Patienten
Abbildung 1.
Abbildung 1. Screening, Randomisierung und Follow-up der Studienteilnehmer. Tabelle 1.
Tabelle 1. Baseline-Merkmale der Patienten (Intention-to-Treat-Population).
Insgesamt 897 Patienten wurden randomisiert einer Studiengruppe zugeordnet: 431 der Chlorhexidin–Alkohol–Gruppe und 466 der Povidon-Jod-Gruppe (Abbildung 1). Von den 849 Patienten, die sich für die Intention-to-Treat–Analyse qualifizierten, erhielten 409 Chlorhexidin–Alkohol und 440 Povidon-Jod. Sechsunddreißig Patienten wurden von der Pro-Protokoll-Analyse ausgeschlossen: 25 wurden eher sauber als sauber kontaminiert operiert, 4 brachen die Studie 1 oder 2 Tage nach der Operation ab und 7 starben vor Abschluss der 30-tägigen Nachuntersuchung (4 in der Chlorhexidin-Alkohol-Gruppe und 3 in der Povidon–Jod–Gruppe). Daher wurden 813 Patienten (391 in der Chlorhexidin–Alkohol–Gruppe und 422 in der Povidon-Jod-Gruppe) in die Pro-Protokoll-Analysen einbezogen. Die Patienten in den beiden Studiengruppen waren in Bezug auf demografische Merkmale, koexistierende Krankheiten, Risikofaktoren für Infektionen, antimikrobielle Exposition sowie Dauer und Art der Operation ähnlich (Tabelle 1 und Tabelle 1 im ergänzenden Anhang, verfügbar mit dem vollständigen Text dieses Artikels unter NEJM.org). Alle Patienten erhielten innerhalb von 1 Stunde vor der ersten Inzision systemische prophylaktische Antibiotika, und es gab keine signifikanten Unterschiede in der Art oder Anzahl der Antibiotika, die den beiden Studiengruppen verabreicht wurden, selbst wenn nur Patienten mit einer kolorektalen Operation in Betracht gezogen wurden (Tabelle 2 im ergänzenden Anhang).
Infektionsraten
Tabelle 2.
Tabelle 2. Anteil der Patienten mit Infektion an der Operationsstelle nach Art der Infektion (Intention-to-Treat-Population).
Bei den Patienten in der Intention-to-Treat-Population war die Gesamtrate der Infektion an der Operationsstelle in der Chlorhexidin–Alkohol–Gruppe (9,5%) signifikant niedriger als in der Povidon-Jod-Gruppe (16,1%, P=0,004) (Tabelle 2). Das relative Risiko einer Infektion der Operationsstelle bei Patienten, deren Haut präoperativ mit Chlorhexidin–Alkohol im Vergleich zu Povidon–Jod gereinigt wurde, betrug 0,59 (95% -Konfidenzintervall , 0,41 bis 0,85). In ähnlicher Weise war Chlorhexidin–Alkohol mit signifikant weniger oberflächlichen Inzisionsinfektionen assoziiert (relatives Risiko, 0,48; 95% CI, 0,28 bis 0.84) und tiefe Inzisionsinfektionen (relatives Risiko, 0,33; 95%-KI, 0,11 bis 1,01). Es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Studiengruppen in der Inzidenz von Organrauminfektionen (relatives Risiko, 0,97; 95% CI, 0,52 bis 1,80) oder Sepsis aufgrund einer Infektion an der Operationsstelle (relatives Risiko, 0,62; 95% CI, 0,30 bis 1,29).
Abbildung 2.
Abbildung 2. Kaplan-Meier-Kurven für die Freiheit von Infektionen an der Operationsstelle (Intention-to-Treat-Population).
Patienten, die Chlorhexidin–Alkohol erhielten, blieben signifikant häufiger frei von Infektionen an der Operationsstelle als Patienten, die Povidon-Jod erhielten (P = 0,004 nach dem Log–Rank-Test). In der Chlorhexidin-Alkohol-Gruppe hatten 39 Patienten Ereignisse (9,5%) und Daten von 370 Patienten (90,5%) wurden zensiert; In der Povidon–Jod-Gruppe hatten 71 Patienten Ereignisse (16,1%) und Daten von 369 Patienten (83,9%) wurden zensiert.
Die Pro-Protokoll-Analyse ergab ähnliche Wirksamkeitsergebnisse. Die Kaplan-Meier-Schätzungen des Risikos einer Infektion an der Operationsstelle (Abbildung 2) zeigten eine signifikant längere Zeit bis zur Infektion nach der Operation in der Chlorhexidin–Alkohol–Gruppe als in der Povidon-Jod-Gruppe (P = 0,004 nach dem Log-Rank-Test).
Tabelle 3.
Tabelle 3. Anteil der Patienten mit Infektion an der Operationsstelle nach Art der Operation (Intention-to-Treat-Population).
Die Interaktion zwischen Behandlungsgruppe und Art der Operation (abdominal vs. nonabdominal) wurde in ein logistisches Regressionsmodell mit den Haupteffekten der Gruppe und des Operationstyps aufgenommen und als nicht signifikant befunden (P = 0,41). Bei getrennter Betrachtung in einer Untergruppenanalyse (Tabelle 3) betrug die Infektionsrate nach einer Bauchoperation 12, 5% in der Chlorhexidin–Alkohol–Gruppe gegenüber 20, 5% in der Povidon-Jod-Gruppe (95% -KI für die absolute Differenz , -13, 9 bis -2, 1 Prozentpunkte). Bei Patienten, die sich einer nicht abdominalen Operation unterzogen, betrug die Infektionsrate in der Chlorhexidin–Alkohol-Gruppe 1,8% gegenüber 6.1% in der Povidon–Jod-Gruppe (95% -KI für die absolute Differenz, -7, 9 bis 2, 6 Prozentpunkte).
Sowohl die Intention-to-Treat-Analyse (Tabelle 3) als auch die Per-Protokoll-Analyse zeigten für jede der sieben untersuchten Operationsarten niedrigere Infektionsraten an der Operationsstelle in der Chlorhexidin–Alkohol–Gruppe als in der Povidon-Jod-Gruppe. Obwohl die Studie nicht in der Lage war, die Infektionsraten für Unterkategorien von Patienten zu vergleichen, trat eine Infektion in der Chlorhexidin–Alkohol–Gruppe signifikant seltener auf als in der Povidon-Jod-Gruppe in der Intention-to-Treat-Analyse für Patienten, die sich einer Dünndarmoperation unterzogen (P = 0, 04) oder Bauchoperation (P = 0, 009) oder die nicht präoperativ geduscht haben (P = 0, 02).
Die Breslow–Day-Tests zeigten Homogenität und zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Krankenhäusern in Bezug auf die Inzidenz irgendeiner Art von Infektion der Operationsstelle (P = 0.35) oder einzelne Infektionsarten (P≥0,19). Trotzdem haben wir den Krankenhausstandort in allen logistischen Regressionsmodellen berücksichtigt, indem wir diesen Begriff als Zufallseffekt durch die Verwendung von GEE einbezogen haben.
Analysen von Risikofaktoren
Die multivariate logistische Regressionsanalyse identifizierte die folgenden Risikofaktoren für eine Infektion der Operationsstelle in der Intention-to-Treat-Population: verwendung von Povidon-Jod, Bauchchirurgie, Alkoholmissbrauch, Leberzirrhose, Krebs, Diabetes mellitus, Unterernährung, Magen–Darm-Erkrankungen, längere Operationsdauer, längere Dauer der Platzierung des chirurgischen Abflusses und präoperative Dusche mit Povidon-Jod (Tabelle 3 im ergänzenden Anhang). Da eine Analyse anderer Risikofaktoren als der zugewiesenen Intervention eine explorative Analyse darstellt, die mehrere gleichzeitige statistische Tests umfasst, kann dies die Wahrscheinlichkeit eines falsch positiven Befunds (Typ-II-Fehler) erhöhen.
Mikrobiologische Infektionsursachen
Die Kultur der Operationsstelle ergab bei 60 von 61 infizierten Patienten ein Wachstum von Organismen (insgesamt 107 Isolate), und ähnliche Anteile der infizierten Patienten in den beiden Studiengruppen (23 von 39 in der Chlorhexidin–Alkohol–Gruppe und 37 von 71 in der Povidon-Jod-Gruppe) hatten eine identifizierbare mikrobiologische Infektionsursache (Tabelle 4 im ergänzenden Anhang). Grampositive aerobe Bakterien (63 Isolate) übertrafen gramnegative aerobe Bakterien (25 Isolate) um den Faktor 2,5, und 38% der Kulturen waren polymikrobiell. Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit der Isolierung bestimmter Kategorien von Organismen oder bestimmten Organismen in der Chlorhexidin–Alkohol–Gruppe (insgesamt 44 Isolate) im Vergleich zur Povidon-Jod-Gruppe (insgesamt 63 Isolate), mit Ausnahme von Streptokokken, die in der ersteren Gruppe weniger häufig waren (1 von 44 vs. 10 von 63 , P = 0,03).
Unerwünschte Ereignisse
Tabelle 4.
Tabelle 4. Klinische unerwünschte Ereignisse (Intention-to-Treat-Population).
In der Intention-to-Treat–Analyse traten unerwünschte Ereignisse zu gleichen Anteilen bei den Patienten in der Chlorhexidin–Alkohol-Gruppe und der Povidon-Jod-Gruppe auf (228 von 409 bzw. 256 von 440), ebenso wie schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (72 von 409 bzw. 70 von 440) (Tabelle 4 und Tabelle 5 im ergänzenden Anhang). Die Ergebnisse waren in der Per-Protokoll-Analyse ähnlich. Drei Patienten (0,7%) in jeder Studiengruppe hatten ein unerwünschtes Ereignis (Pruritus, Erythem oder beides um die Operationswunde), von dem beurteilt wurde, dass es mit den Studienmedikamenten zusammenhängt; es wurden jedoch keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit den Studienmedikamenten beurteilt. Es gab keine Fälle von Feuer oder chemischen Hautverbrennungen im Operationssaal. Insgesamt starben sieben Patienten: vier (1,0%) in der Chlorhexidin–Alkohol-Gruppe, die keine Infektionen an der Operationsstelle hatten, und drei (0,7%) in der Povidon–Jod-Gruppe, die an Sepsis aufgrund einer Organrauminfektion starben.