A.
Iatrogen. Die Verabreichung von inkompatiblem Blut oder die Verwendung eines inkompatiblen Trägers kann zu Transfusionskomplikationen führen.
TABELLE 10-1. BLUTPRODUKTE
| Blutprodukt | Merkmale |
|---|---|
| Vollblut | (500 ml); 35% -40% Hämatokrit (Hct); keine Thrombozyten oder Gerinnungsfaktoren aktiv; häufig nicht verfügbar |
| Gepackte rote Blutkörperchen | (300 ml); 65% -80% Hct; keine Blutplättchen, weißen Blutkörperchen oder Plasma. Kinder werden häufig in Volumina von 10 ml / kg transfundiert. |
| Leukozytenarme rote Blutkörperchen | (300 ml); 65% -80% Hct; 70% Leukozyten entfernt; für Patienten mit häufigen Fieberreaktionen |
| Gewaschene rote Blutkörperchen | (300 ml); 65% -80% Hct; 85% Leukozyten und 99% Plasma entfernt; für Patienten mit allergischer Reaktion auf Plasmaprotein im Spenderblut |
| Gefrorene rote Blutkörperchen | (250 ml); 65-80% Hct; 3-jährige Haltbarkeit Lagerung von seltenem Blut oder autologen Spenderzellen. |
| Thrombozyten | (40-70 ml); 5,5 × 103 Thrombozyten pro Einheit. Jede Einheit sollte Thrombozytenzahl 5000-10,000 erhöhen; 6-10 Einheiten werden normalerweise auf einmal gegeben. |
| Gefrorenes Frischplasma | (180-300 ml); 200 Einheiten Faktor VIII und 200-400 mg Fibrinogen pro Einheit; muss innerhalb von 6 Stunden nach dem Auftauen verwendet werden; erfordert ABO-Typisierung; ausreichende Quelle aller Gerinnungsproteine |
| Kryopräzipitat | >80 einheiten von Faktor VIII (VIII:C); gute Quelle für Faktor VIII: vWF und Fibrinogen in < 15 ml Plasma |
•
Unsachgemäße Patienteninfusion und Schreibfehler sind wichtige Ursachen für unangemessene Transfusionen.
•
Wenn hypotonische oder calciumhaltige Lösungen verwendet werden (z. B. 5% ige Dextrose- oder Lactat-Ringer-Lösung), können Verklumpung roter Blutkörperchen, Hämolyse und Gerinnselbildung auftreten.
*
Blut sollte durch Leitungen mit isotonischer Flüssigkeit wie normaler Kochsalzlösung oder Plasmalyt infundiert werden.
B.
Immunologisch. Die Inzidenz hämolytischer Reaktionen beträgt 0,03% bis 2% pro Einheit. Es ist tödlich in 1/100.000.
Akute hämolytische Reaktion ist das Ergebnis der Transfusion von ABO-inkompatiblem Blut.
•
Hypotonie, Fieber, Schüttelfrost, Hämoglobinurie, Verwirrtheit, Brustschmerzen, Rückenschmerzen, Dyspnoe und Blutungsdiathese kennzeichnen diese Reaktion.
•
Die Transfusion sollte abgebrochen und das Blut des Patienten auf freie Hämoglobin- und Haptoglobinspiegel und einen Coomb-Test geschickt werden.
•
Die Behandlung unterstützt die Aufrechterhaltung einer guten Urinausscheidung.
Eine verzögerte hämolytische Reaktion ist auf eine vorherige Sensibilisierung bei einem Patienten zurückzuführen, der zum Zeitpunkt der Typisierung einen nicht nachweisbaren Antikörperspiegel aufweist.
*
Diese Patienten weisen mehrere Tage nach der Transfusion eine indirekte Hyperbilirubinämie und Hämoglobinurie auf.
•
Diese Reaktion ist im Allgemeinen gut verträglich und milder als die erstere.
Fieberreaktionen sind wahrscheinlich auf Antileukozyten-Antikörper zurückzuführen und werden bei Patienten beobachtet, die zuvor Transfusionen erhalten haben. Obwohl dies eine milde Reaktion ist, muss eine akute hämolytische Reaktion ausgeschlossen werden, bevor die Transfusion fortgesetzt wird.
Nicht hämolytische allergische Reaktionen werden bei 1% bis 4% pro Transfusionseinheit beobachtet. Diese Reaktionen treten im Allgemeinen bei Patienten auf, die zuvor keine Transfusionen erhalten haben, und können durch Reaktionen auf Leukozyten oder Plasmaproteine verursacht werden.
•
Die Reaktion ist normalerweise mild mit Urtikaria, Fieber, Nesselsucht und Bronchospasmus, kann jedoch schwerwiegend sein und sogar mit Anaphylaxie einhergehen.
•
Die Behandlung ist unterstützend: Antihistaminikum (Diphenhydramin, 25 mg IV), Adrenalin (1:1000; 0, 1 bis 0, 5 mg IM oder SC alle 10 bis 15 Minuten) und IV Steroide (Hydrocortison, 40 bis 100 mg) können angezeigt sein.
Immunsuppression wird immer mehr erkannt Komplikation der Bluttransfusion.
•
Daten aus herzchirurgischen, Darmkrebs- und Nierentransplantationsstudien zeigen eine verminderte T-Lymphozytenproliferation, ein umgekehrtes CD4 / CD8-Verhältnis, eine Depression der natürlichen Killerzellen, eine verringerte B-Lymphozytenreaktivität gegen Antigene und eine verringerte Makrophagen-Phagozytose.
•
Angesichts dieser Befunde sollten die Risiken einer Immunsuppression bei der Entscheidung für eine Transfusion berücksichtigt werden. Die Angst vor einer Immunsuppression sollte jedoch nicht die Notwendigkeit eines angemessenen Blutersatzes im akuten Umfeld außer Kraft setzen.
C.
Infektionen. Die Weiterentwicklung von Technologien für das Screening von Infektionskrankheiten hat die Sicherheit der Blutversorgung erheblich erhöht. Zukünftige Fortschritte bei den Screening-Techniken werden wahrscheinlich zu einer geringeren Inzidenz von Hepatitis B führen.
Die Viruskontamination pro Transfusionseinheit wird wie folgt angegeben:
a.
HIV: 1/1 bis 2 Millionen
b.
Hepatitis B: 1/200.000
c.
Hepatitis C: 1/1 bis 2 Millionen
d.
Humanes T-Zell-lymphozytotropes Virus (HTLV) Typ I und II: 1/1 bis 2 Millionen
e.
West-Nil-Virus: 1/1 Million in Endemiegebieten
f.
Cytomegalovirus (CMV) ist das häufigste Virus, das mit Transfusionen in den Vereinigten Staaten übertragen wird. Da es endemisch ist, wird kein Routine-Screening auf CMV durchgeführt. Die CMV-Übertragung durch Transfusion erfordert jedoch die Übertragung infizierter Leukozyten, und mit dem Übergang zu einer vollständig leukozytenreduzierten Blutversorgung wird die CMV-Übertragung seltener.
*
Immungeschwächte Patienten (z., Transplantationspatienten) sollten leukozytenreduzierte oder CMV-gescreente Blutprodukte erhalten.
Bakterielle Kontamination pro Transfusionseinheit wird angegeben als:
a.
Transfusionen von Produkten mit bakteriellen Kontaminanten (z. B. Syphilis, Malaria, Yersinia enterocolitica, Babesia microti, Trypanosoma cruzi): 1/5 Millionen
b.
Das Auftreten von Fieber, Schüttelfrost und Hypotonie kurz nach der Transfusion erschwert die Unterscheidung von akuten allergischen oder hämolytischen Reaktionen. Diese Patienten können sehr krank werden und müssen möglicherweise mit antimikrobiellen Breitbandmitteln und unterstützender Behandlung behandelt werden.
D.
Metabolische Komplikationen
Kalium
a.
Gepackte rote Blutkörperchen enthalten nach 3-wöchiger Lagerung nach Zelllyse 30 bis 40 mEq pro Einheit. Hyperkaliämie kann im Rahmen einer massiven Transfusion induziert werden.
Calcium
a.
Citrat, das in Blutprodukten verwendete Konservierungsmittel, bindet an Calcium, um eine Gerinnung während der Lagerung zu verhindern.
b.
Bei Infusionsraten > 1 Einheit pro 5 Minuten kann eine Hypokalzämie auftreten. Dies kann Hypotonie, Myokarddepression, Arrhythmien und Koagulopathie verursachen.
c.
Die Behandlung ist langsam IV Calciumgluconat (0,45 mEq elementares Calcium) pro 100 ml Citratblut transfundiert.
Säure-Base
a.
Gelagerte PRBCs enthalten Citrat, das von der Leber in Bicarbonat umgewandelt wird und so eine alkalotische Wirkung aufrechterhält.
Hypothermie
a.
Definiert als Temperatur <34 ° C (PRBCs werden bei 1 ° bis 6 ° C gelagert und haben eine Haltbarkeit von 35 Tagen.)
b.
Die Infusion von Kaltblutprodukten erhöht den durch Exposition verursachten Wärmeverlust und hat mehrere nachteilige Auswirkungen, darunter:
i.
Azidose
ii.
Linksverschiebung der Sauerstoffdissoziationskurve
iii.
Erhöhte Sauerstoffaffinität
iv.
Beeinträchtigte Thrombozytenfunktion
v.
Myokarddepression
vi.
Arrhythmien
vii.
Atemdepression
c.
Daher sollte bei der Transfusion großer Mengen von Blutprodukten ein beheizter IV-Schlauch verwendet werden.
E.
Disseminierte intravaskuläre Koagulation (DIC)
Adenosindiphosphat (ADP) der roten Blutkörperchen und Membranphospholipoprotein aktivieren das Prokoagulationssystem über Faktor XII und Komplement. Es tritt eine diffuse mikrovaskuläre Thrombose auf, die Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren verbraucht. Die gleichzeitige Fibrinolyse setzt Fibrinspaltprodukte in den Kreislauf frei.
a.
Die Ätiologie der DIC umfasst:
i.
Massive Transfusion
ii.
Sepsis
iii.
Quetschverletzung
iv.
Multiple Verletzungen
b.
Klinische Merkmale umfassen:
ich.
Fieber
ii.
Hypotonie
iii.
Azidose
iv.
Proteinurie
v.
Hypoxie
c.
Labormerkmale umfassen:
i.
Thrombozytopenie (< 80.000 / mm3)
ii.
Vermindertes Fibrinogen (0,8 g / l)
iii.
Verlängerte PT und PTT
iv.
Erhöhte Fibrinabbauprodukte oder D-Dimere
v.
Fragmentierte rote Blutkörperchen im Abstrich
d.
Die Behandlung beinhaltet eine aggressive hämodynamische Unterstützung und Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache (Transfusion von kompatiblen gewaschenen PRBCs). Wenn diese Maßnahmen fehlschlagen, haben wir IV Heparin Infusion (titriert, um das international normalisierte Verhältnis (INR) zwischen 1,1 und 1,5), Antithrombin III oder Epsilon-Aminocapronsäure (Amicar) mit variablem Erfolg. Der Beginn der DIC deutet auf eine schlechte Prognose hin. Die Mortalität ist vor allem aufgrund von Endorganschäden und -versagen hoch.
F.
Transfusionsbedingte akute Lungenverletzung (TRALI). TRALI ist definiert als nicht kardiogenes Lungenödem, das zeitlich mit der Transfusionstherapie zusammenhängt.
Die Diagnose erfordert den Ausschluss anderer Diagnosen (wie Sepsis, Volumenüberlastung, kardiogenes Lungenödem).
Die Pathogenese kann durch eine Zwei-Treffer-Hypothese erklärt werden, wobei der erste Treffer ein prädisponierender Entzündungszustand ist und der zweite Treffer den passiven Transfer von Neutrophilen oder HLA-Antikörpern vom Spender oder die Transfusion von biologisch aktiven Lipiden aus älteren zellulären Blutprodukten beinhaltet.
Der erste Hit besteht darin, die Adhäsion von Neutrophilen an das Lungenendothel zu initiieren. Beispiele für den ersten Treffer können Operationen, Sepsis, Traumata, massive Transfusionen, Herzerkrankungen und möglicherweise Multiparität sein.
Der zweite Treffer aktiviert diese grundierten Neutrophilen, was zur Freisetzung der reaktiven Sauerstoffspezies führt, die Kapillarlecks und Lungenödeme verursachen.
Die Behandlung ist unterstützend mit besseren Ergebnissen als bei den meisten anderen Ursachen einer akuten Lungenverletzung. Das Management sollte sich an der Verwendung eines Lungenarterienkatheters (PAC) orientieren, um zu zeigen, dass innerhalb eines normalen Keils keine Flüssigkeiten benötigt werden. Eine Volumenüberlastung muss ausgeschlossen werden, um TRALI von Phänomenen wie Schocklunge oder Atemnotsyndrom bei Erwachsenen nach massiver Transfusion zu unterscheiden.
Die Sterblichkeitsrate kann zwischen 5% und 8% liegen.
E.
Akutes Atemnotsyndrom (ARDS)
Dieses Syndrom tritt bei Patienten mit einer durchschnittlichen Inzidenz von 0,02% pro transfundierter Einheit auf.
Es kann bei jedem Blutprodukt auftreten, das Plasma enthält, und Anzeichen treten normalerweise während der Transfusion oder innerhalb von 3 bis 4 Stunden auf.
Die klinischen Merkmale umfassen Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie und fortschreitende Ateminsuffizienz.
Hypoxämie ist gegenüber zusätzlichem Sauerstoff refraktär, und ARDS können durch Transfusion von gewaschenen PRBCs bei symptomatischen Patienten vermieden werden.