Die Rolle der Laparoskopie bei akuter Sigmoiddivertikulitis

Die Laparoskopie hat in den letzten 30 Jahren in vielen verschiedenen Anwendungsbereichen Vorteile in Bezug auf reduzierte Morbidität und Mortalität sowie schnelle Genesung gezeigt. Die Rolle der Laparoskopie in der Kolorektalchirurgie ist jedoch immer noch weit verbreitet diskutiert. Nach der ersten Erklärung der laparoskopischen Kolektomie im Jahr 1991 (1) wurde ihre Verwendung zur Behandlung von Divertikelerkrankungen in einem elektiven oder Notfallkontext in mehreren Berichten vorgeschlagen, die ihre Machbarkeit seit 1996 belegen (2). Einige Studien haben die Laparoskopie als einen konservativeren Ansatz für die aufkommende Behandlung von Patienten mit komplizierter Divertikulose vorgeschlagen (3).

Überraschenderweise hat ein kürzlich veröffentlichter Cochrane Review (4)gezeigt, dass die Laparoskopie im Vergleich zur offenen Operation bei der Behandlung von Patienten mit Sigmoiddivertikulitis, die eine Resektion erfordern, wenig Vorteile in Bezug auf Sicherheit und Wirksamkeit hat. Es wurden drei Studien identifiziert, darunter 392 Teilnehmer, die zeigten, dass die laparoskopische chirurgische Resektion die Dauer des Krankenhausaufenthalts im Vergleich zur offenen Operation nicht verändert. Die Operationszeit war unter Laparoskopie mit etwa 1 Stunde signifikant länger. Andererseits wurde kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die postoperative Mortalität nach 30 Tagen, die frühe anfängliche Morbidität, geringfügige und schwerwiegende Komplikationen, chirurgische Komplikationen, postoperative Perioden für die orale Einnahme von Flüssigkeiten und Feststoffen, zweite Operation für Anastomosenlecks und Lebensqualität. Die laparoskopische Chirurgie zur Darmresektion ist nach mehreren Studien und Überprüfungen von Dickdarmkrebspatienten, die einen klaren Vorteil in Bezug auf Morbidität, Mortalität und frühe Genesung gezeigt haben, weit verbreitet Es ist sehr wahrscheinlich, dass eine große Anzahl von Zentren die Laparoskopie bei elektiven Operationen nach akuter Divertikulitis (AD) einsetzt, obwohl ein wissenschaftlicher Nachweis des Nutzens in dieser Untergruppe noch fehlt. Es kann akzeptiert werden, dass die laparoskopische Resektion bei komplizierter Divertikulitis sicher und vorsichtig ist und in einfachen Fällen eine kürzere Zeit bis zur Genesung ermöglicht, aber sie muss von gut ausgebildeten und erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden, obwohl offensichtliche Vorteile nicht nachgewiesen wurden und die Daten zur Sicherheit der laparoskopischen Resektion sind unzureichend.

Dies war jedoch die Situation, in der Patienten mit vorheriger Diagnose einer AD eine elektive Operation angeboten wurde. Die Einstellung der Notoperation für AD, wie Hinchey III und IV zum Zeitpunkt ihres akuten Anfalls, ist anders. Hier reichen die Indikationen von der Sigmoidresektion mit oder ohne Konditionierung einer primären Anastomose (RPA) mit oder ohne Schutzstoma. Das Thema wurde faszinierend, als die laparoskopische Lavage (LL) -Technik erstmals in den 1990er Jahren zur Behandlung von Patienten mit Peritonitis zur Perforation von AD vorgeschlagen wurde (5). Frühe Ergebnisse veranlassten Chirurgen, sich einer LLs mit günstigen Erfolgsraten zu unterziehen (6-8). In den letzten zehn Jahren wurden vier randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) eingeleitet, um die Ergebnisse dieses Verfahrens zu bestimmen; drei (9-11) wurden abgeschlossen, jedoch mit widersprüchlichen Ergebnissen. Die Laparoscopic Lavage Observation (LLO) -Studie wurde 2015 entwickelt, um die Ergebnisse von LL auf der Grundlage der verfügbaren Ergebnisse von Konsekutivpatienten zu bewerten, die in großen Fallbelastungseinrichtungen behandelt wurden und eine zunehmende Anzahl von Fällen rekrutierten (12). Ziel war es, die Ergebnisse der LL zu bewerten und eine Untergruppe von Patienten zu identifizieren, die wahrscheinlich am meisten von dieser Behandlung profitieren. So wurden 231 Patienten mit der Diagnose Stadium III Hinchey intraoperativ analysiert. Die Sepsiskontrolle wurde bei ¾ Patienten erreicht und war mit niedrigen Werten des Mannheim Peritonitis Index und der American Society of Anesthesiologists (ASA), keiner Beurteilung der freien Perforation, keiner Durchführung einer ausgedehnten Adhäsionssektion und keiner früheren Divertikulitis verbunden. Eine sofortige Umstellung auf eine Operation erfolgte in weniger als 10% der Fälle, was die Zuverlässigkeit der Technik belegt. Darüber hinaus trat bei etwa ⅓ der Patienten eine Morbidität auf, während bei weniger als 15% der Patienten eine Reoperation durchgeführt wurde. Die einzige Unsicherheit hängt mit der Mortalität zusammen, die bei etwa 2% der Patienten auftritt, was für eine gutartige Erkrankung, die in konservativ ausgewählten Fällen behandelt wird, immer noch zu hoch erscheint. Die Rate in der aktuellen multizentrischen Studie ist ähnlich wie in anderen Studien (1,4% und 1,6%) (6,13) und niedriger als in früheren Kohorten- und RCT-Studien (3-6.7%) (7,9-11,14-18). Darüber hinaus wird die Behandlung noch nicht als einzigartige und überzeugende Behandlung für Divertikelerkrankungen angesehen, die keine neue Operation für die Darmresektion erfordert, da mehr als 25% der Patienten durchschnittlich 1 Jahr nach der Behandlung eine wiederkehrende Episode von AD hatten. Diese Ergebnisse zeigen, dass LL ohne erweiterte Adhäsion Dissektion könnte eine mögliche Erstbehandlung einer signifikanten Rate von Personen mit Hinchey III Divertikulitis in Betracht gezogen werden, ohne zu ignorieren, dass das Vorhandensein einer sichtbaren Perforation, ein hoher ASA-Score, ein hoher ASA-Peritonitis-Index-Score und das Fehlen früherer Episoden von Divertikulitis sind signifikante Risikofaktoren für LL-Versagen, was auf die Notwendigkeit einer sofortigen Darmresektion hindeutet. Daher konnte vereinbart werden, dass LL nur in ausgewählten Fällen als Alternative zur Primärresektion und Anastomose in Betracht gezogen werden könnte eitrige Peritonitis.

Dennoch kann eine andere chirurgische Behandlung angebracht sein, wobei die Wahl in erster Linie vom Grad der Peritonitis abhängt. Anstelle einer einfachen OPERATION besteht die Wahl zwischen Resektion und RPA und nicht restaurativer Resektion bis hin zur Möglichkeit einer chirurgischen Kontrolle des Schadens bei generalisierter divertikulärer Peritonitis. Zwei neue randomisierte Studien haben gezeigt, dass RPA mit oder ohne proximales Stoma der nicht restaurativen Resektion, d. H. Dem Hartmann-Verfahren, in Bezug auf Sicherheit und Wirksamkeit nicht unterlegen sind (19,20). Darüber hinaus fügt die Umkehrung einer Kolostomie nach Hartmanns Eingriff im Vergleich zur Umkehrung eines Ileumstomas eine schwierigere Operation hinzu, die von einer signifikanten Morbidität und Mortalität betroffen ist; Infolgedessen wird es bei einer großen Anzahl von Patienten, die ein permanentes Stoma haben, nicht praktiziert (19). Daher sollte RPA bei der Mehrzahl der Patienten mit Hinchey-III-Peritonitis bevorzugt werden. In diesem Zusammenhang ist die Arbeit von Cirocchi et al. veröffentlicht in dieser Ausgabe von Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery (ALES) (21) konzentriert sich auf Laparoskopie für Sigmoidresektion bei AD. Diese Analyse zielte darauf ab, die Wirksamkeit und Sicherheit der Laparoskopie im Vergleich zur offenen Sigmoidektomie in einer akuten Umgebung zu bewerten. Die hier vorgestellte Evidenz basiert auf der Meta-Analyse von vier Nicht-RCTs mit 436 Patienten mit laparoskopischen Returns (181 Patienten, 41,51%) im Vergleich zur offenen Sigmoidresektion (255 Patienten, 58,49%), die über einen Peritonitis-Index oder ein P-POSSUM-Gravity-Score-System berichteten. Die Studie zeigt, dass die Laparoskopie die Gesamtraten der postoperativen Komplikationen und des postoperativen Krankenhausaufenthalts leicht verbessert, jedoch andere klinische Ergebnisse wie die Hartmann-vs. Primäranastomose (PA), die Operationszeit, die Reoperationsrate und die postoperative Mortalität nach 30 Tagen nicht zu verbessern scheint. Dies lässt den Schluss zu, dass die Einführung der Laparoskopie die Präferenzen der anzuwendenden Technik nicht ändert, unabhängig davon, ob es sich um eine PA mit Schutzstoma oder ein Hartmann-Verfahren handelt. Eine Verringerung der Morbidität würde jedoch ausreichen, um eine normale Einführung der Laparoskopie zu rechtfertigen, sofern die Teamerfahrung ausreicht. Leider schließen die Qualität der Studien, die Tatsache, dass sie über einen langen Zeitraum durchgeführt wurden, das Fehlen von Daten zur Hämodynamik und die Gründe für den operativen Ansatz die Dateninterpretation aus, was darauf hindeutet, dass Patienten, die sich einer offenen Operation unterziehen, möglicherweise kranker sind. Daher sollten diese Ergebnisse mit äußerster Vorsicht betrachtet werden, wie von den Autoren korrekt angegeben. Die Hypothese, dass die laparoskopische Sigmoidresektion der offenen Die Technik in einer akuten Umgebung für perforierte Divertikulitis, die den Ergebnissen des Cochrane-Reviews zu widersprechen scheint, obwohl in einem anderen Szenario, muss durch zukünftige prospektive randomisierte kontrollierte Studien bestätigt werden, die derzeit fehlen.

Betrachtet man die Ergebnisse dieser verschiedenen Ansätze zur Behandlung von AD in verschiedenen Intervallen der akuten Episode, sollte berücksichtigt werden, dass vor der Operation eine vorübergehende Strategie festgelegt werden muss. Dies sollte zunächst die Frage beantworten, ob Sie mit einem laparoskopischen Eingriff oder einem offenen Ansatz beginnen müssen. Trotz begrenzter, sowohl im elektiven als auch im emergenten Umfeld, Die Laparoskopie scheint einen potenziellen Vorteil gegenüber der konventionellen offenen Chirurgie zu bieten. Daher scheint die Einschränkung darin zu bestehen, in der Lage zu sein, intraoperativ gute Indikationen für eine der oben diskutierten Techniken rechtzeitig zu erkennen und die Machbarkeit laparoskopisch zu überprüfen, bereit, auf eine offene Operation umzusteigen, falls dies ungeeignet ist. Dies sollte auch die Möglichkeit einer Operation zur Schadensbegrenzung bei generalisierter divertikulärer Peritonitis berücksichtigen, einem lebensbedrohlichen Zustand, der eine schnelle Notfallintervention erfordert, mit dem Ziel, die Kolostomierate durch Lavage, begrenzten Verschluss der Perforation und Second-Look-Operation zu reduzieren Wiederherstellung der Darmkontinuität (22,23) bei hämodynamisch instabilen Patienten, die daher keine optimalen Kandidaten für komplexe und sofortige chirurgische Eingriffe sind.

Unabhängig von der betrachteten Strategie erscheint das Ziel, die Bildung von Dickdarmstomas zu reduzieren, in den meisten Fällen realistisch, und die systematische Einführung der Laparoskopie für das intraoperative Staging und die mögliche Behandlung scheint jetzt entscheidend zu sein (23). Obwohl technisch machbar, sollte die laparoskopische Resektion bei perforierter Divertikulitis auf bestimmte Fälle und auf erfahrene laparoskopische Chirurgen beschränkt sein. Die aktuellen Erkenntnisse reichen nicht aus, um eine dringende laparoskopische Resektion des Dickdarms und des Rektums bei perforierter Divertikulitis zu rechtfertigen. Dieser Ansatz sollte Zentren und Chirurgen vorbehalten sein, die über Kenntnisse in laparoskopischen Techniken verfügen. Die Evidenz für eine laparoskopische Resektionschirurgie bei perforierter AD beschränkt sich auf eine Reihe von retrospektiven Fällen und Case-Match-Studien, einschließlich hauptsächlich Perforationen mit eingeschränkter Peritonitis. Im Vergleich zur elektiven kolorektalen Resektion ist die emergente laparoskopische Kolektomie bei Divertikulitis ein schwieriges Verfahren, das zu einem stetigen Anstieg der Konversionsrate führt (24).

Obwohl die Mehrheit der Studien keinen signifikanten Anstieg der postoperativen Mortalität nach dringender laparoskopischer Resektion gezeigt hat, reichen die derzeit verfügbaren Beweise nicht aus, um auf eine routinemäßige Anwendung dieses Ansatzes hinzuweisen. Die Verwendung der Laparoskopie sollte auf Zentren und Chirurgen mit Laparoskopie beschränkt sein, möglicherweise im Rahmen klinischer Studien.

Danksagungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine Interessenkonflikte zu erklären.

1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimal-invasive Kolonresektion (laparoskopische Kolektomie). Surg Laparosc Endosc 1991;1:144-50.
2. Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, et al. Laparoskopische Resektion bei Divertikulose. Dis Kolon Rektum 1996;39:S1-6.
3. Cirocchi R, Arezzo A, Vettoretto N, et al. Rolle der Schadenskontrolle Chirurgie bei der Behandlung von Hinchey III und IV Sigmoiddivertikulitis: eine maßgeschneiderte Strategie. Medizin (Baltimore) 2014;93:e184.
4. Abraha I, Binda GA, Montedori A, et al. Laparoskopische versus offene Resektion bei sigmoider Divertikulitis. Cochrane Database Syst Rev 2017;11:CD009277.
5. O’Sullivan GC, Murphy D, O’Brien MG, et al. Laparoskopische Behandlung der generalisierten Peritonitis aufgrund perforierter Dickdarmdivertikel. Am J Surg 1996;171:432-4.
6. Sorrentino M, Brizzolari M, Scarpa E, et al. Laparoskopische Peritonealspülung bei perforierter Kolondivertikulitis: eine endgültige Behandlung? Retrospektive Analyse von 63 Fällen. Tech Coloproctol 2015;19:105-10.
7. Myers E, Hurley M, O’Sullivan GC, et al. Laparoskopische Peritonealspülung bei generalisierter Peritonitis aufgrund perforierter Divertikulitis. Br J Surg 2008;95:97-101.
8. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, et al. Perforierte Divertikulitis durch laparoskopische Lavage. ANZ J Surg 2006;76:962-5.
9. Angenete E, Thornell A, Burcharth J, et al. Laparoskopische Lavage ist machbar und sicher für die Behandlung von perforierter Divertikulitis mit eitriger Peritonitis: Die ersten Ergebnisse der randomisierten kontrollierten Studie DILALA. Ann Surg 2016;263:117-22.
10. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, et al. Laparoskopische Lavage vs. Primärresektion bei akuter perforierter Divertikulitis: Die randomisierte klinische Studie SCANDIV. JAMA 2015;314:1364-75.
11. Vennix S, Musters GD, Mulder IM, et al. Laparoskopische Peritonealspülung oder Sigmoidektomie bei perforierter Divertikulitis mit eitriger Peritonitis: eine multizentrische, randomisierte, offene Parallelgruppen-Studie. Lanzette 2015;386: 1269-77.
12. Binda GA, Bonino MA, Siri G, et al. Multizentrische internationale Studie zur laparoskopischen Lavage bei akuter Divertikulitis Hinchey III (LLO-Studie). Br J Surg 2018;105:1835-43.
13. Greilsamer T, Abet E, Meurette G, et al. Ist das Versagen der laparoskopischen Peritonealspülung vorhersehbar in Hinchey III Divertikulitis-Management? Dis Kolon Rektum 2017;60:965-70.
14. Swank HA, Mulder IM, Hoofwijk AG, et al. Frühe Erfahrung mit laparoskopischer Lavage bei perforierter Divertikulitis. Br J Surg 2013;100:704-10.
15. Occhionorelli S, Zese M, Tartarini D, et al. Ein Ansatz zur komplizierten Divertikulose. Eine retrospektive Studie in einem kürzlich eingerichteten akutchirurgischen Dienst. Jahrbuch Chir 2016;87:553-63.
16. Rogers AC, Collins D, O’Sullivan GC, et al. Laparoskopische Lavage bei perforierter Divertikulitis: eine Populationsanalyse. Dis Kolon Rektum 2012;55:932-8.
17. Catry J, Brouquet A, Peschaud F, et al. Sigmoidresektion mit primärer Anastomose und Ileostomie versus laparoskopische Lavage bei eitriger Peritonitis aus perforierter Divertikulitis: Ergebnisanalyse in einer prospektiven Kohorte von 40 aufeinanderfolgenden Patienten. Int J Kolorektale Dis 2016;31:1693-9.
18. Toorenvliet BR, Schwan H, Schoones JW, et al. Laparoskopische Peritonealspülung bei perforierter Kolondivertikulitis: eine systematische Überprüfung. Kolorektale Dis 2010;12:862-7.
19. Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA, et al. Eine multizentrische randomisierte klinische Studie zur primären Anastomose oder zum Hartmann-Verfahren bei perforierter linker Kolondivertikulitis mit eitriger oder fäkaler Peritonitis. Ann Surg 2012;256: 819-26; Diskussion 826-7.
20. Binda GA, Karas JR, Serventi A, et al. Primäre Anastomose vs. nicht-restaurative Resektion bei perforierter Divertikulitis mit Peritonitis: eine vorzeitig beendete randomisierte kontrollierte Studie. Kolorektale Dis 2012;14:1403-10.
21. Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, et al. Die Rolle der laparoskopischen Notfallkolektomie bei komplizierten Sigmoiddivertikeln: Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. Chirurg 2018. .
22. Perathoner A, Klaus A, Mühlmann G, et al. Schadenskontrolle mit abdominaler Vakuumtherapie (VAC) zur Behandlung von perforierter Divertikulitis mit fortgeschrittener generalisierter Peritonitis – ein Proof of Concept. Int J Kolorektale Dis 2010;25:767-74.
23. Ordóñez CA, Sánchez AI, Pineda JA, et al. Latente primäre Anastomose versus Diversion bei Patienten mit schwerer sekundärer Peritonitis, die mit inszenierten Laparotomien behandelt wurden. Welt J Surg 2010;34:169-76.
24. Rea JD, Herzig DO, Diggs BS, et al. Verwendung und Ergebnisse der emergenten laparoskopischen Resektion bei akuter Divertikulitis. Am J Surg 2012;203:639-43.