Medikation Überbeanspruchung Kopfschmerzen: Ungenau und überdiagnostiziert

Die Beurteilung von MOH erfordert eine sorgfältige Untersuchung der Medikation und der Kopfschmerzgeschichte des Patienten.

Beispielfall

Caitlin ist 28 Jahre alt und leidet seit 10 Jahren an chronischer Migräne. Acht vorbeugende Mittel, einschließlich Botox, erwiesen sich als unwirksam bei der Linderung ihrer Symptome. Caitlin hat einen anstrengenden Job und muss auf hohem Niveau funktionieren. Sie findet, dass die Einnahme von ein bis zwei Sumatriptan-Tabletten pro Tag hilfreich ist. Zusätzlich nimmt sie täglich drei Excedrin-Tabletten ein. Ohne diese Abtreibungen, Sie berichtet, mit einer schweren Migräne im Bett gelandet zu sein.

Zuvor sagten drei verschiedene Ärzte zu Caitlin: „Sie verursachen Ihre eigenen Kopfschmerzen. Wenn Sie diese akuten Medikamente absetzen, werden sich Ihre Kopfschmerzen stark verbessern.“ Sie konterte mit den Worten: „Vielleicht habe ich Entzugskopfschmerzen, aber ich bin erst seit fünf Monaten dabei; Ich habe seit 10 Jahren tägliche Migräne. Ich bin bereit, sie zu stoppen, aber ich muss arbeiten und funktionieren.“ Dies ist ein typisches Gespräch zwischen Patienten und Ärzten mit Medikamentenübernutzung. Letztendlich bleibt die Frage des Patienten, was er gegen die Schmerzen tun soll, unbeantwortet, da ihm oft gesagt wird: „Nehmen Sie Ihre Abtreibung nur zwei Tage die Woche, nehmen Sie dies nicht, nehmen Sie das nicht.“ Letztendlich fragt sich der Patient: „Wie funktioniere ich oder existiere ich überhaupt?“

Differenzierung von MOH & Medikamentenüberbeanspruchung

Kopfschmerzen bei Medikamentenüberbeanspruchung (MOH) werden sehr häufig diagnostiziert. Die Diagnose wird jedoch oft überbeansprucht, und viele Patienten können als solche bezeichnet werden, wenn sie tatsächlich an refraktären Kopfschmerzen leiden. Um das Problem weiter zu komplizieren, kann vieles, was über Medikamentenübernutzung und MOH geschrieben wird, verwirrend sein, wobei wenig wissenschaftliche Validierung angeboten wird. Zum Beispiel unterscheiden epidemiologische Studien von MOH nicht die Überbeanspruchung von Medikamenten von Kopfschmerzen Überbeanspruchung von Medikamenten.

Aktuelle diagnostische Kriterien für MOH erfordern im Allgemeinen eine abortive Medikation für 10 bis 15 Tage pro Monat, abhängig von der verwendeten akuten Medikation.1 Der Haken ist, dass, um MOH zu diagnostizieren, der Abortive tatsächlich die Zunahme der Kopfschmerzen verursachen muss. Medikation Überbeanspruchung (MO), im Gegensatz dazu tritt häufig bei Personen mit häufigen Kopfschmerzen. Überbeanspruchung führt jedoch nicht unbedingt zu erhöhten Kopfschmerzen. Die Diagnose von MOH ist daher keine leichte Aufgabe.

Die Beurteilung von Kopfschmerzen bei Überbeanspruchung von Medikamenten erfordert eine sorgfältige Untersuchung der Medikamente und der Kopfschmerzanamnese des Patienten. In der Regel, da abortive Medikamente häufiger verwendet werden, neigen Kopfschmerzen (in der Regel Migräne) dazu, zu eskalieren. Darüber hinaus können Kopfschmerzen nach dem Absetzen des betreffenden Medikaments zurückgehen. Das verwirrende Problem ist, dass mit zunehmender Beschleunigung der Kopfschmerzen auch der Medikamentengebrauch zunimmt. Es wird ein klassisches „Huhn oder Ei“ -Szenario.

Bei Patienten mit refraktärer chronischer Migräne (RCM) ist MO fast immer Teil der Krankheit. Selbst bei RCM führt MO jedoch nicht unbedingt zu MOH. RCM ist definiert als chronische Migräne, die nicht auf verschiedene Klassen von Präventivmitteln anspricht, einschließlich Onabotulinumtoxin A.

Das Problem mit Fehldiagnosen

Ärzte können einen Patienten schnell dafür verantwortlich machen, MOH verursacht zu haben. Den Patienten kann beispielsweise mitgeteilt werden, dass sie aufgrund eines bestimmten Medikaments an MOH leiden, obwohl sie dieses Medikament nur für kurze Zeit eingenommen haben und die Kopfschmerzen nach Beginn der Medikation nicht zugenommen haben. Um MOH von einfachem MO zu unterscheiden, sollten sich die Kopfschmerzen nach dem Entzug der anstößigen abortiven Medikation verbessern.

Patienten mit chronischen Kopfschmerzen werden oft angewiesen, ein Abortivum nicht mehr als zwei Tage pro Woche zu verwenden. Der Patient wird dann für die anderen fünf Tage der Woche ohne Erleichterung alleine funktionieren. Da viele Kopfschmerzspezialisten und Neurologen diese starre Haltung beibehalten und sich weigern, mehr als ein Minimum an abortiven Medikamenten zuzulassen, leidet der Patient entweder oder driftet woanders hin. Eine kürzlich durchgeführte Studie der Boston University ergab, dass 15% der Probanden, die Ibuprofen oder andere NSAIDs einnahmen, die tägliche Dosierungsgrenze überschritten.2

Es gibt eine Reihe von Variablen, einschließlich Genetik, Alter und Art der Medikation, die helfen können zu erklären, warum ein Patient an MOH leiden kann und ein anderer nicht. Vor einigen Jahren waren die meisten verfügbaren Abtreibungsmittel, einschließlich aller nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs), an MOH beteiligt. Heute erkennen Kliniker, dass bestimmte Medikamente, einschließlich NSAIDs und Triptane, MOH weniger wahrscheinlich verursachen als andere Analgetika. Wir wissen zum Beispiel, dass Opioide, Butalbitalverbindungen und Abortive, die hohe Dosen Koffein (z. B. Excedrin) enthalten, die schlimmsten Übeltäter sind.

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Behandlungsmöglichkeiten

Für diejenigen, bei denen MOH genau diagnostiziert wurde, bleibt die Behandlung komplex und muss, wie bei jedem Behandlungsplan, sorgfältig auf den Einzelnen zugeschnitten werden.

Das Streben nach Prävention

Ärzte bevorzugen in der Regel einen präventiven Medikationsansatz. Leider wurden die derzeit auf dem Markt befindlichen Präventionsmittel (z. B. Betablocker, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Onabotulinumtoxin A) nicht unter Berücksichtigung von Kopfschmerzen entwickelt und führen bei vielen Patienten zu einer unzureichenden Wirksamkeit oder verursachen inakzeptable Nebenwirkungen. Nach Erfahrung des Autors ist Onabotulinumtoxin A das wirksamste Präventivmittel auf dem Markt mit den geringsten Nebenwirkungen. Eine Langzeitstudie ergab, dass nur etwa die Hälfte der Migränepatienten eine vorbeugende Maßnahme länger als sechs Monate für hilfreich hielt.3,4

Wenn Präventivmittel verwendet werden, kann die Wahl des zu verwendenden Präventivmittels kompliziert sein. Faktoren, die die Auswahl beeinflussen, können sein: Schweregrad und Häufigkeit von Kopfschmerzen; die vorherige Reaktion des Patienten auf Medikamente und die Familienanamnese; medizinische und psychologische Komorbiditäten, einschließlich Gewicht, Müdigkeit, Schlaf, Magen-Darm-Probleme, Finanzen, Jobanforderungen; sowie Patientenpräferenz und allgemeine „Gestalt.“5

Abortive Reduktion

Ein wichtiger Aspekt der Behandlung sollte es sein, das Abortive, das MOH verursachen kann, zu reduzieren (oder zu eliminieren). Der Entzug des beleidigenden Medikaments sollte langsam erfolgen. Manchmal können Kliniker kurze Kurse von niedrig dosierten Kortikosteroiden (z. B. 10 mg Prednison oder 2 mg Dexamethason zweimal täglich für vier bis sechs Tage) verwenden. Eine stationäre Behandlung kann helfen, birgt jedoch Nachteile in Bezug auf Kosten und Unannehmlichkeiten. Intravenöse Medikamente wie Dihydroergotamin (DHE) können ambulant oder zu Hause (SQ DHE) verabreicht werden. NSAIDS und Muskelrelaxantien spielen manchmal auch eine Rolle bei der Behandlung.

Die Erfahrung zeigt, dass mindestens die Hälfte der Patienten mit MOH langfristig wieder zu einem übermäßigen Gebrauch ihres Abortivums zurückkehrt. Patientenaufklärung über MOH ist daher entscheidend für den Erfolg. Das Gespräch kann sich als schwierig erweisen, wenn der Patient das Gefühl hat, dass seine Lebensqualität durch die Einnahme bestimmter Analgetika oder Triptane signifikant verbessert wird. Wenn das Abortivum auch dazu beiträgt, eine Komorbidität wie Angstzustände zu lindern, kann es für den Patienten noch schwieriger sein, „sauber zu bleiben.“ Wenn der Patient nicht in der Lage ist, tägliche Abtreibungen abzubrechen, sollte das Ziel sein, die Dosierung zu minimieren. Wenn die Person beispielsweise täglich ein bis zwei Sumatriptan-Tabletten einnimmt, kann die Dosierung auf jeweils eine halbe Tablette verringert werden, höchstens einmal pro Tag. Ebenso können drei Excedrin-Tabletten pro Tag akzeptabler sein als acht pro Tag.

Ein multidisziplinärer Ansatz

Ein multidisziplinärer Ansatz — einschließlich Physiotherapeuten, Psychotherapeuten, interventionellen Schmerzspezialisten, Biofeedback—Therapeuten, Meditations- und Massageexperten – ist ideal, aber nicht immer praktisch. Es „braucht ein Dorf“, um einem Patienten mit starken Kopfschmerzen zu helfen, und Ärzte können „andere Dorfbewohner“ rekrutieren, am häufigsten Psychotherapeuten und Physiotherapeuten, die Bewegung, Biofeedback, Akupunktur usw. empfehlen. Die Verbesserung der Selbstwirksamkeit des Patienten insgesamt, während er sich von Analgetika entfernt, ist am wichtigsten.

Am Horizont

Medikamentenüberbeanspruchung Kopfschmerzen sind ein komplexes Thema. Es wurde viel darüber geschrieben, von der Definition bis zur Behandlung, von denen viel wissenschaftliche Glaubwürdigkeit fehlt. Patienten werden oft reflexartig als MOH bezeichnet und oft unterbehandelt. Während wir die Überbeanspruchung von Medikamenten angehen müssen, müssen wir auch die Lebensqualität des Patienten im Auge behalten.

Ein Teil des Problems ist die Unzulänglichkeit der verfügbaren Präventivmittel. Wir brauchen dringend bessere Medikamente. Eine neue Klasse von Calcitonin-Gene-related peptide (CGRP) -Inhibitoren bietet eine spannende und hoffnungsvolle Entwicklung. Diese Inhibitoren beinhalten alle ein bis drei Monate eine Injektion, um Migräne vorzubeugen. In Kurzzeitstudien wurden CGRPs sehr gut vertragen, ohne Leber- oder Nierenreizung. Langfristige Nebenwirkungen bleiben unbekannt. Im Moment können die hier beschriebenen Behandlungsansätze die beste Vorgehensweise sein.

1. Internationale Kopfschmerzgesellschaft, Kopfschmerzklassifizierungsausschuss. Die Internationale Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen, 3. Auflage (Beta-Version). Kopfschmerz. 2013;33(9):629-808.
2. Kaufman DW, Kelly JP, Battista DR, et al. Überschreitung der täglichen Dosierungsgrenze von nichtsteroidalen Antirheumatika bei Ibuprofen-Anwendungen. Pharmacoepidemoiol Droge Saf. ePub Januar 26, 2018.
3. Robbins L. Wir brauchen bessere vorbeugende Medikamente (Brief). Kopfschmerzen: J Kopf Gesichtsschmerzen. 2001;41(6):611-612.
4. Robbins L. Wirksamkeit vorbeugender Medikamente gegen chronische tägliche Kopfschmerzen. Kopfschmerzen Q. 1999; 10(3): 135-139.
5. Robbins L. Dekonstruktion der Kunst der Kopfschmerzmedizin. Pract Schmerz Manag. 2016:17(12);65-71.