Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)

Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), (früher Wegener-Granulomatose) ist eine Autoimmunerkrankung, die durch granulomatöse nekrotisierende Vaskulitis gekennzeichnet ist, die typischerweise kleine und / oder mittelgroße Blutgefäße in der Augenhöhle, den Atemwegen (Nebenhöhlen, Nase, Rachen, Lunge) und den Nieren betrifft.

Vaskulitis, die Entzündung von Blutgefäßen, kann zu einer Nekrose des Gefäßes und einer daraus resultierenden schlechten Organperfusion führen. Schließlich kann diese Entzündung dazu führen, dass das Gefäß vollständig verschlossen wird. Verschiedene Krankheiten betreffen unterschiedlich große Blutgefäße. Chronische Entzündungen können zur Bildung von Granulomen und letztendlich zur Organ-Nekrose führen. Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) ist eine Autoimmunerkrankung, die typischerweise kleine und / oder mittelgroße Blutgefäße (Arteriolen, Venolen, Kapillaren und kleine Arterien) in der Augenhöhle, Nebenhöhlen, Nase, Rachen, Lunge und Nieren betrifft. Haut, Gelenke und Nerven können ebenfalls betroffen sein, dies wird jedoch seltener berichtet. Patienten können mit einer beliebigen Anzahl dieser Symptome über ein Spektrum von Schweregraden präsentieren. GPA gehört zu einer Gruppe von Krankheiten, die mit antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) assoziiert sind. Mikroskopische Polyangiitis (MPA) und Churg-Strauss-Syndrom (CSS) gehören ebenfalls zu dieser Familie von Krankheiten, obwohl sie weniger häufig sind als GPA.

Krankheitsgeschichte

GPA wurde erstmals 1931 von Heintz Klinger beschrieben, aber 1936 von Dr. Friedrich Wegener offiziell als offizielles Syndrom identifiziert, daher wurde es ursprünglich „Wegener-Granulomatose“ genannt. Eine frühe Untersuchung dieses Krankheitsprozesses ergab, dass drei Kriterien für die Diagnose erforderlich waren:

1. Granulombildung in den oberen Atemwegen
2. Nekrotisierende Vaskulitis
3. Glomerulonephritis

Im Laufe der Zeit hat sich dieses diagnostische Kriterium weiterentwickelt, und GPA wurde mit anderen kleinen und mittleren Gefäßerkrankungen gruppiert. Siehe Diagnose unten für detailliertere Informationen.

Ätiologie

Die Ursache von GPA ist unbekannt, es wird jedoch angenommen, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung handelt. Es kann Umweltfaktoren wie Staub, Exposition gegenüber Kieselsäure, Rauch oder Chemikalien geben. Bestimmte Medikamente können auch zur Entwicklung der Krankheit beitragen. Hydralazin, Phenytoin, Sulfasalazin, Thyreostatika und Allopurinol wurden möglicherweise in Verbindung gebracht.

Von den drei ANCA-assoziierten Vaskulitiden ist GPA am häufigsten. Die jährliche Inzidenz beträgt etwa 8-10 Fälle pro Million und die Prävalenz von GPA wird auf 3 Fälle pro 100.000 Menschen geschätzt. Diese Zahlen variieren je nach Kontinent, aber GPA ist in kälteren Klimazonen typischerweise häufiger. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Die Patienten sind in der Regel Kaukasier und in ihren 40ern-50ern, aber GPA kann in jedem Alter oder Rennen auftreten. Augenerkrankungen, eine der frühestmöglichen Krankheitsmanifestationen, treten in mindestens 15% der Fälle von GPA auf und sind viel seltener mit MPA oder CSS assoziiert.

Allgemeine Pathologie

GPA beinhaltet den teilweisen und möglicherweise vollständigen Verschluss von Blutgefäßen, der zur Bildung von Mikroabszessen führt, die sich im Laufe der Zeit zu Granulomen entwickeln und letztendlich zu Nekrose führen, also eine nekrotisierende granulomatöse Vaskulitis. Anders als bei Tuberkulose oder Sarkoidose sind die Granulome bei GPA schlecht definiert und bestehen aus Riesenzellen, die von Lymphozyten, Plasmazellen und dendritischen Zellen umgeben sind. Das Vorhandensein dieser Zellen schädigt die Submukosa und kann schließlich in den umgebenden Knorpel und Knochen eindringen. Dies kann sich klinisch als Knochenerosion und Kollaps der Nasenbrücke manifestieren, die oft als Sattelnasendeformität bezeichnet wird.

Pathologisch ist der Dreiklang von 1) Vaskulitis, 2) granulomatöser Entzündung +/- Riesenzellen, 3) Gewebenekrose zu sehen. Klinisch werden normalerweise nur 1 oder 2 dieser Merkmale bei einer extrapulmonalen Biopsie beobachtet. Biopsie von orbitalen Geweben kann offen nekrotisierende Vaskulitis auf histopathologische Untersuchung fehlen und daher die Diagnose schwierig machen, ohne Atemwege oder Nieren involvmenet.

Pathophysiologie

Die Ursache von GPA wurde nicht vollständig identifiziert. Die Bildung der Granulome in GPA beginnt mit der Bildung von neutrophilen Mikroabszessen. Während die ursprüngliche Ursache nicht vollständig verstanden wird, wird angenommen, dass die Autoantikörperentwicklung zu Myeloperoxidase (MPO-ANCA) und Proteinase 3 (PR3-ANCA) der Schlüssel zur Entwicklung von GPA ist. Bei persistierender GPA produziert die humorale Immunität, insbesondere CD4 + T-Zellen, IL-17 und IL-23, die zu Organverletzungen beitragen, insbesondere in den Nieren. Mikroben wie S. aureus könnten auch über die Superantigen-Stimulation von B- und T-Zellen am Krankheitsprozess beteiligt sein. Es wird angenommen, dass die molekulare Mimikry von S. aureus zur Entwicklung von PR3-ANCA führt.

Diagnose

Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) kann auf viele verschiedene Arten auftreten. GPA kann grob in eine begrenzte Form und eine systemische Form eingeteilt werden. Die begrenzte Form wird durch das Fehlen einer Nierenbeteiligung definiert und ist weitgehend auf die oberen und unteren Atemwege isoliert. Die systemische Form kann sowohl die Nieren als auch andere Organe außerhalb der Atemwege betreffen. Es gibt keine geschlechtsspezifische Vorliebe für die Krankheit, obwohl Frauen eher die begrenzte Form der Krankheit haben. Die Patienten befinden sich zum Zeitpunkt der Diagnose in der Regel im vierten oder fünften Jahrzehnt und treten sehr selten bei Personen unter 18 Jahren auf.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung eines Patienten, bei dem der Verdacht auf GPA besteht, sollte eine sorgfältige Bewertung der folgenden Elemente umfassen:

1. Detaillierte Untersuchung des äußeren Auges und der Augenhöhle, wobei auf Asymmetrie, Ptosis, Proptose oder Anzeichen einer orbitalen Entzündung hingewiesen wird.
2. Detaillierte ophthalmologische Untersuchung zur Beurteilung der Sehschärfe, der Pupillen (auf der Suche nach einem relativen afferenten Defekt), des Augeninnendrucks und der Motilitätsuntersuchung (auf der Suche nach Augenfehlstellungen und / oder Anzeichen von kranialen Neuropathien)
3. Gesichtsfeldtests.
4. Eine Spaltlampe und eine erweiterte Fundusuntersuchung, wobei Anzeichen einer Lidbeteiligung, Entzündungen der Sklera und der Bindehaut, eine sorgfältige Hornhautuntersuchung auf Anzeichen von Ulzerationen oder Keratitis sowie Schwellungen oder Veränderungen des Sehnervs sorgfältig zu beachten sind.

Zeichen – Okuläre Manifestationen

Ophthalmische Merkmale der Granulomatose mit Polyangiitis können bei bis zu 60% der Patienten mit der Krankheit auftreten. Diese Manifestationen können fast jede Struktur des Auges betreffen, von der Augenhöhle und den Augenlidern bis zur Netzhaut und dem Sehnerv. Die Präsentationen können zwischen den Patienten dramatisch variieren und sind in der Regel das Ergebnis einer Vaskulitis der kleinen Gefäße, die die Augenhöhle und ihre Strukturen versorgen. Augenentzündungen können zu schwerer Augenmorbidität führen, was bei bis zu 8% der Patienten zu Sehverlust führt, aber es wurde berichtet, dass 37% der Patienten mit unzureichend behandelter Krankheit. Bei etwa 15% der Patienten können Augensymptome die ersten Anzeichen der Krankheit sein.

Skleritis ist eine der häufigsten und früh auftretenden Formen von GPA und kann bei etwa 50% der Patienten auftreten. Dieser Zustand weist typischerweise tiefe, langweilige Schmerzen und erythematöse, zarte Augen auf, die bei der Augenuntersuchung als Bereiche kapillarer Nichtperfusion angesehen werden. Noduläre Skleritis kann auch auftreten, in dem in der Abbildung unten dargestellt ist. Episkleritis ist auch ziemlich häufig und verläuft einen milderen Verlauf, der im Allgemeinen selbstlimitierend ist, obwohl topische Glukokortikoide die Symptomdauer verringern können.

Keratitis, insbesondere periphere ulzerative Keratitis, ist ebenfalls eine häufige Darstellung von GPA. Dies führt typischerweise zu ausgeprägten Augenschmerzen, Tränenfluss, Photophobie und vermindertem Sehvermögen, wobei bei der Untersuchung eine Hornhautinfiltration und eindringende Gefäße aus dem Limbus vorhanden sind.

Die Augenhöhle ist häufig an GPA beteiligt, häufig aufgrund einer zusammenhängenden Erkrankung der Nasen- und Nasennebenhöhlen. Orbitale Präsentationen umfassen Diplopie, Schwellung, Epiphora und Proptose aufgrund von orbitalem Granulom. Etwa 20-50% der Patienten können einen schweren Sehverlust entwickeln, wenn orbitale Manifestationen vorliegen.

Proptose ist die häufigste Darstellung von orbitalem GPA, und da sie häufig gleichzeitig mit Atemwegs- und Nierenerkrankungen auftritt, deuten diese Manifestationen zusammen sehr auf die Krankheit hin. Aufgrund einer orbitalen Entzündung können Patienten Diplopie sowie Schmerzen und Einschränkungen bei Augenbewegungen aufweisen. Orbitale GPA kann auch den Sehnerv betreffen, was zu schmerzloser Optikschwellung und ischämischer Optikusneuropathie führt. Dies kann schließlich fortschreiten, um die Augenkranialnerven einzubeziehen, was zu einer schmerzhaften Ophthalmoplegie führt.

Uveitis kann bei GPA auftreten, ist jedoch selten und betrifft typischerweise nur etwa 3% der Patienten. Eine Beteiligung der Netzhaut und der Aderhaut ist ebenfalls relativ selten und tritt bei 5-12% der Patienten auf. Eine Netzhautbeteiligung kann auch mit Manifestationen vorliegen, die von isolierten Watteflecken oder intraretinalen Blutungen bis hin zu Ast- oder Zentralarterien- und Venenverschlüssen der Netzhaut reichen. Ein Verschluss der Netzhautarterie kann auch aufgrund von Vaskulitis und Thrombusbildung auftreten. Retinitis wurde als offene Netzhautvaskulitis, Chorioretinitis und Makulaödem berichtet, die schließlich Neovaskularisation, Glaskörperblutung und neovaskuläres Glaukom entwickeln können.

Augenlidbeteiligung kann bei GPA mit einem „gelben Lidzeichen“ auftreten, das einem blumigen Xanthelasma ähnelt, gleichzeitig mit einer orbitalen Entzündung, die besonders charakteristisch für GPA ist. Die Bindehaut ist auch häufig bei etwa 16% der Patienten mit ulzerativer und nekrotischer Konjunktivitis beteiligt.

Zeichen – Systemische Manifestationen

Granulomatose mit Polyangiitis kann fast jedes Organsystem betreffen, obwohl die Nebenhöhlen, Atemwege und Nieren am häufigsten betroffen sind. Das klinische Erscheinungsbild ist jedoch oft unspezifisch mit unterschiedlichen Symptomen von Arthralgien bis Sinusitis. Die oberen Atemwege (Nasennebenhöhlen, Nase, Ohren und Luftröhre) sind das am häufigsten betroffene System, wobei bis zu 85% der Patienten an einer Krankheit leiden und 81% der Patienten HNO-Befunde als erste Symptome haben. Chronische Sinusitis, die nicht auf die Behandlung anspricht, ist die häufigste Form, wobei die meisten Patienten schließlich auch eine Lungenerkrankung entwickeln.

Nierenbeteiligung tritt bei 75% der Patienten mit der Krankheit auf und kann Symptome einer Glomerulonephritis aufweisen. Etwa 60% der Patienten haben muskuloskelettale Symptome wie Arthralgien, Müdigkeit und Unwohlsein. Gastrointestinale Manifestationen können ebenfalls auftreten, wobei Darmgeschwüre sowohl den großen als auch den kleinen Darm betreffen.

OHREN: Rezidivierende Mittelohrentzündung, Hörverlust

AUGEN: (siehe okuläre Manifestationen oben)Entzündung auf allen Ebenen des Auges: Skleritis, Uveitis, orbitaler Pseudotumor – resultierende Proptose, Augenschmerzen und / oder Sehverlust

NASE:Häufige Nasenbluten, Nasenkrustenbildung, Erosion und Perforation des Nasenseptums (daraus resultierende „Sattelnasendeformität“)

NEBENHÖHLEN: Chronische Nebenhöhlenentzündung mit Zerstörung des umgebenden Gewebes

LUFTRÖHRE:Atembeschwerden durch subglottische Stenose (Verengung der Luftröhre unter den Stimmbändern) – kann zur Notwendigkeit einer emergenten Tracheotomie führen

LUNGE:Lungeninfiltrate mit lungenentzündungsähnlichen Symptomen, Hämoptyse

NIERE: Blut und / oder Protein im Urin aufgrund einer Entzündung (Glomerulonephritis) und kann zu Nierenversagen führen

Symptome

Augensymptome können Augenschmerzen, Diplopie, vermindertes Sehvermögen, vermindertes peripheres Sehvermögen / Gesichtsfeld und Rötung sein. Systemische Symptome können Rhinitis, Epistaxis, kollabiertes Nasenseptum, (auch bekannt als „Sattelnasen“ -Deformität) Hörverlust, Hämoptyse, Atemnot, Gelenkschmerzen, Neuropathie

Klinische Diagnose

WGA sollte bei jeder Person im Alter zwischen 64 und 75 Jahren mit allgemeinen Symptomen der oberen Atemwege und Lungenbeteiligung vermutet werden, da dies die häufigsten Symptome sind. Bei GPA-Patienten Lungensymptome und systemisches Fieber Unwohlsein Gewichtsverlust und Myalgie. Symptome der oberen Atemwege können Nasennebenhöhlenschmerzen, Nasengeschwüre und Nasenbluten sein. Lungenbeteiligung kann sich als Husten, Hämoptyse und pleuritische Brustschmerzen manifestieren. Eine Nierenbeteiligung kann sich bei der Präsentation bei bis zu 20% der Patienten als Glomerulonephritis manifestieren, obwohl solche Fälle als symptomatisch berichtet wurden und 77% der Patienten innerhalb von 2 Jahren nach Beginn der dz eine glomeruläre Erkrankung entwickeln. GPA kann bei Kindern unter 18 Jahren mit ähnlichen Manifestationen wie der erwachsene GPA auftreten, obwohl eine weibliche Vorherrschaft besteht. Das American College of Rheumatology hat ein diagnostisches Kriterium für die Wegener-Granulomatose festgelegt. Es handelt sich um eine nasale oder orale Entzündung, die durch schmerzhafte / schmerzlose Mundgeschwüre, abnormale Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, Harnsediment mit > 5 roten Blutkörperchen pro Hochleistungsfeld oder roten Blutkörperchen gekennzeichnet ist, und granulomatöse Entzündung bei Biopsie mit Beteiligung der Arterien- oder Arteriolenwand. Das Vorhandensein von zwei von vier dieser Kriterien ist 88,2% und 92% empfindlich bzw. spezifisch. Zuletzt hat der ACR ein vorläufiges Kriterium für GPA veröffentlicht, das auf einer 9-Items-Skala mit einer Punktzahl von mehr als fünf basiert, die für die GPA-Klassifizierung benötigt wird

American College of Rheumatology (ACR)

1990 Klassifizierungskriterien für ANCA-assoziierte granulomatöse Vaskulitis. Zwei oder mehr dieser Kriterien haben eine Sensitivität von 88% und eine Spezifität von 92%

Nasale oder orale Entzündung

• Schmerzhafte oder schmerzlose Mundgeschwüre
• Eitriger oder blutiger Nasenausfluss

Lunge (Röntgen)

• Knötchen
• Infiltrate
• Hohlräume

Nieren

• Hämaturie
• Abgüsse Roter Blutkörperchen

Biopsie mit granulomatöser Entzündung

• Innerhalb der Arterienwände
• In perivaskulären Bereichen

Chapel Hill Consensus Konferenz (CHCC)

1992 Die Diagnose der ANCA-assoziierten granulomatösen Vaskulitis erfordert:

• Eine granulomatöse Entzündung der Atemwege und
• Eine Vaskulitis kleiner bis mittelgroßer Gefäße

Diagnostische Verfahren

Biopsiebefunde

Klinische und bildgebende Befunde können den Biopsieort bestimmen, um die Diagnose von GPA zu bestätigen. Jedes betroffene Organ kann ein potenzieller Ort für eine Biopsie sein. Lungengewebe ist die häufigste Biopsien Organ. Nieren- und Orbitalbiopsien wurden ebenfalls dokumentiert in der Einstellung der jeweiligen Organbeteiligung.

Die Lungenbiopsie ist gekennzeichnet durch parenchymale Nekrose als neutrophile Mikroabszesse oder Bereiche sichtbarer Nekrose, die von palisadischen Histiozyten und Riesenzellen umgeben sind, und granulomatöse Entzündungen, die von Neutrophilen, Lymphozyten, Plasmazellen und Eosinophilen begleitet werden.

Die Nierenbiopsie kann eine fokale segmentale nekrotisierende Glomerulonephritis mit Proliferation einer Pauci-Immun-Halbmondbildung zeigen. Es kann mit Mikrohämaturie und Proteinurie assoziiert sein.

Die orbitale Histopathologie kann eine Fettstörung zeigen, die durch Fay-Fettnekrose mit freien Vakuolen, lipidbeladenen Makrophagen sowie Riesenzellen gekennzeichnet ist. Diese Befunde gingen mit einer aktiven oder vorbestehenden Fibrose einher. Es gibt auch granulomatöse und akute Entzündungen mit polymorphkernigen Zellen oder Eosinophilen. In einigen Fällen wurden Mikroabszesse festgestellt.

Bildgebende Befunde

Röntgenaufnahme des Brustkorbs: Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sind in der Regel die erste Bildgebungsmodalität, die die Diagnose bei oberen Atemwegen (Sinusitis, Geschwür der Nasenschleimhaut, granulomatöse Läsionen der Nase, Kollaps der Nasenbrücke und subglottische oder Trachealstenose) und Beteiligung der unteren Atemwege (Husten, Keuchen, Hämoptyse und Stridor) nahelegt. Zu den berichteten radiologischen Anzeichen gehören Knötchen, Massenläsionen oder Kavitation. Während Röntgenaufnahmen die erste verwendete Modalität sein können, ist es nicht möglich, das Muster und die Zerstörung der Lungen- und Thoraxpathologie in ausreichender Weise genau zu erfassen. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15741022)

CT: CT hat eine höhere Empfindlichkeit und Genauigkeit für GPA-Befunde. Die Manifestationen ähneln denen auf Röntgenaufnahmen, aber da die CT empfindlicher und spezifischer ist, wurde die Lungenbeteiligung unter Verwendung der nachstehend beschriebenen CT genauer untersucht. Knötchen und Massen: häufigste Manifestation in 40-70% der pts. kann einfach oder mehrfach sein und von Millimetern bis > 10 cm reichen. Konsolidierungen von mehr als 3 cm wurden als Massen betrachtet. Eine Studie von Fuhrmann et al. analysierte CT-Befunde bei pts mit GPA und stellte fest, dass Knötchen bei 70% der Patienten bilateral waren / Kavitation wurde bei 22% der Knötchen größer als 2 cm gefunden. Hohlräume können sich infizieren und werden durch Luftflüssigkeitsspiegel gekennzeichnet. Läsionen größer als 2 cm und sie neigen dazu, dickwandig mit unregelmäßigen Rändern zu sein. CT-Bildgebung kann auch Bereiche der Konsolidierung und Boden Glastrübungen in der Einstellung von GPA als Folge von alveolären Blutungen, nekrotischen alveolären zellulären Infiltrat zeigen. Diffuse alveoläre Blutungen können bei 10% der Patienten auftreten und sind durch bilaterale und diffuse Konsolidierung gekennzeichnet, die die subpleurale Lunge schont. Dies kann aufgrund einer lymphatischen Stauung zu einer Verdickung des interlobulären Septums führen. Diese Befunde können Lungenentzündung, ARDS, TB oder Lungenödem nachahmen.

FDG PET/ CT: F-Fluorodesoxyglucose (FDG) -Tracer, der den Glukosestoffwechsel markiert, wurde verwendet, um Informationen über den Gewebestoffwechsel bei Krebs und aktiven entzündlichen Läsionen und Krankheiten bereitzustellen. Eine Fallstudie hat eine umfangreiche FDG-Aufnahme in Nasen-Lungenläsionen bei kombinierter PET / CT dokumentiert. In diesem Fall war die Antiproteinase 3 ANCA AB zum Zeitpunkt der Lungenläsionen negativ, aber ein Jahr danach erhöht, was eine Diagnose 1 Jahr danach ermöglichte. Dies deutet darauf hin, dass sich die FDG-Aufnahme im CT / PET-Scan und die ANCA-Erhöhung nicht gegenseitig ausschließen und eine frühzeitige Erkennung von PGA vor ANCA-Erhöhungen zeigen können. Darüber hinaus wurde eine Studie von Frary et al. hat gezeigt, dass der FDG-PET / CT-Scan in der Lage ist, zwischen tatsächlichem GPA und übereinstimmenden Komorbiditäten wie Krebs und Infektionen zu unterscheiden. Die diagnostische Wahrscheinlichkeit für FDG PET / CT in Bezug auf Komorbidität war 90% sensitiv und 81% spezifisch, positive prädiktive und negative prädiktive Werte waren 75% bzw. 93%. In dieser Studie FDG PET / CT-Scan effektiv regeln unsere Komorbiditäten korrekt, mit Ausnahme eines Falles einer Harnwegsinfektion, die eine Einschränkung darstellt. Dies ist jedoch ein wichtiger Befund, da die immunsuppressive Therapie eine Modalität für die Behandlung von GPA ist und bei einer Komorbidität wie Krebs oder Infektion kontraindiziert ist. Dies ermöglicht den Ausschluss von Krebs- und Infektionsprozessen bei Patienten mit GPA.

Labortest

Laborbefunde: Einer der am häufigsten verwendeten Tests bei der Diagnose von GPA ist der antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA), insbesondere c -ANCA. ANCA-Tests haben einen hohen diagnostischen Nutzen für ANCA-assoziierte Vaskulitis: Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), mikroskopische Polyangiitis (MPO) und eosinophile Granulomatose. Antikörper, die mit Myeloperoxidase (MPO) und Proteinase 3 (PR3) reagieren, erzeugen eine spezifische Immunfluoreszenz, die perinukleär bzw. zytoplasmatisch ist. Obwohl 90% der Patienten mit aktiver Erkrankung ANCA-positiv sind, können 40% der Patienten mit eingeschränkter Erkrankung negativ sein. Darüber hinaus kann p-ANCA (perinukleär) auch bei GPA-Patienten positiv sein. Eine Metaanalyse von Rao et al. hat gezeigt, dass die gepoolte Sensitivität und Spezifität des c-ANCA-Tests für GPA 66% bzw. 98% beträgt.

Die Messung von c-ANCA kann durch den herkömmlichen Antigen-spezifischen enzymgebundenen Immunosorbens-Assay (ELISA) erfolgen. Neuere serologische Testmethoden wie ELiA und Dotblot können schnelle Ergebnisse mit hervorragenden diagnostischen Werten liefern.

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose ist aufgrund der unterschiedlichen Darstellungen der Krankheit breit gefächert. Es kann andere Formen der Vaskulitis mit ANCA-Assoziation wie Curgit und mikroskopische Polyangiitis, Infektionen, Malignome sowie granulomatöse und Autoimmunerkrankungen umfassen.

Management

The treatment regimen for Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) variiert aufgrund zahlreicher Krankheits- und Patientenfaktoren und von Arzt zu Arzt. Bei der Wahl der Behandlung wird empfohlen, zunächst festzustellen, ob der Patient eine lebens- oder organbedrohliche GPA hat oder nicht. Nach dieser Bestimmung sollte die Behandlung darauf basieren, ob es sich um die anfängliche Präsentation der Krankheit, eine Präsentation der refraktären Krankheit, der rezidivierenden Krankheit oder wenn die Präsentation für die Aufrechterhaltung der Krankheit ist. Bei Patienten, die zum ersten Mal eine nicht lebens- oder organbedrohliche GPA aufweisen, wird eine Behandlung mit Glukokortikoiden in Kombination mit Methotrexat empfohlen. Obwohl Cyclophosphamid von einigen bevorzugt werden kann, ist Methotrexat eine vernünftige Option, wenn die Krankheit mild ist oder wenn es wenig Nierenbeteiligung gibt. Eine Behandlung mit Cyclophosphamid anstelle von Methotrexat sollte jedoch eingeleitet werden, wenn festgestellt wird, dass die Krankheit des Patienten aggressiver ist, wenn Methotrexat unwirksam ist oder wenn Proteinurie ernsthaft besorgniserregend ist. Alternativ kann Rituximab anstelle von Cyclophosphamid angewendet werden, wenn Hinweise darauf vorliegen, dass ein Patient Methotrexat oder Cyclophosphamid nicht verträgt.Bei Patienten mit okulären Manifestationen von GPA sollte Rituximab in Betracht gezogen werden. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde gezeigt, dass Rituximab bei behandlungsrefraktären Augenmanifestationen von GPA wirksam eine Remission induziert. Patienten mit Augenmanifestationen, die Rituximab erhalten, sollten engmaschig überwacht werden, da eine Verschlimmerung der Symptome auftreten kann. IVIg wurde als Alternative für Patienten mit anhaltender Augenbeteiligung in Betracht gezogen, obwohl es keine schlüssigen Ergebnisse gab, die seine Verwendung unterstützen oder ablehnen. In einem einzigen Fall, in dem der Patient bilaterale posteriore Skleritis und orbitale Entzündung hatte, sorgte IVIg für eine Auflösung der Symptome ohne Nebenwirkungen. Umgekehrt führte IVIg in einem Bericht von zwei Patienten mit persistierender Augenerkrankung im Rahmen einer kontrollierten systemischen Erkrankung zu keinen signifikanten Verbesserungen.Bei Patienten mit schwerer oder besonders aggressiver Erkrankung oder fortgeschrittener Nierenbeteiligung wird eine Kombinationstherapie mit Glukokortikoiden, Cyclophosphamid oder Rituximab und Plasmaaustausch empfohlen. Wenn die Beteiligung des Auges oder der Augenhöhle prominent oder besonders besorgniserregend ist, können Glukokortikoide mit Rituximab eine bevorzugte Behandlung sein.Während Glukokortikoide ein Grundnahrungsmittel der Induktionstherapie sind, besteht derzeit kein Konsens über die Verwendung von Cyclophosphamid oder Rituximab und täglichem oralem (DO) Cyclophosphamid oder gepulstem intravenösem (IV) Cyclophosphamid. In Bezug auf Cyclophosphamid besteht eine ähnliche Wirksamkeit zwischen DO- und IV-Verabreichung bei der Remissionsinduktion; gepulstes IV-Cyclophosphamid kann jedoch therapeutisch bevorzugt sein, da es im Vergleich zu DO-Cyclophosphamid mit niedrigeren Toxizitätsraten in Verbindung gebracht wurde. Trotz ähnlicher Wirksamkeit bei der Induktion ist DO-Cyclophosphamid mit niedrigeren Rückfallraten verbunden. Zwischen Rituximab und Cyclophosphamid ist Rituximab gleichermaßen wirksam bei der Erreichung und Aufrechterhaltung einer Remission. Darüber hinaus weist Cyclophosphamid ein signifikant erhöhtes Malignitätsrisiko sowie das Potenzial für Unfruchtbarkeit und Alopezie auf. Nach Erreichen eines signifikanten Ansprechens (vor der Remission) mit der obigen Behandlung sollte mit einer Verringerung der Glukokortikoiddosis begonnen werden. Die Dauer der Verjüngung sollte bis zur Remission anhalten, die endgültige Dauer sollte jedoch auf den Zustand des Patienten und in Bezug auf den anfänglichen Verlauf der Glukokortikoidbehandlung zugeschnitten sein. Zur Aufrechterhaltung der Remission sind Rituximab, Azathioprin und Methotrexat die empfohlenen Optionen. Da Cyclophosphamid mit einem signifikant erhöhten Malignitätsrisiko verbunden ist, wird es nicht zur Aufrechterhaltung empfohlen. Darüber hinaus haben sich Rituximab, Azathioprin und Methotrexat bei der Aufrechterhaltung der Remission als ebenso wirksam wie Cyclophosphamid erwiesen.Letztendlich sollte das gewählte Medikament durch den Zustand des Patienten und mögliche Kontraindikationen bestimmt werden.

Prognose

Vor der immunsuppressiven Therapie war GPA tödlich mit einer mittleren Überlebensrate von 5 Monaten, wenn sie unbehandelt blieb. Bei alleiniger Kortikosteroidtherapie erhöhte sich das mittlere Überleben auf 12,5 Monate. Mit der Einführung und Kombination von Zytostatika hat sich die Prognose jedoch deutlich verbessert. Traditionelle Therapien der Kombination Prednison und Cyclophosphamid führen bei > 90% der Patienten zu einer symptomatischen Besserung und Remission bei 75%. Es kann eine Rückfallrate von bis zu 50% geben, jedoch bei Patienten, die eine Remission erfahren. Sobald die Krankheit kontrolliert ist, kann es möglich sein, Patienten auf Methotrexat umzustellen, und es gibt einige Hinweise darauf, dass Trimethoprim-Sulfamethoxazol dazu beitragen kann, Rückfälle zu verhindern.

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