rygsmerter under vækst

Epidemiologi

Degenerative rygsøjleproblemer og smerter repræsenterer mere end 50% af alle kroniske smerteproblemer i udviklede lande og tegner sig for de fleste af de anslåede 5 milliarder francs brugt på kroniske smerter i Sverige om året . Dette inkluderer omkostninger til uarbejdsdygtighed, for tidlig pension og tilknyttede sundhedsomkostninger (rehabilitering, kirurgi). Den fremtidige demografiske udvikling med en stigende del af ældre vil yderligere fremhæve dette problem.

fullscreen fullscreen

fullscreen

fullscreen fullscreen

fullscreen fullscreen

levetidsprævalensen for et menneske er 60-80%, den 1-årige prævalens for et middelaldrende individ 40%, dagprævalensen 14% og gentagelsesraten omkring 70%.

det generelle indtryk af pædiatriske rygsøjlespecialister er et stigende antal overvejende unge, der har rygsmerter relateret til statiske fysiske handlinger som langvarig, siddende eller løftevægte under daglige aktiviteter. Den årlige forekomst af rygsmerter under vækst stiger fra 12% i en alder af 11 år til 22% i en alder af 15 år, livstidsprævalensen fra 12% til 50%. I 2002 blev 1.400.000 børn og unge kodet under rygsmerter i Tyskland (Dorsalgie M54, Tysklands befolkning er omkring 82 millioner), hvilket forårsagede behandlingsomkostninger på 100 ‘ erne af millioner af Euro. Data vedrørende rollen som kropshøjde, kropsmasseindeks og rygpakker er modstridende . Afklaring af rollen som sportsaktiviteter på højt niveau er vigtig med hensyn til terapi, risikovurdering, naturhistorie, karrierevejledning og langsigtet resultat.

i naturhistoriske studier gælder en positiv sammenhæng mellem sport og rygsmerter for drenge . Imidlertid er den biomekaniske virkning af en bestemt sportsaktivitet, mængden af træningstimer og den aldersrelaterede mekaniske modstand mere relevant end kønnet: I en stor epidemiologisk undersøgelse (n = 26.766) ugentlig træning >6 timer førte til mere rygsmerter end ingen eller moderat sport (30%) og endnu mere (40%) med >12 timer . Rygsmerter i en atlet kan være uafhængig af sport, eller helt eller delvist forårsaget af det. Høj elite sport, herunder lumbal hyperekstension-rotation øjeblikke (gymnastik, golf, rugby, badminton, volleyball) bærer den højeste risiko . En 7 ugers prospektiv undersøgelse i elite rytmiske gymnaster afslørede nye forekommende rygsmerter hos 86% af alle atleter .

Spinalvækst

en grundig forståelse af spinalvækstanatomi og fysiologi er en betingelse, når man ser unge patienter med rygsmerter, da de fleste rygproblemer hos børn og unge er relateret til det. Longitudinal rygsøjlevækst er orkestereret af 48 vækstplader i alt. I lighed med lang knoglevækst forekommer enchondral ossifikation øverst og nederst på hver rygsøjle. Høj aktivitet finder sted umiddelbart efter fødslen indtil 5 år og senere under pubertalvækstspurten omkring menarche hos piger og stemmebrud hos drenge. I alt multipliceres siddehøjden med en faktor 2, 6 fra fødsel til voksen alder. Spine peak væksthastighed tegner sig for flere centimeter vækst om året . Da ekstremiteterne gennemgår en tidligere vækstspurt og også stopper tidligere for at vokse (piger i en alder af 14 år, drenge på 16 år) end rygsøjlen og brystkassen, ændres kroppens proportioner kontinuerligt, ligesom kropsvægt, muskelkraft og muskellængde. Så at sige er der en løbende ændring af den individuelle biomekaniske situation, især under pubertalvækstspurt. Selvom der ikke er noget bevis, kan vi antage, at muskelkraften og den proprioceptive kapacitet altid er et skridt bag den benede drivkraft for vækst.

som en konsekvens og ikke overraskende synes især unge at være mere modtagelige for muskeloverbelastning og funktionel smerte, hvis kravene er høje (Elitesport) eller den individuelle fysiske tilstand er dårlig (høj TV-eller PC-tid). Ud over disse dynamiske biomekaniske patogenetiske faktorer bliver vækstområderne selv også et locus minoris resistentiae i puberteten, da de er mekanisk mindre resistente end i årene før. Når belastningen på den forreste rygsøjle øges, især i sportsgrene på højt niveau med aksial belastning og fremadbøjning, såsom i alpint skiløb, gymnastik eller roing og på grund af en højere træningsintensitet i puberteten (og også viljen til at tage risici, hovedsageligt drenge), disk herniation gennem vækstpladen, avulsionsfrakturer eller vækstmodulerende effekter (fig. 1) kan blive tydelig med en meget højere forekomst hos atleter på højt niveau. Det skal bemærkes, at den bruskvækstplades mekaniske modstand – i modsætning til knogler-ikke ændrer sig med sport, men bestemmes af de individuelle genetiske forudsætninger.

interaktionen mellem biomekanisk påvirkning og en voksende rygsøjle

baseret på daglig erfaring i forfatterens pædiatriske rygsøjleklinik er tilbagevendende rygsmerter relateret til utrolig dårlig kondition et opstået problem blandt unge. Manglen på selvbevidsthed og vanskeligheden ved at installere regelmæssige fysiske aktiviteter i Vores stadig mere stillesiddende unge befolkning kan blive en tidsbombe i sundhedsvæsenet. På den anden side er intens atletisk træning en kendt risikofaktor for udvikling af rygsmerter . Ikke desto mindre forekommer der i det lange løb kun sjældent uhelbredelig skade, og fordelene ved sportsaktivitet under vækst som en udløser for livslang moderat aktivitet kan være fremherskende . De fleste patienter har flere ugers historie med rygsmerter med siddende eller efter sport uden morfologisk radiografisk korrelat (funktionel smerte). Den kliniske undersøgelse kan afsløre flere indurated områder i erector trunci muskel (myogelosis) og lumbopelvic region.

primært et to til tre ugers forløb af konservativ terapi er normalt vellykket for at lette smerten: tilpasning af fysiske aktiviteter, massage og muskelforstærkning. I tilfælde af funktionel smerte og dårlig fysisk kondition kan symptomerne oprindeligt endda forværres med fysioterapi. Udfordringen er derfor at holde patienten kompatibel og installere et program med overvågede hjemmeøvelser. Denne anden periode varer normalt flere måneder. I det lange løb er sekundære forebyggende, yderligere nåede foranstaltninger såsom en livsstilsændring, herunder involvering i regelmæssig, livslang fysisk aktivitet, vægtkontrol, optimeret ernæring og tilbagetrækning fra rygning obligatorisk.

hvis der ikke er nogen forbedring i løbet af et 2-3 måneders forløb af konservativ terapi, skal man stille spørgsmålstegn ved den indledende diagnose, undersøge patienten igen og udvide den diagnostiske oparbejdning.

udviklingen af muskuloskeletalsystemet hos voksende individer er stærkt påvirket af sportsspecifikke ydre kræfter, der-sammen med genetiske faktorer – fremkalder en biologisk reaktion (organisk sygdom) i den voksende rygsøjle, som måske eller måske ikke er smertefuld.

ryggvirvler er lastet af to typer kræfter: a. eventuelle muskler, der direkte indsættes på dem og b. kræfter og øjeblikke, der påføres vertebral centrum af den intervertebrale disk over og under den. Dette resulterer i bøjnings-og forlængelsesmomenter, kompressionskræfter, forskydningskræfter, faldrelaterede påvirkninger, hurtige accelerationer/decelerationer med varierende størrelse og antal gentagelser i et givet interval. Følgerne af høje kræfter, der virker på vækst-plade-diskforbindelsen, tegner sig for de fleste af rygproblemerne under vækst: Scheuermann-sygdom, diskopatier, spondylolyse, brud og skoliose.

øget tryk på den forreste kant af vækstområdet er ansvarlig for uorganiseret endokondral ossifikation svarende til den, der blev bemærket i Blount ‘ s sygdom, et patogenetisk princip, der er bevist i dyreforsøg . Anstrengende fysisk aktivitet kan forårsage strukturelle abnormiteter: forekomsten af rygsmerter, MR-abnormiteter og større vinkler af thoracic kyphos og lumbal lordose er forbundet med større kumulativ træningstid og typen af sport: gymnaster viser de største ændringer, mens mangel på sportsdeltagelse viser de mindste ændringer . Ligamentøs slaphed og et lavt individuelt fysiologisk maksimum af nedre segment lændeforlængelsesmobilitet i sport med maksimal lændeforlængelse er yderligere risikofaktorer . Desuden har spondylolyse, indsnævring af diskplads eller ustabilitet vist sig at være risikofaktorer for lændesmerter hos atleter .

overdreven gentagen høj aksial belastning af en fremadbøjet voksende rygsøjle, i ekstremer hos højtydende unge alpine skiløbere, kan overstige vækstområdernes mekaniske modstand, hvilket resulterer i iskæmisk nekrose under den bruskformede endeplade og i diskal herniation i rygsøjlen (Schmorl ‘ Sch noder), forreste endepladelæsioner og indsnævring af diskplads, kaldet Scheuermann-sygdom . Klinisk thoracic hyperkyphosis eller udfladning af lændehvirvelsøjlen ses. Der er en høj forekomst af rygsmerter i tilfælde af sådanne synlige radiografiske abnormiteter, hovedsageligt hvis de forekommer i den nedre bryst-og lændehvirvelsøjlen .

en normal thoracic kyphos bør ikke overstige mere end 45-50 kg i vinkling og skal være i stand til at rette sig med fuld aktivering af bagagerumsforlængerne eller passiv manipulation, for eksempel ved at hæve bagagerummet i en udsat position. Dårlig kropsholdning er kendetegnet ved fuld korrektibilitet til normal. Klinisk hyperkyphose observeres hos 15% og radiologisk hos 6%. I modsætning til dets mest “æstetiske” aspekt i brysthvirvelsøjlen er lumbal Scheuermann-sygdom mindre hyppig, men smertefuld oftere forbundet med lumbosakrale anomalier (f.eks. Undersøgelser med tvillinger vedrører de arvelige og sportsrelaterede faktorer ved lumbal lokaliseret Scheuermanns sygdom . I lændehvirvelsøjlen blev det radiografiske og kliniske billede betegnet “atypisk Scheuermanns sygdom”, da det står i kontrast til den “klassiske Scheuermanns sygdom” i brysthvirvelsøjlen med hensyn til tilknytning til overdreven belastning, rygsmerter og begrænsning til kun en eller to ryghvirvler . Usædvanlig Scheuermann-manifestation ved lumbosacral-krydset beviser virkningen af anstrengende sportsaktiviteter på den voksende rygsøjle (fig. 2). I et individuelt tilfælde kan forholdet mellem den biomekaniske virkning af den specifikke aktivitet (bevægelsesmønstre, bevægelsesområde, spidsbelastninger osv.) sammenlignet med atleternes genetiske forudsætninger (vertebral anatomi, knogletæthed, muskelkraft, proprioception) være afgørende for den endelige biologiske respons (vækstmodulation, smerte). I vandski jumpere for eksempel er der radiologiske tegn på forreste kolonne skader i 100% (!) i tilfælde af en historie med mere end 9 års anstrengende involvering under vækst . Unge elite alpine skiløbere, der oplever gentagne aksiale belastninger på en bøjet rygsøjle og hos skihoppere, der gennemgår høje enkeltpåvirkninger i en relativt lige rygsøjle, når de lander, viser radiografiske abnormiteter hos 50% sammenlignet med 20% i en kontrolgruppe . Tabet af lumbal lordose (lumbal Scheuermann) med relativ forkortelse af den forreste søjle kompenseres ved aktiv udfladning af brysthvirvelsøjlen, hvilket fører til en samlet “flatback” og smerte.

tab af diskhøjde, ændringer af disksignalintensitet og diskforskydning er almindelig hos asymptomatiske individer, men også hyppigere hos atleter . Korrelation mellem diskdegeneration, Schmorls knuder og rygsmerter observeres oftere i (thoraco-) lændehvirvelsøjlen . Akutte symptomatiske ændringer som lumbal ring apophyseal fraktur eller akutte diskskader forekommer sjældent under høje belastninger, for eksempel i vægtløftere eller gymnaster.

i tilfælde af betydelig resterende vækst (Risser 0–II, < 1 år postmenarkal) kan en bøjle stoppe eller endda delvist vende processen med anterior væksthæmning og kiledannelse, forudsat at ortoserne er godt fremstillet til at aflæse den forreste søjle og bæres i mere end 20 timer dagligt. Selvom der er knappe videnskabelige data, antyder vores kliniske erfaring brace-behandling i progressive tilfælde og/eller rygsmerter. En thoraco-lumbal-sakrale ortoser tslo udvider passivt brysthvirvelsøjlen. I en relativt fleksibel rygsøjle og med en kompatibel, stærk patient er en kort lændebøjle (Becker brace) et værdifuldt aktivt alternativ i tilfælde af thoracic Scheuermann: ved let reduktion af lændehvirvelsøjlen (anterior belly bad) skal patienten aktivt udvide brysthvirvelsøjlen for at holde sagittalbalancen. Til lumbal Scheuermanns sygdom en bøjle i maksimal lumbal lordose tilbyder normalt hurtig smertelindring og stimulerer anterior vertebral vækst.

spondylolyse (defekt i den bruskede anlage af den interartikulære del) er til stede i 5-8% af den vestlige befolkning (mand til kvinde forhold 3:1) erhvervet i tidlig barndom . Den høje forekomst i visse geografiske regioner (f.eks. op til 50% i inuitter) skal skyldes prædisponerende genetiske faktorer. Der er en stærk tilknytning til spina bifida occulta, dysplastisk hvirvelbue og stor ringere facet L4. Det påvirker oftest den femte lændehvirvel i uafhængige bipedale vandrere som en hyldest til lodret gang (lumbal lordose) og observeres derfor ikke hos ikke-ambulatorer og firbenede dyr. En smertefuld, scintigrafisk hyperaktiv træthedsfraktur, pars-forlængelse eller en pseudarthrotisk defekt kan resultere. Det forbliver normalt asymptomatisk. 10% af alle berørte med langvarig stående, gå eller under sport, men reagerer godt på konservative foranstaltninger såsom fysioterapi, midlertidig ændring af eller afstå fra anstrengende sport og afstivning i en akut indstilling.

klinisk test i lumbal hyperekstension er smertefremkaldende: en lateral røntgenbillede centreret ved lumbosakralområdet viser forlængelse af pars eller lokal sklerose, der er vejledende for lokal mekanisk belastning, en lysis og afslører tilknyttet glidning af L5 på S1.

MR er indiceret i tilfælde af manglende respons på konservative foranstaltninger, radikulære nerverødssymptomer og diagnostisk usikkerhed. Kun sjældent er en operativ indgriben berettiget, enten direkte pars-reparation eller l5s1-fusion afhængigt af fraværet eller tilstedeværelsen af diskdegeneration og olistese af høj kvalitet. Lumbal hyperekstension og rotation af rygsøjlen er en almindelig manøvre i forskellige sportsgrene, hvilket resulterer i højere forekomster af spondylolyse end i kontroller (gymnastik, kunstskøjteløb, ballet, trampolin, tredobbelt spring, brydning, judo, spyd, golf, basketball, roning, volleyball, Svømning brystslag og sommerfugl, vægtløftning) . Desuden kan unfysiologisk sakral belastning fremkalde lokale vækstforstyrrelser, sakral kuppelrunding, stressfraktur i sacrum, facetter og lændepindler . En episode af smertefuld spondylolyse i sig selv er ikke et udelukkelseskriterium for sport på højt niveau, så længe det ikke er forbundet med en High-grade (III, IV) slip eller en alvorlig diskpatologi. Op til 30-80% af unge individer med en spondylolyse af L5 viser en forreste glidning af L5 på S1, halvdelen af dem klasse i (mindre end en fjerdedel af det sakrale plateau) . Ensidige fejl fører aldrig til glidning. Den vigtigste risikofaktor er den pubertale spinalvækstspurt og sandsynligvis nogle ikke klart definerede anatomiske faktorer såsom sakral anatomi og position og tilstedeværelse/struktur af iliolumbar ligament, men det er ikke relateret til typen eller niveauet af sportsaktiviteter . Progression bremser med hvert årti af livet.

der er ingen sammenhæng mellem glideprogression og lændesmerter, hvilket er en diagnostisk udfordring . Derfor kan personer med højere grad slip forblive asymptomatiske og uigenkendte i lang tid. Nøje overholdelse med regelmæssig radiografisk opfølgning (årligt) er obligatorisk under pubertal spinalvækstspor. Hvis glidningen er stabil, lav grad (II eller mindre), og hvis patienten er asymptomatisk, kan opfølgningen stoppes to år efter menarche (Risser IV, V).

patienter med høj grad af glidning (III, IV) viser større statisk forstyrrelse. Når rygsøjlen L5 har nået en grad III slip, vil den miste balance på det sakrale plateau og vippe ind i kyphos, ligesom hele rygsøjlen ovenfor resulterer i forreste tab af sagittal balance. I sjældne, ekstreme tilfælde (fig. 3) hvirvellegemet L5 falder ud af den sakrale klippe og ligger foran sakrummet (spondyloptose). For at bringe hovedet tilbage over sakrummet aktiverer patienten alle kompenserende mekanismer: hyperlordose i lændehvirvelsøjlen, forlængelse (fladning) af thoracic rygsøjlen, forlængelse af bækkenet. Høj spænding af stammen ekstensor og permanent høj aktivitet af ischiocrural muskler (Mm.biceps femoris, semimembranosus og semitendinosus) kan forårsage ryg og lår smerter, hamstrings forkortelse og et tab af evne til at bøje fremad. Sjældent vil nerveroden L5 forårsage smerte eller tab af motoraktivitet (drop foot), da strækningen sker langsomt, og nerveroden tilpasser sig. Imidlertid er ivrig kirurgisk reduktion kendt for at bære en betydelig risiko for neurologisk underskud. Fusion in situ eller blid delvis reduktion anbefales kun.

vertebrale frakturer er relativt sjældne i barndommen på grund af den stadig relative fleksible rygsøjle og de sjældne højhastighedstraumer. Normalt har patienterne en klar historie med et passende traume og en let at diagnosticere brud. Påvisning af brud hos patienter med skeletdysplasier og ved cervico-thoracic krydset (fig. 4) kan være mere udfordrende.

skoliose er en tredimensionel deformitet af rygsøjlen med lateral krumning, for det meste udfladning af sagittalprofilen (forreste overvækst) og rotation i tværplanet. Sidstnævnte fører til en ribbe-eller lændeprominens på den konvekse (ydre) side af kurven. Tab af koronal eller sagittal balance, skulderhøjdeforskel og bækkenforvrængning kan også forekomme. De fleste tilfælde af skoliose (90%) er idiopatisk (ukendt ætiologi), diagnosticeres i puberteten (ungdom), påvirker piger (forholdet 4:1) og viser ofte et kurvemønster, der inkluderer en højre brystkurve. Der findes dog flere kurvemønstre. Smerter er ikke et typisk træk, ikke engang i svære kurver. Betydelig smerte i forbindelse med en scoliotisk deformitet bør øge bevidstheden: skoliose kan være forårsaget af smerter af enhver kilde (reaktiv), kan forekomme i forbindelse med en underliggende rygmarv (syrinks, neurofibroma, tumor) eller rygsøjlen (spondylolyse) patologi eller kan i sig selv være årsag til smerte: markeret thoracolumbar og eller lumbal skoliose kan være smertefuld på grund af asymmetrisk muskelbelastning.

Sports – eller atletrelaterede faktorer som gentagen tvungen lumbal hyperekstension, forsinket knoglet modning hos amenorrhoiske kvindelige atleter og ligamentøs slaphed kan fremme vækstforstyrrelser og biomekanisk ustabilitet (svage knogler og ledbånd, ændret vækst). Dette – som et eksempel-kan forklare en 10 gange højere forekomst af skoliose fundet i elite rytmiske gymnaster (n = 100, 12% vs 1.1%) .

yderligere differentiel diagnose

diagnosen af sjældne, men alvorlige og potentielt invaliderende eller endda dødelige årsager til rygsmerter under vækst kræver et højt indeks for mistanke, en grundig historieoptagelse og en klinisk undersøgelse med fokus på egenskaberne ved smerte, deformitet og neurologiske underskud. De fleste voksende patienter med rygsmerter viser en normal rygsøjle ved klinisk undersøgelse.

der skal lægges særlig vægt på neurologiske underskud (manglende abdominale reflekser), især på blære-og tarmdysfunktion. Unge patienter, der primært diagnosticeres med muskelsmerter, der ikke reagerer på konservativ foranstaltning inden for 1-2 uger, skal vurderes igen.

de fleste patologier er erhvervet. I sjældne tilfælde kan et medfødt rygsøjleproblem – det være sig osseøst (svigt i dannelse), diskal (svigt i segmentering) eller ved rygmarven være forårsagende. Medfødte problemer manifesterer sig ofte tidligt i livet. Lumbal kutane ændringer som naevi, hårede pletter og hudhuller kan indikere en misdannelse af rygsøjlen og/eller rygmarven. Okkulte abnormiteter i rygmarven kan føre til uforklarlige rygsmerter, atypisk skoliose (konveks venstre bryst), gangabnormalitet, smerter i lemmer eller svaghed og – frem for alt – stiv eller tilbagevendende foddeformitet .

røde flag til anden diagnose end muskelsmerter, Scheuermann-sygdom, spondylolyse og skoliose er patientens alder <5 år, akut traume, funktionel begrænsning for daglige aktiviteter, bestrålende smerter, vægttab, varighed > 4 uger, tumorhistorie, eksponering for tuberkulose, natsmerter og feber .

tumorer i rygsøjlen og rygmarven er sjældne og kun lejlighedsvis synlige på konventionelle røntgenstråler (fig. 5). De fleste af dem er godartede (Osteoidosteomer, osteoblastomer, aneurysmatiske knoglecyster, gigantiske celletumorer, Langerhans cellehystiocytose, osteochondromas). Som de mindre hyppige maligne tumorer (Yende sarkom/pnet, osteosarkomer) forekommer de ikke i foretrukne områder. Den vigtigste alternativ diagnose til tumor er spondylitis og spondylodiscitis. Som med tumorer har patienter ofte smerter, der ikke er relateret til aktiviteter eller med nattesmerter. Negative laboratorieresultater (C-reaktivt protein, erythrocytsedimenteringshastighed, antal hvide blodlegemer) udelukker ikke infektion, og positive resultater udelukker ikke en tumor (Yende sarkom!). Nogle gange afslører kun (gentagne) biopsier vurderet af en erfaren patolog den underliggende patologi.

sjældne, men potentielt dødelige årsager til rygsmerter er kronisk retrokoekal blindtarmsbetændelse, nekrotiserende fasciitis, psoas-abscess og aneurismer hos patienter med bindevævssygdomme som Marfan-syndromer .

kronisk smerte

kronisk smerte under vækst skal tages alvorligt i lyset af dens potentielle overgang til en livslang byrde for patienten, men også for samfundet: omkring hver 5. (!) Europæisk voksen lider af kroniske smerter. En naturhistorisk undersøgelse af voksne afslører den katastrofale virkning af kronisk smerte på det sociale og arbejdsliv: bortset fra hyppige lægebesøg og forbrug af ikke-receptpligtig behandling såsom massage, akupunktur og fysioterapi, over counter NSAID, paracetamol og svage opioider, viser næsten to tredjedele af patienterne begrænset arbejdskapacitet, 13% er nødvendige for at skifte job, 19% mister deres job og to tredjedele tager receptpligtig medicin, men kun 2% er under behandling af en smertehåndteringsspecialist . Det er en alarmerende tanke, at børn, der lider af kroniske smerter, kan overføre deres helbredsproblem, deres ændrede sociale adfærd og en potentielt nedsat uddannelse til voksenalderen. Faktisk er der ingen tegn på, at kroniske smerter under vækst baner vejen for en livslang kostbar smerte karriere, men det kan godt være så. Man kan ikke forvente, at kronisk smerte også er en (voksende ?) problem i pædiatrisk sundhedspleje. Der er imidlertid nuværende mangel på tilstrækkelig opfattelse, faciliteter, behandling og forskning. Rygsmerter er nummer tre symptom bag hovedpine og mavesmerter hos unge patienter med kronisk smerte.

kronisk betyder, at smerter har varet i mere end 3 måneder eller gentager sig inden for 3 måneder . Ud over denne tidsbaserede definition er der nogle vigtigere funktioner, som bør øge bevidstheden, hvis de er til stede hos børn og unge med rygsmerter: det er en uafhængig sygdom, frakoblet fra enhver indledende trigger (såsom traume, betændelse, vækstforstyrrelse, tumor osv.), varigheden af smerte er længere end forventet i betragtning af den primære underliggende patologi, intensiteten korrelerer ikke med stimulus, det ser ud til at være en terapeutisk udfordring, reagerer ikke på sædvanlige terapeutiske foranstaltninger, og det kræver en tværfaglig tilgang.

klassificering af kronisk smerte fokuserer ikke på smerteniveauet som et symptom, men på dets følger: det kan ikke have nogen indflydelse på daglige aktiviteter (niveau 1), forhindre involvering i sportsaktiviteter (niveau 2) eller forårsage fravær fra skolen (niveau 3) .

i Tyskland 5-6% af børnene (400.000 ud af 7,2 millioner i aldersgruppen 8-16 år!) lider af smerter med høj intensitet med svær til meget alvorlig begrænsning i det daglige liv . I Sverige svarer det til 27.500 ud af 500.000.

vores traditionelle tilgang har været adgang til en intens 3-4 ugers periode med fysioterapi guidet rehabilitering. Grundpillen i 2-3 fysioterapi sessioner om dagen blev suppleret med psykologisk, psykiatrisk, social og smerte service support, hvis det skønnes nødvendigt. Medicin omfattede muskelafslappende midler og ikke-steroide antinflammatoriske midler.

selvom det i mange tilfælde var vellykket, hovedsageligt hos atleter på højt niveau med muskeldysbalance, men med klare personlige mål og strategier, observerede vi mange patienter med ukontrollerbare situationer, permanent højt smerteniveau, uoverensstemmelse mellem klinisk billede og fund, lav succes og høje gentagelseshastigheder. Vi stillede derfor spørgsmålstegn ved vores tilgang, der var baseret på beslutningstagningen fra det primært involverede ortopædiske team. Patientens opfattelse var derfor fokuseret på et somatisk helbredeligt problem. Adgang til en ortopædisk afdeling fremmer denne holdning yderligere. En radikal ændring i strategien blev stimuleret af et koncept udviklet af det tyske institut for smertebehandling hos børn (Universitet og Børnehospital Vitten/Herdecke, Prof. Indtil videre har kroniske smertepatienter næsten udelukkende været et problem inden for voksenmedicin. I pædiatri og Pædiatrisk Ortopædi – undtagen onkologiske patienter – har det ikke fået stor opmærksomhed indtil videre. I modsætning til det traditionelle koncept med ortopædkirurgen som den (somatiserende) drivkraft er en moderne strategi multimodal inklusive samtidige psykoterapeutiske og somatiske metoder . Det sigter mod at bryde den onde cirkel af langvarig smerte, psykologiske ændringer, ændret smerteopfattelse, social nedbrydning og forsømmelse som yderligere udløsere. Hovedmålet er ikke smerteudryddelse, men at klare det. Før indlæggelse skal patienten og hans/hendes familie udfylde et alderstilpasset spørgeskema, der afslører, om han/hun kvalificerer sig til denne proces . Sammenfattende smertevarighed >6 måneder, permanent smerte >5 på en numerisk vurderingsskala (0-10), spidssmerter 8 eller mere mindst to gange om ugen, mere end 5 ud af 20 dages fravær fra skolen og en smerterelateret score på mindst 36 på det pædiatriske smertehandicapsindeks er kernevariablerne.

træning af smertehåndteringsstrategier, behandling af psykiatriske komorbiditeter, systemiske og familieinterventioner, valgfri intervention og profylakse af gentagelser danner den modulære opbygning af en vellykket indlæggelsesbehandling. Smerteniveau, smerterelateret handicap og fravær fra skolen reduceres markant . Forebyggelsen af gentagelser inkluderer en tæt opfølgning efter udskrivning og en anden serie af indlæggelsesbehandling i de fleste tilfælde : alle kernevariabler viser signifikant forbedring efter 3 måneder. I alt 73% af alle unge rapporterer om signifikante ændringer i smerteintensitet, selvom de viser højere handicap og mere passiv smertehåndtering end børn . Næsten 60% holder deres niveau på et års opfølgningsmærke. Interessant piger har højere smerte intensitet og højere skole fravær.

bevidstheden om kroniske smerter, især rygsmerter hos børn og unge, øges i øjeblikket blandt pædiatriske ortopædkirurger, familielæger, praktiserende læger og børnelæger. Opsætningen af ifølge netværk til påvisning, indlæggelsesfaciliteter og fremtidig forskning i epidemiologi, risikofaktorerne, udvikling af innovative behandlingsstrategier og bestemmelse af deres effektivitet, effektivitet, cost-benefit-forhold samt deres langsigtede virkninger i voksenalderen fortjener en høj social, medicinsk og økonomisk prioritet.

konklusioner

dårlig fysisk kondition eller sport på højt niveau synes at være risikofaktorer for udviklingen af de mest udbredte funktionelle rygsmerter, især under pubertalvækstspurt. Drenge og visse sportsaktiviteter, der inkluderer gentagne lumbal hyperekstension-rotationsmomenter eller høje aksiale belastninger har en højere risiko. I de fleste tilfælde er smerter hos unge atleter erhvervet. Høje kræfter, der virker på den modtagelige, relativ svag diskvækstpladeforbindelse resulterer ofte i en defineret patomorfologisk smertekorrelat. Regelmæssig rutinemæssig sportmedicinsk kontrol er derfor obligatorisk hos aktive atleter. Desuden bør man altid være opmærksom på smerter, der ikke er relateret til fysiske aktiviteter og eventuelle ændringer i sagittalprofilen. Det skal huskes, at yngre alder og røde flag symptomer kan indikere infektioner eller tumorer, for at forhindre katastrofale diagnostiske og terapeutiske bortfald. Kroniske smerter bør anerkendes og behandles som en separat enhed, der berettiger multimodale strategier, herunder psykologer og psykiatere.

tabel 1: Smertefunktioner: Differentiel diagnose
nat smerte	Tumor, infektion
akut	spondylolyse, fraktur
	Diskal herniation
kronisk	Scheuermanns sygdom
	psykologisk problem
med fleksion	Diskal herniation
forlængelse	Spondyloliysis / Olistese