Granulomatosis met Polyangiitis (GPA)

granulomatose met polyangiitis (GPA), (voorheen Wegener granulomatose) is een auto-immuunziekte gekenmerkt door granulomateuze necrotiserende vasculitis die meestal kleine en/of middelgrote bloedvaten in de baan, luchtwegen (sinussen, neus, keel, longen), en nieren treft.Vasculitis, ontsteking van de bloedvaten, kan leiden tot necrose van de bloedvaten en de daaruit voortvloeiende slechte orgaanperfusie. Uiteindelijk kan deze ontsteking leiden tot het schip volledig afgesloten. Verschillende ziekten beïnvloeden bloedvaten van verschillende grootte. Chronische ontsteking kan leiden tot de vorming van granulomen en uiteindelijk orgaannecrose. Granulomatose met polyangiitis (GPA) is een auto-immuunziekte die meestal kleine en/of middelgrote bloedvaten (arteriolen, venules, haarvaten, en kleine slagaders) in de baan, sinussen, neus, keel, longen, en nieren treft. De huid, gewrichten, en zenuwen kunnen ook worden beïnvloed, maar dit wordt minder vaak gemeld. De patiënten kunnen met om het even welk aantal van deze symptomen over een spectrum van ernst presenteren. GPA behoort tot een groep van ziekten die worden geassocieerd met antineutrophil cytoplasmic antilichaam (ANCA). Microscopische polyangiitis (MPA) en Churg-Strauss syndroom (CSS) behoren ook tot deze familie van ziekten, hoewel ze minder vaak dan GPA. GPA werd voor het eerst beschreven door Heintz Klinger in 1931, maar werd formeel geïdentificeerd door Dr.Friedrich Wegener in 1936 als een officieel syndroom. Vroege studie van dit ziekteproces bepaald drie criteria waren vereist voor de diagnose:

1. granuloomvorming in de bovenste luchtwegen
2. necrotiserende vasculitis
3. glomerulonefritis

na verloop van tijd, zijn deze kenmerkende criteria geëvolueerd, en GPA is gegroepeerd met andere kleine-middelgrote vaatziekten. Zie diagnose hieronder voor meer gedetailleerde informatie.

etiologie

de oorzaak van GPA is onbekend, maar men denkt dat het auto-immuun is. Er kunnen milieu-bijdragende factoren zoals stof, blootstelling aan silica, rook, of chemicaliën. Bepaalde medicijnen kunnen ook bijdragen aan de ontwikkeling van de ziekte. Hydralazine, fenytoïne, sulfasalazine, antithyroïdmedicijn, en allopurinol zijn mogelijk betrokken.

van de drie Anca-geassocieerde vasculitiden is GPA de meest voorkomende. De jaarlijkse incidentie is ongeveer 8-10 gevallen per miljoen en de prevalentie van GPA wordt geschat op 3 gevallen per 100.000 mensen. Deze aantallen variëren per continent, maar GPA komt meestal vaker voor in koudere klimaten. Mannen en vrouwen worden in gelijke mate getroffen. Patiënten zijn meestal blank en in hun 40s-50s, maar GPA kan optreden in elke leeftijd of ras. Oculaire ziekte, een van de vroegst mogelijke ziektemanifestaties, wordt gezien in ten minste 15% van de gevallen van GPA, en wordt veel minder vaak geassocieerd met MPA of CSS.

algemene pathologie

GPA omvat de gedeeltelijke, en mogelijk volledige, occlusie van bloedvaten, wat resulteert in de vorming van microabcessen die zich in de loop van de tijd ontwikkelen tot granulomen, wat uiteindelijk leidt tot necrose, dus een necrotiserende granulomateuze vasculitis. In tegenstelling tot tuberculose of sarcoïdose, zijn de granulomen in GPA slecht gedefinieerd en bestaan uit reusachtige cellen die door lymfocyten, plasmacellen, en dendritische cellen worden omringd. De aanwezigheid van deze cellen beschadigt de submucosa en kan uiteindelijk het omringende kraakbeen en been doordringen. Dit kan klinisch manifesteren als boney erosie en ineenstorting van de neusbrug, vaak aangeduid als een ‘zadel-neus’ misvorming.Pathologisch kan de triade van 1) vasculitis, 2) granulomateuze ontsteking +/- reuzencellen, 3) weefselnecrose worden waargenomen. Klinisch meestal slechts 1 of 2 van deze kenmerken worden gezien bij extra-pulmonale biopsie. Biopsie van orbitale weefsels kan ontbreken frank necrotiserende vasculitis op histopathologisch onderzoek en daarom maken diagnose moeilijk zonder respiratoire of renale involvmenet.

Pathofysiologie

de oorzaak van GPA is niet volledig geïdentificeerd. Vorming van de granulomen in GPA begint met de vorming van neutrofiele microabcessen. Hoewel de aanvankelijke oorzaak niet volledig wordt begrepen, wordt gedacht dat de autoantilichaamontwikkeling aan myeloperoxidase (MPO-ANCA) en proteinase 3 (PR3-ANCA) sleutel in de ontwikkeling van GPA is. Bij aanhoudende GPA produceren humorale immuniteit, met name CD4+ T-cellen, IL-17 en IL-23 die bijdragen tot orgaanletsel, met name in de nieren. De microben zoals goudhoudende S. konden ook bij het ziekteproces via superantigen stimulatie van cellen van B en T worden betrokken. Moleculaire nabootsing door S. aureus wordt verondersteld te leiden tot de ontwikkeling van PR3-ANCA.

diagnose

granulomatose met polyangiitis (GPA) kan zich op veel verschillende manieren voordoen. GPA kan breed worden gecategoriseerd in een beperkte vorm en een systemische vorm. De beperkte vorm wordt bepaald door de afwezigheid van nierbetrokkenheid en is grotendeels geïsoleerd van de bovenste en onderste luchtwegen. De systemische vorm kan betrekking hebben op de nieren en andere organen buiten de luchtwegen. Er is geen geslachtsvoorliefde voor de ziekte, hoewel vrouwen eerder de beperkte vorm van de ziekte hebben. Patiënten bevinden zich meestal in hun vierde of vijfde decennium op het moment van de diagnose, en komen zeer zelden voor bij mensen onder de leeftijd van 18.

lichamelijk onderzoek

het lichamelijk onderzoek van een patiënt bij wie GPA wordt vermoed, dient een zorgvuldige evaluatie van de volgende elementen te omvatten::

1. gedetailleerd onderzoek van het externe oog en de baan, opmerkend op eventuele asymmetrie, ptosis, proptosis, of tekenen van orbitale ontsteking.
2. gedetailleerd oftalmologisch onderzoek ter beoordeling van de gezichtsscherpte, pupillen (op zoek naar een relatief afferent defect), intraoculaire druk en motiliteitsonderzoek (op zoek naar oculaire afwijkingen en/of bewijs van craniale neuropathieën)
3. visuele velden testen.
4. een spleetlamp en een verwijd fundus-onderzoek, waarbij zorgvuldig nota wordt genomen van tekenen van aantasting van het ooglid, ontsteking van de sclera en het bindvlies, een zorgvuldig cornea-onderzoek op tekenen van ulceratie of keratitis, en zwelling of veranderingen in de oogzenuw.

tekenen-oculaire manifestaties

oftalmische kenmerken van granulomatose met Polyangiitis kunnen voorkomen bij maximaal 60% van de patiënten met de ziekte. Deze manifestaties kunnen invloed hebben op bijna elke structuur van het oog, variërend van de baan en oogleden, de retina en oogzenuw. De presentaties kunnen dramatisch tussen patiënten variëren, en zijn gewoonlijk het resultaat van vasculitis van de kleine schepen die de baan en zijn structuren leveren. Oculaire ontsteking kan leiden tot ernstige oculaire morbiditeit die resulteert in verlies van het gezichtsvermogen bij maximaal 8% van de patiënten, maar is gemeld tot 37% van de patiënten met onvoldoende behandelde ziekte. Bij ongeveer 15% van de patiënten kunnen oculaire symptomen de eerste tekenen van de ziekte zijn.Scleritis is een van de meest voorkomende en vroegst verschijnende presentaties van GPA en kan bij ongeveer 50% van de patiënten voorkomen. Deze voorwaarde stelt typisch met diepe saaie pijn en erythematous tedere ogen voor die als gebieden van capillaire nonperfusion op oculair onderzoek worden gezien. Nodulaire scleritis kan ook voorkomen waarin wordt afgebeeld in de afbeelding hieronder. Episcleritis is ook vrij algemeen en loopt een mildere cursus die over het algemeen zelfbeperkend is, hoewel actuele glucocorticoïden symptoomduur kunnen verminderen.

Keratitis, vooral perifere ulceratieve keratitis, is ook een veel voorkomende weergave van GPA. Dit stelt typisch met uitgesproken oculaire pijn voor, het scheuren, fotophobia, en verminderde visie met de infiltratie van het hoornvlies stromale en het binnenvallen van schepen van de limbus die op onderzoek aanwezig zijn.

de baan is vaak betrokken bij GPA, vaak als gevolg van aan elkaar grenzende ziekte in de neus-en paranasale sinussen. De orbitale presentaties omvatten diplopie, het zwellen, epiphora, en proptosis toe te schrijven aan orbitale granuloma. Ruwweg 20-50% van de patiënten kan ernstig visueel verlies ontwikkelen als orbitale manifestaties aanwezig zijn.

Proptosis is de meest voorkomende presentatie van orbitale GPA, en omdat het vaak gelijktijdig voorkomt met respiratoire en renale ziekte, zijn deze manifestaties samen sterk suggestief voor de ziekte. Wegens orbitale ontsteking, kunnen de patiënten met diplopie evenals pijn en beperking met oculaire bewegingen presenteren. Orbitale GPA kan ook betrekking hebben op de oogzenuw resulterend in pijnloze optische zwelling en ischemische optische neuropathie. Dit kan uiteindelijk de vooruitgang om de oculaire craniale zenuwen te betrekken wat resulteert in pijnlijke oftalmoplegie.

uveïtis kan aanwezig zijn met GPA, maar het komt zelden voor en is slechts bij ongeveer 3% van de patiënten betrokken. Retinale en choroïdale betrokkenheid komt ook relatief zelden voor, wat wordt gezien bij 5-12% van de patiënten. Retinale betrokkenheid kan ook aanwezig zijn met manifestaties variërend van geïsoleerde wattenvlekken of intra-retinale bloedingen tot vertakking of centrale retinale slagader en ader occlusies. Occlusie van de retinale arterie kan ook optreden als gevolg van vasculitis en trombusvorming. Retinitis is gemeld als frank retinale vasculitis, chorioretinitis en maculair oedeem, die uiteindelijk neovascularisatie, glasvochtbloeding en neovasculair glaucoom kunnen ontwikkelen.

aantasting van het ooglid kan optreden bij GPA met een “geel ooglidteken” dat lijkt op een Bloemige xanthelasma, gelijktijdig met orbitale ontsteking, die vooral kenmerkend is voor GPA. De conjunctiva zijn ook vaak betrokken bij ongeveer 16% van de patiënten die ulceratieve en necrotische conjunctivitis ervaren.

tekenen – systemische manifestaties

granulomatose met polyangiitis kan bijna elk orgaansysteem beïnvloeden, hoewel de meest voorkomende symptomen de sinussen, luchtwegen en nieren zijn. De klinische presentatie is echter vaak niet specifiek met verschillende symptomen van artralgia ‘ s tot sinusitis. De bovenste luchtwegen (sinussen, neus, oren en trachea) is het meest betrokken systeem, met maximaal 85% van de patiënten met ziekte, en 81% van de patiënten met KNO bevindingen als hun eerste symptomen. Chronische sinusitis reageert niet op de behandeling is de meest voorkomende presentatie, met de meeste patiënten uiteindelijk ontwikkelen longziekte ook.

nieraandoeningen treden op bij 75% van de patiënten met de ziekte en kunnen symptomen van glomerulonefritis vertonen. Ongeveer 60% van de patiënten hebben musculoskeletale symptomen zoals artralgia ‘ s, vermoeidheid en malaise. Gastro-intestinale manifestaties kunnen ook voorkomen, met intestinale ulceraties waarbij zowel de grote als kleine darmen.

oren: recidiverende otitis media, afname van het gehoor

ogen: (zie oculaire manifestaties hierboven)ontsteking in alle oogniveaus: scleritis, uveïtis, orbitale pseudotumor – resulterende proptosis, oogpijn en/of verlies van gezichtsvermogen

neus:Frequente epistaxis, korstvorming in de neus, erosie en perforatie van het neustussenschot (resulterende “vervorming van de zadelneus”)

sinussen: chronische sinusontsteking met vernietiging van omliggende weefsels

TRACHEA: ademhalingsmoeilijkheden als gevolg van subglottische stenose (vernauwing van de luchtpijp onder de stembanden) – kan leiden tot nood aan tracheostomie

longen: longinfiltraten met pneumonie-achtige symptomen, hemoptysis

nier: Bloed en/ of eiwit in de urine als gevolg van ontsteking (glomerulonefritis), en kan leiden tot nierfalen

symptomen

oculaire symptomen kunnen oogpijn, diplopie, verminderd gezichtsvermogen, verminderd perifeer gezichtsvermogen / gezichtsveld en roodheid omvatten. Systemische symptomen kunnen rhinitis, epistaxis, ingestort neustussenschot, (ook bekend als “zadelneus”-misvorming) gehoorverlies, hemoptyse, kortademigheid, gewrichtspijn, neuropathie

klinische diagnose

WGA moet worden vermoed bij iedereen in de leeftijd tussen 64-75 jaar die algemene symptomen vertoont van betrokkenheid van de bovenste luchtwegen en de longen, aangezien dit de meest voorkomende symptomen zijn. Bij GPA-patiënten pulmonale symptomen en systemische koorts malaise gewichtsverlies en myalgie. De bovenste respiratoire symptomen kunnen sinuspijn, neusulceratie en epistaxis zijn. Pulmonale betrokkenheid kan zich manifesteren als hoest, hemoptysis, en pleuritische pijn op de borst. Betrokkenheid van de nieren kan zich bij presentatie manifesteren bij maximaal 20% van de patiënten als glomerulonefritis, hoewel dergelijke gevallen als symptomatisch zijn gemeld en 77% van de patiënten een glomerulaire ziekte ontwikkelen binnen 2 jaar na aanvang van de dz. GPA kan aanwezig zijn bij kinderen onder de 18 met vergelijkbare manifestaties als de volwassen GPA, hoewel er een vrouwelijke overheersing bestaat. Het American college of Rheumatology heeft diagnostische criteria vastgesteld voor Wegener ‘ s granulomatosis. Het gaat om nasale of orale ontsteking gekenmerkt door pijnlijke / pijnloze orale ulcera, abnormale thoraxfoto ‘ s, urinair sediment met > 5 rode bloedcellen per high power field of rode cel afgietsels, en granulomateuze ontsteking bij biopsie met betrokkenheid van arteriële of arteriolen wand. De aanwezigheid van twee van de vier criteria is respectievelijk 88,2% en 92% gevoelig en specifiek. Onlangs heeft de ACR een voorlopige criteria voor GPA vrijgegeven die gebaseerd is op een schaal van 9 items met een score van meer dan vijf is nodig voor GPA classificatie

American College of Rheumatology (ACR)

1990 classificatiecriteria voor Anca-geassocieerde granulomateuze vasculitis. Twee of meer van deze criteria hebben een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 92%

Nasale of orale ontstekingen

• Pijnlijk of pijnloos orale ulcera
• Purulent of bloederige neusuitvloeiing

Longen (x-ray)

• Knobbeltjes
• Infiltreert
• Holten

Nieren

• Hematurie
• Rode cel werpt

Biopsie het tonen van granulomateuze ontsteking

• In de arteriële wanden
• In perivasculaire gebieden

Chapel Hill Consensus Conferentie (CHCC)

1992 tot Vaststelling van de diagnose van ANCA-geassocieerde granulomateuze vasculitis vereist:

• Een granulomateuze ontsteking waarbij de luchtwegen en
• Een vasculitis van kleine tot middelgrote schepen

Diagnostische procedures

Biopsie bevindingen

Klinische en beeldvormende bevindingen gids de site van de biopsie om de diagnose te bevestigen GPA. Elk getroffen orgaan kan een potentiële plaats voor biopsie zijn. Longweefsel is het meest voorkomende biopsieorgaan. Nier-en orbitale biopten zijn ook gedocumenteerd in de setting van de respectievelijke orgaanbetrokkenheid.

longbiopsie wordt gekenmerkt door parenchymale necrose als neutrofiele microabcessen of gebieden met zichtbare necrose omgeven door palissade histiocyten en reuzencellen en granulomateuze ontsteking vergezeld van neutrofielen, lymfocyten, plasmacellen en eosinofielen. Nierbiopsie kan focale segmentale necrotiserende glomerulonefritis vertonen met proliferatie van pauci-immune crescentische vorming. Het kan worden geassocieerd met microhematurie en proteïnurie.

orbitale histopathologie kan vetverstoring vertonen, gekarakteriseerd door fay-vetnecrose met vrije vacuolen, met lipiden beladen macrofagen en reuzencellen. Deze bevindingen gingen gepaard met actieve of reeds bestaande fibrose. Er zijn ook granulomateuze en acute ontsteking met polymorfonucleaire cellen of eosinofielen. In sommige gevallen werden micro-abcessen vastgesteld.

beeldvormende bevindingen

radiografie van de borst: Röntgenfoto ‘ s van de borst zijn meestal de eerste beeldvormingsmodaliteit om de diagnose in de setting van de bovenste luchtwegen (sinusitis, neusslijmvlieszweer, nasale granulomateuze laesies, nasale brug collaps, en subglottische of tracheale stenose) en betrokkenheid van de onderste luchtwegen (hoesten, piepende ademhaling, hemoptysis, en stridor) suggereren. Radiografische symptomen gemeld omvatten knobbeltjes, massa laesies, of cavitatie. Hoewel röntgenfoto ‘ s de eerste gebruikte modaliteit kunnen zijn, slaagt het er niet in om het patroon en de vernietiging van de pulmonale en thoracale pathologie voldoende nauwkeurig vast te leggen. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15741022)

SM: CT heeft een grotere gevoeligheid en specificeert voor GPA bevindingen. Manifestaties zijn vergelijkbaar met die aanwezig zijn op röntgenfoto ‘ s, maar omdat CT gevoeliger en specifieker is, is de betrokkenheid van de longen meer in detail bestudeerd met behulp van CT, die hieronder worden beschreven. Knobbeltjes en massa’ s: meest voorkomende manifestatie in 40-70% van pts. kan enkel of meervoudig zijn en kan variëren van millimeter tot > 10 cm. Consolidaties groter dan 3 cm werden beschouwd als massa ‘ s. Een studie van Lorhrmann et al. analyseerde ct bevindingen in pts met GPA en vond dat knobbeltjes bilateraal waren in 70% van de patiënten/ cavitatie is gevonden in 22% van knobbeltjes groter dan 2 cm. Holtes kunnen besmet raken en zal worden gekenmerkt door luchtvocht niveaus. Laesies groter dan 2 cm en ze hebben de neiging om dikwandige met onregelmatige marges. De weergave CT kan gebieden van consolidatie en gemalen glasopaciteiten in het plaatsen van GPA ook tonen als resultaat van alveolaire bloeding, necrotic alveolar cellulair infiltraat. Diffuse alveolaire bloeding kan optreden bij 10% van de patiënten, en wordt gekenmerkt door bilaterale en diffuse consolidatie sparen de subpleurale long. Dit kan tot interlobular septum het verdikken toe te schrijven aan lymfatische congestie leiden. Deze bevindingen kunnen longontsteking, ARDS, TB, of longoedeem na te bootsen.

FDG PET / CT:F-fluorodeoxyglucose (FDG) – tracer die het glucosemetabolisme markeert, is gebruikt om informatie te verschaffen over het weefselmetabolisme in de setting van kanker en actieve ontstekingslaesies en ziekten. A case reports heeft uitgebreide FDG opname gedocumenteerd in nasale longlaesies bij gecombineerde PET / CT. In dit geval was de anti-proteïnase 3 ANCA AB negatief ten tijde van pulmonale laesies, maar waren een jaar later verhoogd, waardoor een diagnose 1 jaar later kon worden gesteld. Dit wijst erop dat FDG-opname op CT/PET-scan en Anca-verhoging elkaar niet uitsluiten en dat PGA vroegtijdig kan worden gedetecteerd voorafgaand aan Anca-verhogingen. Daarnaast is een studie van Frary et al. heeft aangetoond dat het aftasten van FDG PET / CT tussen daadwerkelijke GPA en het samenvallen comorbidities zoals kanker en besmetting kan onderscheiden. De diagnostische waarschijnlijkheid voor FDG PET/CT met betrekking tot comorbiditeit was 90% gevoelig en 81% specifiek, positieve voorspellende en negatieve voorspellende waarden waren respectievelijk 75% en 93%. In deze studie FDG PET/CT scan effectief regels onze comorbiditeiten correct, met uitzondering van een geval van een UTI, die een beperking vertegenwoordigt. Dit is echter een belangrijke bevinding omdat immunosuppressieve therapie een modaliteit is voor behandeling in GPA en gecontra-indiceerd is in de setting van een comorbiditeit zoals kanker of infectie. Dit staat het uitsluiten van kanker en infectieprocessen in patiënten met GPA toe.

laboratoriumtest

laboratoriumbevindingen: een van de meest gebruikte tests bij de diagnose van GPA is antineutrofiel cytoplasmatisch antilichaam (ANCA), in het bijzonder c-ANCA. Anca testen heeft een hoog Diagnostisch nut voor Anca-geassocieerde vasculitis: granulomatose met polyangiitis (GPA), microscopische polyangiitis (MPO), en eosinofiele granulomatose. Antilichamen die reageren met myeloperoxidase (MPO) en proteïnase 3 (PR3) genereren specifieke immunofluorescentie die respectievelijk perinucleair en cytoplasmatisch is. Hoewel 90% van de patiënten met actieve ziekte ANCA-positief zijn, kan 40% van de patiënten met beperkte ziekte negatief zijn. Bovendien kan p-ANCA (perinucleair) ook positief zijn bij GPA-patiënten. Een meta-analyse door Rao et al. de gepoolde gevoeligheid en specificiteit van C-ANCA-testen voor GPA is respectievelijk 66% en 98%.

de meting van c-ANCA kan worden uitgevoerd met behulp van de conventionele antigeenspecifieke enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Nieuwere serologische testmethoden zoals ELiA en Dotblot kunnen snelle resultaten opleveren, met uitstekende diagnostische waarden.

differentiële diagnose

de differentiële diagnose is breed te wijten aan de gevarieerde verschijningsvormen van de ziekte. Het kan andere vormen van vasculitis met Anca vereniging zoals Curg Strauss en microscopische polyangiitis, infecties, maligniteiten, evenals granulomateuze en auto-immuunziekten omvatten.

Management

The treatment regimen for Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) varieert op basis van talrijke ziekte-en patiëntfactoren en van arts tot arts. Bij het kiezen van de behandeling, wordt geadviseerd dat men eerst bepaalt of de patiënt GPA heeft die leven-of orgaan-bedreigend is of niet. Na deze vaststelling, moet de behandeling worden gebaseerd op of het de eerste presentatie van de ziekte, een presentatie van refractaire ziekte, van relapsing ziekte, of als de presentatie is voor het behoud van de ziekte. Bij patiënten die voor het eerst een niet-levens – of orgaanbedreigend GPA vertonen, wordt behandeling met glucocorticoïden in combinatie met methotrexaat aanbevolen. Hoewel sommigen de voorkeur geven aan cyclofosfamide, is methotrexaat een redelijke optie als de ziekte mild is of als er weinig nierbetrokkenheid is. Behandeling met cyclofosfamide in plaats van methotrexaat moet echter worden gestart als wordt vastgesteld dat de ziekte van de patiënt agressiever is, als methotrexaat niet effectief is of als proteïnurie een ernstige bron van zorg is. Als alternatief kan rituximab worden gebruikt in plaats van cyclofosfamide als er aanwijzingen zijn dat een patiënt methotrexaat of cyclofosfamide niet kan verdragen.Voor patiënten met oculaire manifestaties van GPA dient rituximab te worden overwogen. In een recente studie is aangetoond dat rituximab effectief remissie induceert bij de behandeling-refractaire oculaire manifestaties van GPA. Patiënten met oculaire manifestaties die rituximab krijgen, dienen nauwlettend gevolgd te worden, omdat exacerbatie van symptomen kan optreden. IVIg is beschouwd als een alternatief voor patiënten met aanhoudende oculaire betrokkenheid, hoewel er geen sluitende resultaten zijn die het gebruik ervan ondersteunen of tegenspreken. In één enkel geval, waarbij de patiënt bilaterale posterieure scleritis en orbitale ontsteking had, zorgde IVIg voor het verdwijnen van de symptomen zonder nadelige effecten. Omgekeerd gaf IVIG in een rapport van twee patiënten met aanhoudende oculaire ziekte in de setting van gecontroleerde systemische ziekte geen significante verbeteringen.Bij patiënten met een ernstige of bijzonder agressieve ziekte of met een gevorderde nieraandoening wordt combinatietherapie met glucocorticoïden, cyclofosfamide of rituximab en plasma-uitwisseling geadviseerd. Als de oculaire of orbitale betrokkenheid prominent aanwezig is of Van bijzonder belang is, kan glucocorticoïden met rituximab een voorkeursbehandeling zijn.Hoewel glucocorticoïden een hoofdbestanddeel van inductietherapie zijn, is er momenteel geen consensus over het gebruik van cyclofosfamide of rituximab en dagelijks oraal (DO) cyclofosfamide of gepulseerd intraveneus (IV) cyclofosfamide. Met betrekking tot cyclofosfamide is er een vergelijkbare werkzaamheid tussen DO en I.V. toediening in remissie-inductie; echter, gepulseerd i. v. cyclofosfamide kan therapeutisch de voorkeur krijgen, omdat het in verband is gebracht met lagere toxiciteitspercentages in vergelijking met Do-cyclofosfamide. Ondanks een vergelijkbare werkzaamheid bij inductie wordt do-cyclofosfamide geassocieerd met lagere recidiefpercentages. Tussen rituximab en cyclofosfamide is rituximab even effectief in het bereiken en behouden van remissie. Bovendien geeft cyclofosfamide een significant verhoogd risico op maligniteit, evenals het potentieel voor onvruchtbaarheid en alopecia. Wanneer bij de bovengenoemde behandeling een significante respons (vóór remissie) wordt bereikt, dient men te beginnen met het afbouwen van de dosis glucocorticoïden. De duur van het geleidelijk afbouwen moet in remissie blijven, maar de uiteindelijke duur moet worden afgestemd op de toestand van de patiënt en op de initiële behandeling met glucocorticoïden. Voor het behoud van remissie zijn rituximab, azathioprine en methotrexaat de aanbevolen opties. Aangezien cyclofosfamide in verband wordt gebracht met een significant verhoogd risico op maligniteit, wordt het niet aanbevolen voor onderhoud. Daarnaast is aangetoond dat rituximab, azathioprine en methotrexaat even werkzaam zijn als cyclofosfamide in het handhaven van remissie.Uiteindelijk moet het gekozen medicijn worden bepaald door de toestand van de patiënt en mogelijke contra-indicaties.

prognose

voorafgaand aan immunosuppressieve therapie was GPA fataal met een gemiddelde overlevingskans van 5 maanden, indien onbehandeld. Bij behandeling met corticosteroïden alleen nam de gemiddelde overleving toe tot 12,5 maanden. Met de introductie en combinatie van cytotoxische geneesmiddelen is de prognose echter aanzienlijk verbeterd. Traditionele behandelingen van combinatie prednison en cyclofosfamide resulteerden bij > 90% van de patiënten in een symptomatische verbetering en remissie bij 75%. Er kan zo hoog als een 50% terugval percentage, echter bij patiënten die remissie ervaren. Zodra de ziekte onder controle is, kan het mogelijk zijn om patiënten over te schakelen op methotrexaat, en er is enig bewijs dat trimethoprim-sulfamethoxazol kan helpen recidieven te voorkomen.

1. 1 Abdulahad WH, Stegeman CA, Kallenberg CGM: the role of CD4 + T cells in ANCA-associated systemic vasculitis. Nefrologie 2009, 14: 26-32.
2. 20 Hong ES, Longmuir R, Syed NA, Allen RC. Anca-geassocieerde granulomateuze vasculitis. Eyerounds.org. December 7, 2010;
3. 45 Zhuang H, Alavi A. 18-fluorodeoxyglucose positron emissie tomographic imaging in the detection and monitoring of infection and inflammation. Semin Nucl Med. 2002 Jan;32 (1): 47-59. doi: 10.1053 / snuc.2002.29278. Beoordeling. PubMed PMID: 11839069.