Introduktion
Segmental infarkt af det større omentum blev beskrevet for over 100 år siden ; ætiologien er dog stadig ukendt . De fleste patienter har højre sidede mavesmerter (90%), og mænd påvirkes hyppigere (forhold 2 : 1) . Det er blevet postuleret, at højre side af omentum er mere modtagelig for infarkt på grund af dets større længde og mobilitet . Andre forfattere har tilskrevet dets forekomst til en anden embryonisk oprindelse på højre side af omentumet med medfødt anomale skrøbelige blodkar . Denne tilstand forekommer hovedsageligt hos mennesker i deres fjerde og femte årtier , og en betydelig del af tilfældene er også beskrevet i den pædiatriske population (15%) .
2. Case præsentation
en 20-årig kvinde uden signifikant tidligere sygehistorie præsenteret med en uges historie med akut højre-øvre kvadrant (Ruk) smerte og ingen andre gastrointestinale symptomer. Undersøgelse afslørede fokal ømhed i Ruk med mild peritonisme. Murphys tegn var negativt. Rutinemæssige blodundersøgelser afslørede et forhøjet antal hvide blodlegemer på 13,6 liter 103/ml og et C-reaktivt protein (CRP) på 88 mg/dl. Andre blodprøver og oprejst røntgenbillede af brystet var ikke bemærkelsesværdige. Mikroskopisk hæmaturi blev også bemærket ved urinalyse. En ikke-forbedret CT-scanning blev efterfølgende udført og demonstreret et fokalområde med heterogen forøget fedtdensitet, der involverede det højre omentum mellem leverbøjningen og den forreste abdominalvæg (Figur 1). Der blev ikke fundet andre abnormiteter, og baseret på disse CT-fund blev der stillet en diagnose af SOI. Patienten blev nøje observeret og behandlet konservativt med analgesi. Hendes mavesmerter forsvandt gradvist, og hun blev udskrevet tre dage efter indlæggelse.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
ikke-forstærkede CT-billeder (a) koronal, (b) aksial, (c) sagittal viser et fokusområde for hyperattenuating omental fat stranding (pile).
3. Diskussion
forekomsten af SOI anslås at være omkring 0,1% af alle laparotomier udført for akut mave . Forskellige disponerende faktorer er blevet impliceret, herunder fedme, traumer, nylig abdominal kirurgi, postprandial vaskulær overbelastning, pludselig stigning i intraabdominalt tryk og hyperkoagulerbarhed . Tabel 1 viser klassificeringen af segmentinfarkt af det større omentum.
|
||||||||||||||||
kliniske fund for SOI har tendens til at være uspecifikke. Patienter er konstitutionelt godt og til stede med akut eller subakut mavesmerter; gastrointestinale symptomer såsom kvalme, opkastning, anoreksi og diarre er ualmindelige . Temperaturen er normalt normal eller let hævet; der er lokaliseret ømhed med varierende grad af beskyttelse på højre side af maven . Antallet af hvide blodlegemer og CRP kan være forhøjet . Derfor er omental infarkt vanskeligt at skelne klinisk fra almindelige kirurgiske lidelser såsom blindtarmsbetændelse og cholecystitis.
korrekt radiologisk diagnose er vigtig for at etablere den mest passende behandlingsplan for patienten. Ultralydsscanning (USS) eller computertomografi kan bruges til at stille en pålidelig diagnose. Typiske CT-fund af omental infarkt inkluderer et godt omskrevet ovoid område af heterogen fedtstranding med hyperattenuerende striber placeret i omentum mellem rectus abdominis og colon . Typiske træk, der findes ved ultralydsscanning, inkluderer en moderat hyperechoisk ikke-komprimerbar læsion på stedet for maksimal ømhed . Tidligere blev diagnosen SOI sjældent stillet præoperativt. Den rutinemæssige brug af CT og USS til vurdering af akut mavesmerter kombineret med forbedret bevidsthed om denne tilstand kan tage højde for det stigende antal tilfælde, der identificeres .
Omental infarkt kan enten styres konservativt eller kirurgisk, og der er kontroverser om den korrekte behandlingsmodalitet. Nogle forfattere anbefaler kirurgisk indgreb, fordi det fører til en kortere indlæggelsesperiode og en hurtigere forbedring af patienternes smerte . Der er også mindre risiko for sjældne komplikationer, herunder abscessdannelse, adhæsioner og sepsis .
andre hævder, at unødvendige operationer bør undgås, fordi denne sygdom normalt kører et selvbegrænset kursus . Ved hjælp af PubMed blev der foretaget en gennemgang af den engelske litteratur vedrørende konservativ styring af SOI i perioden 1990 til 2010. Enogtyve relevante artikler med i alt 64 patienter blev identificeret. Alle patienter gennemgik USS og / eller CT for at bekræfte diagnosen SOI. Patientoplysningerne for disse undersøgelser er opsummeret i tabel 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||
fireoghalvtreds patienter gennemgik vellykket konservativ behandling uden efterfølgende komplikationer. Dog 10 patienter (15.6%) havde efterfølgende laparoskopisk resektion af det infarkterede omentum efter mislykket konservativ behandling. Årsagerne til mislykket indledende konservativ behandling var alvorlig uhåndterlig smerte og forværring af symptomer. Den postoperative bedring af disse patienter var begivenhedsløs. Resultaterne fra ovenstående tabel viser, at ikke-operativ behandling af omental infarkt er opnået i flere serier med vellykkede resultater, forudsat at der opnås en nøjagtig radiologisk diagnose, og patientens tilstand forbliver stabil. Desuden bliver de fleste patienter med konservativ behandling symptomfri inden for to uger .
kirurgisk udforskning af maven er obligatorisk hos patienter med uklare radiologiske fund, eller hvis patientens kliniske tilstand forværres . Hvis kirurgisk indgreb er påkrævet, bør laparoskopisk efterforskning overvejes, da det kan være både diagnostisk og terapeutisk og er forbundet med lav sygelighed . Bemærk, at op til halvdelen af tilfælde af omental infarkt er forbundet med fri serosanguinøs peritoneal væske . Tilstedeværelsen af denne væske og normale intraabdominale indvolde bør tilskynde til yderligere efterforskning og nærmere inspektion af omentum under laparoskopi .
4. Konklusion
Segmental omental infarkt er en godartet sjælden årsag til akut mave, og derfor betragtes det sjældent i den differentielle diagnose af akut mavesmerter. Det efterligner symptomer, der ofte fører til fejldiagnose af blindtarmsbetændelse, cholecystitis eller diverticulitis . Brugen af tværsnitsbilleddannelse giver os mulighed for at opnå typiske, velkendte og pålidelige billeddannelsesfunktioner til at diagnosticere denne enhed og dermed undgå unødvendig operation. Desuden har komplikationer af konservativ ledelse tendens til at være sjældne. De største ulemper ved konservativ ledelse er længere indlæggelse og den øgede anvendelse af analgetika . Standardbehandlingsmodaliteten for omental infarkt er ikke fuldt ud fastlagt til dato; imidlertid, de fleste tilfælde diagnosticeret radiologisk er blevet fulgt op af kirurgisk indgreb . Vi mener, at en konservativ behandlingsmetode er berettiget hos de fleste patienter, der er ramt af SOI efter grundig billeddannelsesevaluering og udelukkelse af andre signifikante intraabdominale patologier.
interessekonflikter
forfatter erklærer ingen interessekonflikt.