Interstitielle Nephritis

Beschreibung des Problems

Was jeder Kliniker wissen muss

Interstitielle Nephritis wird normalerweise durch Medikamente verursacht und ist für etwa 10% der Fälle von akuter Nierenschädigung (AKI) verantwortlich. Die häufigsten Medikamente sind Antibiotika (Cephalosporine und Chinolone), nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel, H2-Antagonisten und Bisphosphonate. Weniger häufige Ursachen sind Infektionen und systemische Erkrankungen. Die Inzidenz von interstitieller Nephritis wird wahrscheinlich unterschätzt, da Nierenbiopsien für AKI selten durchgeführt werden und die klinischen Merkmale unspezifisch sind.

Klinische Merkmale

Interstitielle Nephritis entwickelt sich innerhalb von Tagen bis zu einigen Wochen nach Arzneimittelexposition. Es besteht kein Zusammenhang zwischen seiner Entwicklung und der kumulativen Dosis. Patienten mit Symptomen von Ödemen, Bluthochdruck, verminderter Urinausscheidung und AKI. Die klassischen Manifestationen allergischer Phänomene wie Hautausschlag, Arthralgien, Fieber, Eosinophilie und Eosinophilurie sind nur bei einer Minderheit der Patienten vorhanden. Flankenschmerzen sind gelegentlich ein herausragendes Merkmal bei der Präsentation. Hinweise auf das Vorliegen einer interstitiellen Nephritis sind Anzeichen einer renalen tubulären Dysfunktion, einschließlich Fanconi-Syndrom und renaler tubulärer Azidose.

Wichtige Managementpunkte

Die Behandlung sollte zunächst darauf abzielen, alle anstößigen Medikamente abzusetzen, Infektionen zu behandeln und eine krankheitsspezifische Behandlung für systemische Erkrankungen bereitzustellen. Bei Patienten mit sich verschlechternder Nierenfunktion trotz einer solchen Therapie lohnt sich wahrscheinlich eine kurze Einnahme von Kortikosteroiden. Das typische Regime ist Prednison, 1 mg/kg/Tag für 1-3 Wochen, abhängig vom klinischen Verlauf.

Notfallmanagement

Interstitielle Nephritis ist normalerweise keine aufkommende Erkrankung, sondern entwickelt sich im Laufe der Zeit. Das meiste emergente Management würde sich auf Manifestationen eines schweren Nierenversagens beziehen, einschließlich lebensbedrohlicher Hyperkaliämie, metabolischer Azidose, Volumenüberlastung und Elektrolytstörungen. Bei Patienten mit interstitieller Nephritis ist eine Dialyse selten erforderlich.

Diagnose

Diagnostische Kriterien und Tests

Die klinischen Merkmale der interstitiellen Nephritis sind unspezifisch, daher ist die Diagnose häufig ausgeschlossen und erfordert einen hohen Verdachtsindex. Die klassischen Manifestationen des allergischen Erythems sind nur bei einer Minderheit der Patienten vorhanden. Blutchemie, Urinanalyse und Urin-Eosinophile sollten bestellt werden. Blutchemien können das Vorhandensein einer renalen tubulären Azidose und Hyperkaliämie aufdecken sowie den Grad des Nierenversagens bestimmen.

Die Urinanalyse kann mikroskopische Hämaturie, weiße Blutkörperchen und sterile Pyurie aufdecken. Das Vorhandensein von Eosinophilen im Urin ist von begrenztem Wert, da der positive Vorhersagewert des Auffindens von Eosinophilen im Urin bei der Diagnose einer interstitiellen Nephritis nur 40% beträgt.

Feststellung der Diagnose

Hinweise auf das Vorliegen einer interstitiellen Nephritis:

• Nicht-oligurisches AKI

• Mikroskopische oder makroskopische Hämaturie

• Sterile Pyurie

• Abgüsse weißer Blutkörperchen

• Renale tubuläre Azidose

• Fanconi-Syndrom

• Eosinophilie und Eosinophilurie

• Fieber

• Hautausschlag

• Arthralgien

Andere mögliche Diagnosen

• Cholesterin-Embolien-Syndrom

• Systemische Vaskulitis

Bestätigungstests

Die Nierenbiopsie ist der einzige Bestätigungstest und selten indiziert. Es wird normalerweise durchgeführt, wenn sich das Nierenversagen nicht bessert und eine längere Dialyse erwartet wird.

Spezifische Behandlung

Die unspezifische Therapie umfasst das Absetzen von störenden Wirkstoffen, die Behandlung von Infektionsprozessen und die Bereitstellung krankheitsspezifischer Behandlungen, wenn dies angezeigt ist.

Die Verwendung von Kortikosteroiden bleibt umstritten. Positive Beobachtungsdaten mit Kortikosteroiden sind auf kleine Fallserien beschränkt. Diese Studien deuten auf einen Zusammenhang mit einer schnelleren Erholung von Nierenversagen mit ihrer Verwendung hin.

Arzneimittel und Dosierungen

Prednison 1 mg / kg / Tag für 1-3 Wochen, abhängig vom klinischen Ansprechen.

Refraktäre Fälle

Refraktäre Fälle erfordern eine Nierenbiopsie, um die Diagnose zu bestätigen. Wenn Kortikosteroide versagt haben, wurden kleine Fallserien mit anderen Immunsuppressiva wie Mycophenolatmofetil berichtet, aber solche Therapien sollten als streng experimentell angesehen werden.

Krankheitsüberwachung, Follow-up und Disposition

Angesichts der verschiedenen Ursachen der interstitiellen Nephritis gibt es keinen einheitlichen klinischen Verlauf. Bei der klassischen Antibiotika-induzierten interstitiellen Nephritis ist die Prognose ausgezeichnet und die renale Erholung beträgt mehr als 90%. Die Prognose kann bei anderen Formen der interstitiellen Nephritis schlechter sein.

Falsche Diagnose

Wenn sich die Nierenfunktion nicht verbessert und ein Patient eine Steroidstudie nicht bestanden hat, sollte eine andere Diagnose in Betracht gezogen und eine Nierenbiopsie durchgeführt werden. Die nachfolgende Behandlung hängt von den Biopsiebefunden ab und reicht von der unterstützenden Pflege bis zur Verwendung verschiedener Immunsuppressiva.

Nachsorge

Wenn die renale Erholung abgeschlossen ist, wird eine routinemäßige medizinische Nachsorge empfohlen. Wenn nicht, dann Follow-up mit Nephrologie wird empfohlen.

Pathophysiologie

Interstitielle Nephritis ist eine immunologische Reaktion auf eine Vielzahl von Medikamenten, Infektionserregern oder systemischen Erkrankungen, die hauptsächlich auf das interstitielle Kompartiment des Nierenparenchyms beschränkt sind. Daher sind viele der klinischen Manifestationen der interstitiellen Nephritis das Ergebnis einer Funktionsstörung der Nierentubuli.

Das interstitielle Infiltrat ist überwiegend einkernig mit T- und B-Lymphozyten, Makrophagen und natürlichen Killerzellen. Das Infiltrat führt zu einem interstitiellen Ödem, einer Störung der tubulären Basalmembran und einer Zerstörung der interstitiellen Architektur.

Epidemiologie

Im Krankenhaus erworbene AKI entwickelt sich bei 5-7% der Patienten und kann bei kritisch kranken Patienten bis zu 35% betragen. Es wird geschätzt, dass 10% dieser Fälle auf interstitielle Nephritis zurückzuführen sind. Dies ist jedoch wahrscheinlich eine Unterschätzung, da Nierenbiopsien selten durchgeführt werden und die Befunde einer interstitiellen Nephritis unspezifisch sind und häufig fehlen.

Es kann sehr schwierig sein, eine direkte Verbindung zwischen einem bestimmten Medikament und einer interstitiellen Nephritis herzustellen, da Patienten eine Vielzahl potenziell nephrotoxischer Medikamente erhalten, was es unsicher macht, ob die Ätiologie eine interstitielle Nephritis oder eine arzneimittelinduzierte akute tubuläre Nekrose ist. Außerdem sind in der Regel komorbide Zustände vorhanden, die zu Nierenfunktionsstörungen führen können.

Prognose

Angesichts der verschiedenen Ursachen der interstitiellen Nephritis gibt es keinen einheitlichen Verlauf. Bei der klassisch beschriebenen Methacillin-induzierten interstitiellen Nephritis ist die Gesamtprognose ausgezeichnet, wobei bei mehr als 90% der Patienten eine renale Erholung erwartet wird. Bei Patienten mit anderer arzneimittelinduzierter interstitieller Nephritis ist die Prognose möglicherweise nicht so gut: Es wurde berichtet, dass die chronische Nierenerkrankung bis zu 40% beträgt. Die Prognose kann besonders schlecht für interstitielle Nephritis sein, die mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Mitteln und akuten bakteriellen Infektionen assoziiert ist.

Besondere Hinweise für Pflegekräfte und Angehörige der Gesundheitsberufe.

NA

Was ist der Beweis?

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