laparoskopiens rolle i akut sigmoid diverticulitis

laparoskopi har vist fordele med hensyn til reduceret sygelighed og dødelighed og hurtig genopretning i mange forskellige anvendelsesområder i løbet af de sidste 30 år. Imidlertid diskuteres laparoskopiens rolle i kolorektal kirurgi stadig bredt. Efter den første erklæring om laparoskopisk kolektomi i 1991 (1) blev dens anvendelse foreslået til behandling af divertikulær sygdom i en valgfri eller nødsituation i flere rapporter, der viser dens gennemførlighed siden 1996 (2). Nogle undersøgelser har foreslået laparoskopi som en mere konservativ tilgang til den nye behandling af patienter med kompliceret divertikulær sygdom (3).

overraskende har en nylig Cochrane-gennemgang (4) vist, at laparoskopi har ringe fordel med hensyn til sikkerhed og effektivitet sammenlignet med åben kirurgi i behandlingen af personer med sigmoid diverticulitis, der kræver resektion. Tre undersøgelser blev identificeret, herunder 392 deltagere, der viste, at laparoskopisk kirurgisk resektion ikke ændrer længden af hospitalsophold sammenlignet med åben kirurgi. Driftstiden var signifikant længere under laparoskopi på cirka 1 time. På den anden side blev der ikke observeret nogen signifikant forskel med hensyn til postoperativ dødelighed ved 30-dages, tidlig initial sygelighed, mindre og større komplikationer, kirurgiske komplikationer, postoperative perioder for flydende og fast oral indtagelse, anden operation for anastomotiske lækager og livskvalitet. Laparoskopisk kirurgi for tyktarmsresektion er nu bredt accepteret efter flere undersøgelser og anmeldelser af kolorektal cancer patienter, der har vist en klar fordel med hensyn til sygelighed, dødelighed og tidlig genopretning, og det er meget sandsynligt, at et stort antal centre bruger laparoskopi i tilfælde af elektiv kirurgi efter akut diverticulitis (AD) på trods af en videnskabelig demonstration af fordel i denne delmængde mangler stadig. Det kan accepteres, at laparoskopisk resektion i kompliceret diverticulitis er sikker og forsigtig og giver mulighed for kortere tid til bedring i enkle tilfælde, men det skal udføres af veluddannede og erfarne kirurger, på trods af at åbenlyse fordele ikke er bevist, og dataene vedrørende sikkerheden ved laparoskopisk resektion er utilstrækkelige.

det var imidlertid den situation, hvor elektiv kirurgi blev tilbudt patienter med tidligere diagnose af AD. Indstillingen af akut kirurgi for AD, såsom Hinchey III og IV på tidspunktet for deres akutte angreb, er anderledes. Her spænder indikationerne fra sigmoid resektion med eller uden konditionering af en primær anastomose (RPA) med eller uden beskyttende stomi. Emnet blev spændende, da laparoskopisk skylning (LL) teknik blev først foreslået i 1990 ‘ erne til behandling af patienter med peritonitis til perforering af AD (5). Tidlige resultater skubbede kirurger til at gennemgå LLs med gunstige succesrater (6-8). I det sidste årti blev fire randomiserede kontrollerede forsøg (RCT ‘ er) indledt for at bestemme resultaterne af denne procedure; tre (9-11) blev afsluttet, men med modstridende resultater. Laparoscopic lavage observation (LLO) – undersøgelsen blev designet i 2015 til at evaluere resultaterne af LL på grundlag af tilgængelige resultater fra på hinanden følgende patienter behandlet ved store case-load-institutioner og rekrutterede et stigende antal tilfælde (12). Målet var at vurdere resultaterne af LL og identificere en undergruppe af patienter, der sandsynligvis vil drage mest fordel af denne behandling. Således blev 231 patienter analyseret med en diagnose af trin III Hinchey intraoperativt. Sepsis-kontrol blev opnået hos patienter med kronisk nyresvigt og var forbundet med lave karakterer af Mannheim Peritonitis-indeks og American Society of Anesthesiologists (Asa) – score, ingen vurdering af fri perforering, ingen udførelse af omfattende adhæsionsdissektion og ingen tidligere episoder af diverticulitis. Umiddelbar omdannelse til kirurgi forekom i mindre end 10% af tilfældene, hvilket viste pålideligheden af teknikken. Derudover forekom morbiditet hos ca. patienter, mens reoperation blev udført hos mindre end 15% af patienterne. Den eneste usikkerhed er relateret til dødelighed, som forekommer hos omkring 2% af patienterne, hvilket stadig virker for højt for en godartet sygdom, der trods alt behandles i tilfælde valgt ret konservativt. Frekvensen i den nuværende multicenterundersøgelse svarer til den for andre undersøgelser (1,4% og 1,6%) (6,13) og lavere end for tidligere kohorte-og RCT-studier (3-6.7%) (7,9-11,14-18). Derudover betragtes behandlingen endnu ikke som en unik og overbevisende behandling for divertikulær sygdom, der ikke kræver nogen ny operation for tarmresektion, da mere end 25% af patienterne havde en tilbagevendende episode af AD i gennemsnit 1 år efter behandling. Disse resultater indikerer, at LL uden udvidet vedhæftningsdissektion kan betragtes som en mulig indledende behandling af en betydelig andel af individer med Hinchey III diverticulitis uden at ignorere, at tilstedeværelsen af en synlig perforering, en høj Asa-score, en høj Mannheim Peritonitis indeks score og mangel på tidligere episoder af diverticulitis er signifikante risikofaktorer for LL-svigt, hvilket antyder behovet for øjeblikkelig tarmresektion. Derfor kunne det aftales, at LL kan betragtes som et alternativ til primær resektion og anastomose i kun udvalgte tilfælde af purulent peritonitis.

ikke desto mindre kan forskellige kirurgiske behandlinger være passende, valget afhænger primært af graden af peritonitis. I stedet for en simpel LL er valget mellem resektion og RPA og ikke-genoprettende resektion, op til muligheden for en kirurgisk kontrol af skaden i tilfælde af generaliseret divertikulær peritonitis. To nye randomiserede forsøg har vist, at RPA med eller uden proksimal stomi ikke er ringere end ikke-genoprettende resektion, dvs.Hartmanns procedure, hvad angår sikkerhed og virkning (19,20). Derudover tilføjer reversering af en kolostomi efter Hartmanns procedure sammenlignet med reversering af en ileal stomi en vanskeligere operation, påvirket af en betydelig sygelighed og dødelighed; som følge heraf vil det ikke blive praktiseret i en stor andel af patienter, der ender med en permanent stomi (19). Derfor bør RPA foretrækkes hos de fleste patienter med Hinchey III peritonitis. I denne sammenhæng er papiret fra Cirocchi et al. udgivet i dette nummer af Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery (ALES) (21) fokuserer på laparoskopi til sigmoid resektion i AD. Denne analyse havde til formål at evaluere effektiviteten og sikkerheden ved laparoskopi sammenlignet med åben sigmoidektomi i et akut miljø. Beviset, der præsenteres her, er baseret på metaanalysen af fire ikke-RCT ‘ er, der omfatter 436 patienter med laparoskopisk afkast (181 patienter, 41,51%) sammenlignet med åben sigmoid resektion (255 patienter, 58,49%), der rapporterer Mannheim Peritonitis indeks eller p-POSSUM gravity score systemer. Undersøgelsen viser, at laparoskopi lidt forbedrer de samlede postoperative komplikationer og postoperativt hospitalsophold, men ser ikke ud til at forbedre andre kliniske resultater, såsom hastigheden af Hartmanns vs. primær anastomose (PA), driftstiden, reoperationshastigheden og den postoperative dødelighed efter 30 dage. Dette giver os mulighed for at konkludere, at vedtagelsen af laparoskopi ikke ændrer præferencerne for den teknik, der skal vedtages, hvad enten det er en PA med beskyttende stomi eller en Hartmanns procedure. En reduktion i sygelighed ville imidlertid være tilstrækkelig til at retfærdiggøre en normal vedtagelse af laparoskopi, forudsat at teamoplevelsen er tilstrækkelig. Desværre udelukker kvaliteten af undersøgelserne, det faktum, at de er blevet udført i lang tid, manglen på data vedrørende hæmodynamik og årsagerne til den operative tilgang datatolkningen, hvilket antyder, at patienter, der gennemgår åben operation, muligvis er mere syge. Derfor bør disse resultater ses med stor forsigtighed, som korrekt angivet af forfatterne. Hypotesen om, at laparoskopisk sigmoid resektion bør foretrækkes frem for åben teknikken i et akut miljø for perforeret diverticulitis, hvilket synes at være i modstrid med resultaterne af Cochrane-gennemgangen, selvom det i et andet scenario skal bekræftes af fremtidige potentielle randomiserede kontrollerede forsøg, som i øjeblikket mangler.

når man ser på resultaterne af disse forskellige tilgange til AD med forskellige intervaller i den akutte episode, skal det overvejes, at en midlertidig strategi skal afgøres inden operationen. Dette skal først svare på spørgsmålet om, hvorvidt du skal starte med en laparoskopisk procedure eller en åben tilgang. På trods af begrænset, både i valgfri og i fremvoksende indstilling, synes laparoskopi at tilbyde en potentiel fordel sammenlignet med konventionel åben kirurgi. Derfor synes begrænsningen at være i stand til i tide at genkende intraoperativt gode indikationer for nogen af de teknikker, der er diskuteret ovenfor, og at verificere gennemførligheden laparoskopisk, klar til at konvertere til åben kirurgi, hvis det er upassende. Dette bør også tage højde for muligheden for skadekontroloperation i tilfælde af generaliseret divertikulær peritonitis, en livstruende tilstand, der kræver hurtig nødintervention, med det formål at reducere kolostomihastigheden med skylning, begrænset lukning af perforering og second look-operation for at genoprette tarmkontinuitet (22,23) hos hæmodynamisk ustabile patienter, som derfor ikke er optimale kandidater til komplekse og øjeblikkelige kirurgiske procedurer.

uanset hvilken strategi der overvejes, synes målet om at reducere dannelse af colonstomi nu realistisk i de fleste tilfælde, og den systematiske vedtagelse af laparoskopi til intraoperativ iscenesættelse og mulig behandling synes nu afgørende (23). Selvom det er teknisk muligt, bør laparoskopisk resektion for perforeret diverticulitis begrænses til visse tilfælde og til ekspert laparoskopiske kirurger. Nuværende beviser er utilstrækkelige til at berettige akut laparoskopisk resektion af tyktarmen og endetarmen for perforeret diverticulitis. Denne tilgang bør forbeholdes Centre og kirurger med ekspertise inden for laparoskopiske teknikker. Beviset for laparoskopisk resektionskirurgi i tilfælde af perforeret AD er begrænset til en række retrospektive tilfælde og case-match-undersøgelser, herunder hovedsageligt perforeringer med begrænset peritonitis. Sammenlignet med elektiv kolorektal resektion viser emergent laparoskopisk kolektomi for diverticulitis at være en vanskelig procedure, der resulterer i en konstant stigning i konverteringsfrekvens (24).

selvom størstedelen af undersøgelserne ikke har vist en signifikant stigning i postoperativ dødelighed efter akut laparoskopisk resektion, er de foreliggende beviser utilstrækkelige til at indikere en rutinemæssig anvendelse af denne tilgang. Brugen af laparoskopi bør begrænses til Centre og kirurger oplevet laparoskopi, i sidste ende som en del af kliniske forsøg.

Anerkendelser

Ingen.

fodnote

interessekonflikter: forfatteren har ingen interessekonflikter at erklære.

1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimalt invasiv kolonresektion (laparoskopisk kolektomi). Surg Laparosc Endosc 1991;1:144-50.
2. Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, et al. Laparoskopisk resektion for divertikulær sygdom. Dis Kolon Endetarm 1996; 39: S1-6.
3. Cirocchi R, Areso A, Vettoretto N, et al. Rolle for skadekontroloperation i behandlingen af Hinchey III og IV sigmoid diverticulitis: en skræddersyet strategi. Medicin (Baltimore) 2014; 93:e184.
4. Abraha I, Binda GA, Montedori A, et al. Laparoskopisk versus åben resektion for sigmoid diverticulitis. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11: CD009277.
5. O ‘Sullivan GC, Murphy D, O’ Brien MG, et al. Laparoskopisk styring af generaliseret peritonitis på grund af perforeret colonic diverticula. Am J Surg 1996; 171: 432-4.
6. Sorrentino M, Scarpa E, et al. Laparoskopisk peritoneal skylning til perforeret colonic diverticulitis: en endelig behandling? Retrospektiv analyse af 63 tilfælde. Tech Coloproctol 2015;19:105-10.
7. Myers E, Hurley M, O ‘ Sullivan GC, et al. Laparoskopisk peritoneal lavage til generaliseret peritonitis på grund af perforeret diverticulitis. Br J Surg 2008; 95: 97-101.
8. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, et al. Perforeret diverticulitis administreret ved laparoskopisk skylning. Det j Surg 2006; 76: 962-5.
9. Angenete E, Thornell A, Burcharth J, et al. Laparoskopisk skylning er mulig og sikker til behandling af perforeret Diverticulitis med Purulent Peritonitis: de første resultater fra det randomiserede kontrollerede forsøg DILALA. Ann Surg 2016; 263: 117-22.
10. Schult JK, Yakb S, Valon C, et al. Laparoskopisk skylning vs primær resektion for akut perforeret Diverticulitis: SCANDIV randomiseret klinisk forsøg. JAMA 2015; 314: 1364-75.
11. Musters GD, Mulder IM, et al. Laparoskopisk peritoneal lavage eller sigmoidektomi for perforeret diverticulitis med purulent peritonitis: et multicenter, parallelgruppe, randomiseret, åbent forsøg. Lancet 2015; 386:1269-77.
12. Binda GA, Bonino MA, Siri G, et al. Multicenter international forsøg med laparoskopisk skylning til Hinchey III akut diverticulitis (Llo-undersøgelse). Br J Surg 2018; 105: 1835-43.
13. Greilsamer T, Abet E, Meurette G, et al. Er svigt af laparoskopisk Peritoneal skylning forudsigelig i Hinchey III Diverticulitis Ledelse? Dis Kolon Endetarm 2017; 60: 965-70.
14. Svan HA, Mulder IM, Hov AG, et al. Tidlig erfaring med laparoskopisk skylning til perforeret diverticulitis. Br J Surg 2013; 100: 704-10.
15. Occhionorelli S, Se M, Tartarini D, et al. En tilgang til kompliceret divertikulær sygdom. En retrospektiv undersøgelse i en akut pleje kirurgi tjeneste for nylig etableret. Ann Ital Chir 2016; 87: 553-63.
16. Rogers AC, Collins D, O ‘ Sullivan GC, et al. Laparoskopisk skylning til perforeret diverticulitis: en populationsanalyse. Dis Kolon Endetarm 2012; 55: 932-8.
17. Catry J, broket A, Peschaud F, et al. Sigmoid resektion med primær anastomose og ileostomi versus laparoskopisk skylning i purulent peritonitis fra perforeret diverticulitis: resultatanalyse i en prospektiv kohorte på 40 på hinanden følgende patienter. Int J Kolorektal Dis 2016; 31: 1693-9.
18. Toorenvliet BR, Svank H, Schoones JV, et al. Laparoskopisk peritoneal skylning til perforeret colonic diverticulitis: en systematisk gennemgang. Kolorektal Dis 2010; 12: 862-7.
19. Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis da, et al. Et multicenter randomiseret klinisk forsøg med primær anastomose eller Hartmanns procedure for perforeret venstre Colon diverticulitis med purulent eller fækal peritonitis. Ann Surg 2012;256:819-26; diskussion 826-7.
20. Binda GA, Karas JR, Serventi A, et al. Primær anastomose vs ikke-genoprettende resektion for perforeret diverticulitis med peritonitis: et for tidligt afsluttet randomiseret kontrolleret forsøg. Kolorektal Dis 2012; 14: 1403-10.
21. Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, et al. Rolle akut laparoskopisk kolektomi for komplicerede sigmoid diverticulits: Systematisk gennemgang og meta-analyse. Kirurg 2018. .
22. Perathoner a, Klaus A, M. Skadekontrol med abdominal vakuumterapi (VAC) til styring af perforeret diverticulitis med avanceret generaliseret peritonitis-et bevis på konceptet. Int J Kolorektal Dis 2010; 25: 767-74.
23. ord C, S C, Pineda JA, et al. Udskudt primær anastomose versus omdirigering hos patienter med svær sekundær peritonitis administreret med iscenesatte laparotomier. Verden J Surg 2010;34:169-76.
24. Rea JD, Diggs BS, et al. Anvendelse og resultater af emergent laparoskopisk resektion for akut diverticulitis. Am J Surg 2012; 203: 639-43.