Von einem Medizinstudenten zum anderen
Jesse Vislisel und Thomas Oetting, MS, MD
Klassifikation
Die diabetische Retinopathie lässt sich in zwei Hauptklassen einteilen: nicht proliferativ und proliferativ. Das Wort „proliferativ“ bezieht sich darauf, ob eine Neovaskularisation (abnormales Blutgefäßwachstum) in der Netzhaut vorliegt oder nichtfrühe Erkrankung ohne Neovaskularisation wird als nicht proliferative diabetische Retinopathie (NPDR) bezeichnet. Mit fortschreitender Krankheit kann es zu einer proliferativen diabetischen Retinopathie (PDR) kommen, die durch das Vorhandensein einer Neovaskularisation definiert ist und ein größeres Potenzial für schwerwiegende visuelle Folgen hat.
NPDR – Hyperglykämie führt zu einer Schädigung der Netzhautkapillaren. Dies schwächt die Kapillarwände und führt zu kleinen Ausstülpungen der Gefäßlumen, sogenannten Mikroaneurysmen. Mikroaneurysmen reißen schließlich, um Blutungen tief in der Netzhaut zu bilden, die durch die interne Begrenzungsmembran (ILM) begrenzt werden. Aufgrund ihres punktartigen Aussehens werden sie als „Punkt-und-Fleck“ -Blutungen bezeichnet. Die geschwächten Gefäße werden auch undicht, wodurch Flüssigkeit in die Netzhaut eindringt. Flüssigkeitsablagerung unter der Makula, oder Makulaödem, stört die normale Funktion der Makula und ist eine häufige Ursache für Sehverlust bei Menschen mit DR.. Die Auflösung von Flüssigkeitsseen kann Sedimente hinterlassen, ähnlich einem zurückweichenden Fluss nach einer Flut. Dieses Sediment besteht aus Lipidnebenprodukten und erscheint als wachsartige, gelbe Ablagerungen, die als harte Exsudate bezeichnet werden. Wenn die NPDR fortschreitet, werden die betroffenen Gefäße schließlich verstopft. Diese Obstruktion kann einen Infarkt der Nervenfaserschicht verursachen, was zu flauschigen, weißen Flecken führt, die als Watteflecken (CWS) bezeichnet werden.
NPDR
NPDR wird basierend auf den Netzhautbefunden weiter unterteilt:
Frühe NPDR – Mindestens ein Mikroaneurysma bei der Netzhautuntersuchung.
Moderate NPDR – Gekennzeichnet durch multiple Mikroaneurysmen, Punkt-und-Fleck-Blutungen, venöse Perlen und / oder Watteflecken.
Schwere NPDR – Im schwersten Stadium der NPDR finden Sie Watteflecken, venöse Perlen und schwere intraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA). Es wird mit der „4-2-1-Regel“ diagnostiziert.“ Eine Diagnose wird gestellt, wenn der Patient eine der folgenden Erkrankungen hat: diffuse intraretinale Blutungen und Mikroaneurysmen in 4 Quadranten, venöse Perlenbildung in ≥2 Quadranten oder IRMA in ≥1 Quadranten. Innerhalb eines Jahres werden 52-75% der Patienten, die in diese Kategorie fallen, zur PDR fortschreiten (Aiello 2003).
PDR – Wie bereits erwähnt, hat die Netzhaut einen hohen Stoffwechselbedarf, so dass die Netzhautzellen bei anhaltender Ischämie durch Freisetzung angiogener Signale wie des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) reagieren. Angiogene Faktoren wie VEGF stimulieren das Wachstum neuer retinaler Blutgefäße, um die beschädigten Gefäße zu umgehen. Dies wird als Neovaskularisation bezeichnet. Bei PDR erstreckt sich die fibrovaskuläre Proliferation über die ILM hinaus. Dies mag nach einer guten Idee klingen, aber die neuen Gefäße sind undicht, zerbrechlich und oft fehlgeleitet. Sie können sogar von der Netzhaut in den Glaskörper wachsen. Wenn der Glaskörper mit dem Alter schrumpft, zieht er an diesen zerbrechlichen Gefäßen und kann dazu führen, dass sie reißen, was zu einer Glaskörperblutung und einem plötzlichen Sehverlust führt. Diese Gefäße können auch Narben bilden und starke Anker zwischen Netzhaut und Glaskörper bilden, was zu einer Traktion der Netzhaut führt. Wenn genügend Kraft erzeugt wird, kann es zu einer Netzhautablösung kommen. Dies ist ein weiterer Mechanismus, durch den DR plötzlichen Sehverlust verursachen kann. Wenn die Netzhaut nicht bald wieder angebracht wird, insbesondere wenn die Makula betroffen ist, kann das Sehvermögen dauerhaft beeinträchtigt werden.
Während die Auswirkungen der Neovaskularisation bei PDR verheerend sein können, ist die häufigste Ursache für Sehverlust bei Diabetikern das Makulaödem. Makulaödeme können bei NPDR auftreten, treten jedoch in schwereren Fällen von DR aufgrund der Undichtigkeit der neuen Blutgefäße häufiger auf (Wani 2003).
PDR
Diabetiker können auch Probleme haben, die sich anterior im Auge befinden. Die angiogenen Moleküle, die von der Netzhaut produziert werden, können nach vorne schweben und eine Neovaskularisation der Iris verursachen. Diese Gefäße können in den Winkel der Vorderkammer hineinwachsen, in dem sich das Trabekelgeflecht, der Abfluss des Auges, befindet. Dies kann den Abfluss wässriger Flüssigkeit behindern, den Augeninnendruck erhöhen und ein akutes Glaukom verursachen.
