Rückenschmerzen während des Wachstums

Epidemiologie

Degenerative Wirbelsäulenprobleme und Schmerzen machen mehr als 50% aller chronischen Schmerzprobleme in Industrieländern aus und machen den größten Teil der geschätzten 5 Milliarden Franken aus, die in der Schweiz pro Jahr für chronische Schmerzen ausgegeben werden . Dazu gehören Kosten für Arbeitsunfähigkeit, vorzeitige Rente und damit verbundene Gesundheitskosten (Rehabilitation, Operation). Die zukünftige demografische Entwicklung mit einem steigenden Anteil älterer Menschen wird dieses Thema weiter akzentuieren.

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Die Lebenszeitprävalenz für einen Menschen beträgt 60-80%, die 1-Jahresprävalenz für eine Person mittleren Alters 40%, die Tagesprävalenz 14% und die Rezidivrate um 70% .

Der allgemeine Eindruck von Wirbelsäulenspezialisten bei Kindern und Jugendlichen ist, dass immer mehr Jugendliche Rückenschmerzen haben, die durch statische körperliche Handlungen wie langes Stehen, Sitzen oder Heben von Gewichten während der täglichen Aktivitäten verursacht werden. Die jährliche Inzidenz von Rückenschmerzen während des Wachstums steigt von 12% im Alter von 11 Jahren auf 22% im Alter von 15 Jahren, die Lebenszeitprävalenz von 12% auf 50%. Im Jahr 2002 wurden in Deutschland 1.400.000 Kinder und Jugendliche unter Rückenschmerzen kodiert (Rückenmark M54, Bevölkerung von Deutschland ist rund 82 Millionen), was Behandlungskosten von 100 Millionen Euro verursachte. Daten zur Rolle von Körpergröße, Body-Mass-Index und Rucksack sind widersprüchlich . Die Klärung der Rolle von sportlichen Aktivitäten auf hohem Niveau ist wichtig in Bezug auf Therapie, Risikobewertung, Naturgeschichte, Karriereberatung und langfristiges Ergebnis.

In naturkundlichen Studien gilt für Jungen ein positiver Zusammenhang zwischen Sport und Rückenschmerzen . Relevanter als das Geschlecht sind jedoch die biomechanischen Auswirkungen einer bestimmten sportlichen Aktivität, die Anzahl der Trainingsstunden und der altersbedingte mechanische Widerstand: In einer großen epidemiologischen Studie (n = 26.766) führte wöchentliches Training >6 Stunden zu mehr Rückenschmerzen als kein oder mäßiger Sport (30%) und sogar mehr (40%) mit >12 Stunden . Rückenschmerzen bei einem Sportler können unabhängig vom Sport oder teilweise oder vollständig davon verursacht werden. Hohe Elitesportarten einschließlich lumbaler Hyperextension-Rotationsmomente (Gymnastik, Golf, Rugby, Badminton, Volleyball) tragen das höchste Risiko . Eine 7-wöchige prospektive Studie an rhythmischen Elite-Turnern ergab bei 86% aller Athleten neu auftretende Rückenschmerzen .

Wirbelsäulenwachstum

Ein gründliches Verständnis der Anatomie und Physiologie des Wirbelsäulenwachstums ist eine conditio sine qua non bei jungen Patienten mit Rückenschmerzen, da die meisten Rückenprobleme von Kindern und Jugendlichen damit zusammenhängen. Das Längswachstum der Wirbelsäule wird durch insgesamt 48 Wachstumsplatten orchestriert. Ähnlich wie bei langem Knochenwachstum tritt enchondrale Ossifikation an der oberen und unteren Endplatte jedes Wirbelkörpers auf. Hohe Aktivität findet unmittelbar nach der Geburt bis zum Alter von 5 Jahren und später während des pubertären Wachstumsschubs um Menarche bei Mädchen und Stimmbruch bei Jungen statt. Insgesamt multipliziert sich die Sitzhöhe von der Geburt bis zum Erwachsenenalter um den Faktor 2, 6. Die Spitzenwachstumsgeschwindigkeit der Wirbelsäule macht ein Wachstum von mehreren Zentimetern pro Jahr aus . Da die Extremitäten einen früheren Wachstumsschub erfahren und auch früher aufhören zu wachsen (Mädchen im Alter von 14 Jahren, Jungen mit 16 Jahren) als Wirbelsäule und Thorax, ändern sich die Körperproportionen kontinuierlich, ebenso wie Körpergewicht, Muskelkraft und Muskellänge. Sozusagen gibt es eine fortlaufende Veränderung der individuellen biomechanischen Situation insbesondere während des pubertären Wachstumsschubs. Obwohl es keine Beweise gibt, können wir davon ausgehen, dass die Muskelkraft und die propriozeptiven Fähigkeiten immer einen Schritt hinter der knöchernen treibenden Kraft des Wachstums stehen.

In der Folge und nicht überraschend scheinen insbesondere Jugendliche anfälliger für Muskelüberlastung und funktionelle Schmerzen zu sein, wenn die Anforderungen hoch sind (Spitzensport) oder die individuelle körperliche Verfassung schlecht ist (hohe TV- oder PC-Zeit). Über diese dynamischen biomechanischen pathogenetischen Faktoren hinaus werden die Wachstumszonen selbst auch zu einem Locus minoris resistentiae in der Pubertät, da sie mechanisch weniger resistent sind als in den Jahren zuvor. Mit zunehmender Belastung der vorderen Wirbelsäule, insbesondere bei Hochleistungssportarten mit axialer Belastung und Vorwärtsbeugung wie beim alpinen Skisport, Turnen oder Rudern und aufgrund einer höheren Trainingsintensität in der Pubertät (und auch der Risikobereitschaft, vor allem Jungen), Bandscheibenvorfall durch die Wachstumsplatte, Abrissfrakturen oder wachstumsmodulierende Effekte (Abb. 1) kann sich mit einer viel höheren Inzidenz bei Spitzensportlern bemerkbar machen. Dabei ist zu beachten, dass sich die mechanische Widerstandsfähigkeit der knorpeligen Wachstumsplatte – im Gegensatz zum Knochen – nicht mit dem Sport ändert, sondern durch die individuellen genetischen Voraussetzungen bestimmt wird.

Die Wechselwirkung zwischen biomechanischem Aufprall und einer wachsenden Wirbelsäule

Basierend auf täglichen Erfahrungen in der pädiatrischen Wirbelsäulenklinik des Autors sind wiederkehrende Rückenschmerzen im Zusammenhang mit unglaublich schlechter Fitness ein Problem bei Jugendlichen. Der Mangel an Selbstbewusstsein und die Schwierigkeit, regelmäßige körperliche Aktivitäten in unserer zunehmend sesshaften jungen Bevölkerung zu installieren, können zu einer Zeitbombe im Gesundheitswesen werden. Auf der anderen Seite ist intensives sportliches Training ein bekannter Risikofaktor für die Entwicklung von Rückenschmerzen . Auf lange Sicht treten jedoch nur selten unheilbare Schäden auf und die Vorteile sportlicher Aktivität während des Wachstums als Auslöser für lebenslange moderate Aktivität können sich durchsetzen . Die meisten Patienten haben eine mehrwöchige Vorgeschichte von Rückenschmerzen beim Sitzen oder nach dem Sport ohne morphologisches Röntgenkorrelat (funktionelle Schmerzen). Die klinische Untersuchung kann mehrere verhärtete Bereiche im M. Erector trunci (Myogelose) und im Lumbopelvic-Bereich aufdecken.

In erster Linie ist eine zwei- bis dreiwöchige konservative Therapie in der Regel erfolgreich, um die Schmerzen zu lindern: Anpassung der körperlichen Aktivitäten, Massage und Muskelverstärkung. Bei funktionellen Schmerzen und schlechter körperlicher Fitness können sich die Symptome jedoch zunächst mit Physiotherapie sogar verschlimmern. Die Herausforderung besteht daher darin, den Patienten konform zu halten und ein Programm mit überwachten Heimübungen zu installieren. Diese zweite Periode dauert normalerweise mehrere Monate. Langfristig sind sekundärpräventive, weiter reichende Maßnahmen wie eine Änderung des Lebensstils einschließlich der Einbeziehung in regelmäßige, lebenslange körperliche Aktivität, Gewichtskontrolle, optimierte Ernährung und der Entzug des Rauchens obligatorisch.

Wenn sich nach 2-3 Monaten konservativer Therapie keine Besserung zeigt, sollte die Erstdiagnose in Frage gestellt, der Patient erneut untersucht und die diagnostische Aufarbeitung erweitert werden.

Die Entwicklung des Bewegungsapparates bei heranwachsenden Individuen wird stark von sportspezifischen äußeren Kräften beeinflusst, die – in Verbindung mit genetischen Faktoren – eine biologische Reaktion (organische Erkrankung) der heranwachsenden Wirbelsäule hervorrufen, die schmerzhaft sein kann oder auch nicht.

Wirbel werden durch zwei Arten von Kräften belastet: a. alle Muskeln, die direkt auf sie einwirken, und b. Kräfte und Momente, die von der darüber und darunter liegenden Bandscheibe auf das Wirbelzentrum ausgeübt werden. Dies führt zu Flexions- und Extensionsmomenten, Druckkräften, Scherkräften, sturzbedingten Stößen, schnellen Beschleunigungen / Verzögerungen mit unterschiedlicher Größe und Anzahl von Wiederholungen in einem bestimmten Intervall. Die Folgen hoher Kräfte, die auf die Wachstumsplatte-Scheibe-Verbindung einwirken, machen die meisten Rückenprobleme während des Wachstums aus: Scheuermann-Krankheit, Diskopathien, Spondylolyse, Frakturen und Skoliose.

Ein erhöhter Druck auf den vorderen Rand der Wachstumszone ist für eine desorganisierte endochondrale Ossifikation verantwortlich, ähnlich wie bei der Blount-Krankheit, einem pathogenetischen Prinzip, das in Tierversuchen nachgewiesen wurde . Anstrengende körperliche Aktivität kann zu strukturellen Anomalien führen: Das Auftreten von Rückenschmerzen, MRT-Anomalien und größeren Winkeln von Brustkyphose und Lendenlordose sind mit einer größeren kumulativen Trainingszeit und der Art des Sports verbunden: turner zeigen die größten Veränderungen, während ein Mangel an sportlicher Beteiligung die kleinsten Veränderungen zeigt . Ligamentöse Laxheit und ein geringes individuelles physiologisches Maximum der lumbalen Streckbeweglichkeit im unteren Segment bei Sportarten mit maximaler Lendenwirbelstreckung sind weitere Risikofaktoren . Darüber hinaus haben sich Spondylolyse, Plattenraumverengung oder Instabilitäten als Risikofaktoren für Rückenschmerzen bei Sportlern erwiesen .

Eine übermäßige repetitive hohe axiale Belastung einer nach vorne gebogenen wachsenden Wirbelsäule, in extremis bei jugendlichen alpinen Hochleistungsskifahrern, kann den mechanischen Widerstand der Wachstumszonen überschreiten, was zu einer ischämischen Nekrose unter der knorpeligen Endplatte und zu einem Plattenbruch in den Wirbelkörper (Schmorl’sche Knoten), zu Läsionen der vorderen Endplatte und zu einer Verengung des Bandscheibenraums führt, die als Scheuermann-Krankheit bezeichnet wird . Klinisch wird eine thorakale Hyperkyphose oder Abflachung der Lendenwirbelsäule beobachtet. Es gibt eine hohe Inzidenz von Rückenschmerzen bei solchen sichtbaren radiologischen Anomalien, vor allem, wenn sie in der unteren Brust- und Lendenwirbelsäule auftreten .

Eine normale thorakale Kyphose sollte nicht mehr als 45-50 ° in der Angulation überschreiten und sollte in der Lage sein, sich mit voller Aktivierung der Rumpfstrecker oder passiver Manipulation zu strecken, zum Beispiel durch Anheben des Rumpfes in Bauchlage. Eine schlechte Haltung zeichnet sich durch eine vollständige Korrektheit gegenüber dem Normalzustand aus. Klinische Hyperkyphose wird in 15% und radiologisch in 6% beobachtet. Im Gegensatz zu ihrem meist „ästhetischen“ Aspekt in der Brustwirbelsäule ist die lumbale Scheuermann-Krankheit seltener, aber häufiger schmerzhaft, verbunden mit lumbosakralen Anomalien (z. B. Spina bifida occulta) und ihr Auftreten wird durch körperliche Aktivitäten beeinflusst. Studien an Zwillingen beziehen sich auf die erblichen und sportlichen Faktoren der lumbalen lokalisierten Scheuermann-Krankheit . In der Lendenwirbelsäule wurde das Röntgen- und Krankheitsbild als „atypische Scheuermann-Krankheit“ bezeichnet, da es sich von der „klassischen Scheuermann-Krankheit“ der Brustwirbelsäule in Bezug auf die Assoziation mit Überbeanspruchung, Rückenschmerzen und Begrenzung auf nur einen oder zwei Wirbel unterscheidet . Ungewöhnliche Scheuermann-Manifestationen am lumbosakralen Übergang belegen die Auswirkungen anstrengender sportlicher Aktivitäten auf die wachsende Wirbelsäule (Abb. 2). Im Einzelfall kann das Verhältnis zwischen der biomechanischen Wirkung der spezifischen Aktivität (Bewegungsmuster, Bewegungsumfang, Belastungsspitzen etc.) im Vergleich zu den genetischen Voraussetzungen des Athleten (Wirbelkörperanatomie, Knochendichte, Muskelkraft, Propriozeption) für die endgültige biologische Reaktion (Wachstumsmodulation, Schmerz) entscheidend sein . Bei Wasserskispringern zum Beispiel gibt es radiologische Hinweise auf eine Schädigung der vorderen Säule in 100% (!) bei einer Vorgeschichte von mehr als 9 Jahren anstrengender Beteiligung während des Wachstums . Junge Elite-Skifahrer, die an einer gebeugten Wirbelsäule repetitive axiale Belastungen erfahren, und Skispringer, die bei der Landung hohe Einzelschläge in einer relativ geraden Wirbelsäule erleiden, weisen bei 50% radiologische Anomalien auf, verglichen mit 20% in einer Kontrollgruppe . Der Verlust der Lendenlordose (lumbaler Scheuermann) mit relativer Verkürzung der vorderen Säule wird durch aktive Abflachung der Brustwirbelsäule kompensiert, was zu einem allgemeinen „Flatback“ und Schmerzen führt.

Verlust der Plattenhöhe, Veränderungen der Plattensignalintensität und Plattenverschiebung treten häufig bei asymptomatischen Personen auf, treten aber auch häufiger bei Sportlern auf . Korrelation zwischen Bandscheibendegeneration, Schmorl-Knoten und Rückenschmerzen wird häufiger in der (Thorako-) Lendenwirbelsäule beobachtet . Akute symptomatische Veränderungen wie Lendenring-Apophysen-Fraktur oder akute Bandscheibenverletzungen treten selten bei hohen Belastungen auf, beispielsweise bei Gewichthebern oder Turnern.

Bei signifikantem Restwachstum (Risser 0-II, <1 Jahr postmenarchal) kann eine Orthese den Prozess der anterioren Wachstumshemmung und Keilbildung stoppen oder sogar teilweise umkehren, vorausgesetzt, die Orthese ist gut hergestellt, um die vordere Säule zu entladen und wird mehr als 20 Stunden täglich getragen. Obwohl es nur wenige wissenschaftliche Daten gibt, deuten unsere klinischen Erfahrungen auf eine Behandlung mit Zahnspangen bei progressiven Fällen und / oder Rückenschmerzen hin. Eine thorako-lumbal-sakrale Orthese TSLO verlängert passiv die Brustwirbelsäule. Bei einer relativ flexiblen Wirbelsäule und bei einem nachgiebigen, starken Patienten ist eine kurze Lendenwirbelsäule (Becker-Orthese) eine wertvolle aktive Alternative bei thorakalem Scheuermann: Durch leichte Reduktion der Lendenlordose (anterior belly bad) muss der Patient die Brustwirbelsäule aktiv strecken, um das sagittale Gleichgewicht zu halten. Bei der lumbalen Scheuermann-Krankheit bietet eine Orthese bei maximaler Lendenlordose in der Regel eine schnelle Schmerzlinderung und stimuliert das vordere Wirbelwachstum.

Spondylolyse (Defekt in der knorpeligen Anlage des interartikulären Teils) ist in 5-8% der westlichen Bevölkerung (Verhältnis von Mann zu Frau 3:1) in der frühen Kindheit erworben . Die hohe Inzidenz in bestimmten geografischen Regionen (z. B. bis zu 50% bei Inuits) muss auf prädisponierende genetische Faktoren zurückzuführen sein. Es besteht eine starke Assoziation mit Spina bifida occulta, dysplastischem Wirbelbogen und großer inferiorer Facette L4. Es betrifft am häufigsten den fünften Lendenwirbel bei unabhängigen zweibeinigen Gehern als Tribut an den aufrechten Gang (Lendenlordose) und wird daher bei Nicht-Ambulatoren und Vierbeinern nicht beobachtet. Ein schmerzhafter, szintigraphisch hyperaktiver Ermüdungsbruch, eine Pars-Dehnung oder ein pseudarthrotischer Defekt können die Folge sein. Es bleibt normalerweise asymptomatisch. Schmerzen im unteren Rückenbereich treten typischerweise bei etwa 10% aller Betroffenen mit langem Stehen, Gehen oder beim Sport auf, sprechen jedoch gut auf konservative Maßnahmen wie Physiotherapie, vorübergehende Modifikation oder Verzicht auf anstrengende Sportarten und Verstrebungen in einem akuten Umfeld an.

Klinische Tests bei lumbaler Hyperextension sind schmerzprovokativ: Eine laterale Röntgenaufnahme im lumbosakralen Bereich zeigt eine Dehnung des Pars oder eine lokale Sklerose, die auf lokale mechanische Beanspruchung, eine Lyse und einen damit verbundenen Schlupf von L5 auf S1 hinweist.

MRT ist indiziert bei Nichtansprechen auf konservative Maßnahmen, radikulären Nervenwurzelsymptomen und diagnostischer Unsicherheit. Nur selten ist ein operativer Eingriff gerechtfertigt, entweder direkte Pars-Reparatur oder L5S1-Fusion, abhängig von der Abwesenheit oder Anwesenheit von Bandscheibendegeneration und hochgradiger Olisthesis. Lumbale Hyperextension und Rotation der Wirbelsäule ist ein häufiges Manöver in verschiedenen Sportarten, was zu einer höheren Inzidenz von Spondylolyse führt als bei Kontrollen (Gymnastik, Eiskunstlauf, Ballett, Trampolin, Dreisprung, Ringen, Judo, Speerwurf, Golf, Basketball, Rudern, Volleyball, Schwimmen, Schlaganfall und Schmetterling, Gewichtheben) . Darüber hinaus kann eine unphysiologische Sakralbelastung lokale Wachstumsstörungen, Sakralkuppel-Rundungen, Stressfrakturen des Kreuzbeins, Facetten und lumbale Pedikel hervorrufen . Eine Episode schmerzhafter Spondylolyse per se ist kein Ausschlusskriterium für Spitzensport, solange sie nicht mit einem hochgradigen (III, IV) Schlupf oder einer schweren Bandscheibenpathologie verbunden ist. Bis zu 30-80% der jungen Menschen mit einer Spondylolyse von L5 zeigen einen anterioren Schlupf von L5 auf S1, die Hälfte von ihnen Grad I (weniger als ein Viertel des Sakralplateaus) . Einseitige Defekte führen niemals zu einem Verrutschen. Der Hauptrisikofaktor ist der pubertäre Wachstumsschub der Wirbelsäule und wahrscheinlich einige nicht klar definierte anatomische Faktoren wie Sakralanatomie und Position sowie Vorhandensein / Struktur des Ligamentum iliolumbalis, die jedoch nicht mit der Art oder dem Niveau der sportlichen Aktivitäten zusammenhängen . Die Progression verlangsamt sich mit jedem Jahrzehnt des Lebens.

Es gibt keinen Zusammenhang zwischen Slip-Progression und Rückenschmerzen, was eine diagnostische Herausforderung darstellt . Dementsprechend können Personen mit höhergradigen Slips lange Zeit asymptomatisch und unerkannt bleiben. Eine genaue Beobachtung mit regelmäßiger radiologischer Nachsorge (jährlich) ist während der pubertären Wachstumsschübe der Wirbelsäule obligatorisch. Wenn der Schlupf stabil ist, niedriger Grad (II oder weniger) und wenn der Patient asymptomatisch ist, kann die Nachsorge zwei Jahre nach der Menarche abgebrochen werden (Risser IV, V).

Patienten mit hochgradigem Schlupf (III, IV) zeigen eine starke statische Störung. Sobald der Wirbelkörper L5 einen Schlupf Grad III erreicht hat, verliert er das Gleichgewicht auf dem Sakralplateau und kippt in die Kyphose, ebenso wie die gesamte Wirbelsäule, was zu einem Verlust des sagittalen Gleichgewichts führt. In seltenen, extremen Fällen (Abb. 3) der Wirbelkörper L5 fällt von der Sakralklippe ab und liegt vor dem Kreuzbein (Spondyloptose). Um den Kopf über das Kreuzbein zurückzubringen, aktiviert der Patient alle Kompensationsmechanismen: Hyperlordose der Lendenwirbelsäule, Extension (Abflachung) der Brustwirbelsäule, Extension des Beckens. Bizeps femoris, Semimembranosus und Semitendinosus) kann zu Rücken- und Oberschenkelschmerzen, Verkürzung der Oberschenkel und einem Verlust der Fähigkeit führen, sich nach vorne zu beugen. In seltenen Fällen verursacht die Nervenwurzel L5 Schmerzen oder einen Verlust der motorischen Aktivität (Fallfuß), da die Dehnung langsam erfolgt und sich die Nervenwurzel anpasst. Es ist jedoch bekannt, dass die chirurgische Reduktion ein erhebliches Risiko für neurologische Defizite birgt. Fusion in situ oder nur sanfte partielle Reduktion wird empfohlen.

Wirbelkörperfrakturen sind aufgrund der noch relativ flexiblen Wirbelsäule und der seltenen Hochgeschwindigkeitstraumata im Kindesalter relativ selten. In der Regel haben die Patienten eine klare Vorgeschichte eines adäquaten Traumas und eine leicht zu diagnostizierende Fraktur. Der Nachweis von Frakturen bei Patienten mit Skelettdysplasien und am zerviko-thorakalen Übergang (Abb. 4) kann schwieriger sein.

Skoliose ist eine dreidimensionale Deformität der Wirbelsäule mit lateraler Krümmung, meist Abflachung des sagittalen Profils (anteriores Überwachsen) und Rotation in der transversalen Ebene. Letzteres führt zu einer Rippe oder lumbalen Prominenz auf der konvexen (äußeren) Seite der Kurve. Verlust des koronalen oder sagittalen Gleichgewichts, Schulterhöhendifferenz und Beckenverzerrung können ebenfalls auftreten. Die meisten Skoliosefälle (90%) sind idiopathisch (unbekannte Ätiologie), werden in der Pubertät (Adoleszenz) diagnostiziert, betreffen Mädchen (Verhältnis 4: 1) und zeigen häufig ein Kurvenmuster, das eine rechte Thoraxkurve umfasst. Es gibt jedoch mehrere Kurvenmuster. Schmerzen sind kein typisches Merkmal, auch nicht in schweren Kurven. Signifikante Schmerzen in Verbindung mit einer skoliotischen Deformität sollten das Bewusstsein schärfen: die Skoliose kann durch Schmerzen jeglicher Art (reaktiv) verursacht werden, kann in Verbindung mit einer zugrunde liegenden Rückenmarks- (Syrinx, Neurofibrom, Tumor) oder Wirbelsäulenpathologie (Spondylolyse) auftreten oder kann selbst die Ursache von Schmerzen sein: Ausgeprägte thorakolumbale und / oder lumbale Skoliose kann aufgrund asymmetrischer Muskelbelastung schmerzhaft sein.

Sport- oder athletenbezogene Faktoren wie repetitive erzwungene lumbale Hyperextension, verzögerte Knochenreifung bei amenorrhoischen Sportlerinnen und Bandlaxität können Wachstumsstörungen und biomechanische Instabilität (schwache Knochen und Bänder, verändertes Wachstum) fördern. Dies könnte – als Beispiel – eine 10-fach höhere Inzidenz von Skoliose bei rhythmischen Elite-Turnern erklären (n = 100, 12% gegenüber 1,1%) .

Weitere Differentialdiagnose

Die Diagnose seltener, aber schwerer und potenziell behindernder oder sogar tödlicher Ursachen von Rückenschmerzen während des Wachstums erfordert einen hohen Verdachtsindex, eine gründliche Anamnese und eine klinische Untersuchung, die sich auf die Merkmale von Schmerzen, Deformitäten und neurologischen Defiziten konzentriert. Die meisten wachsenden Patienten mit Rückenschmerzen zeigen bei der klinischen Untersuchung eine normale Wirbelsäule.

Besonderes Augenmerk ist auf neurologische Defizite (fehlende Bauchreflexe), insbesondere auf Blasen- und Darmfunktionsstörungen zu legen. Junge Patienten, bei denen in erster Linie Muskelschmerzen diagnostiziert wurden, die nicht innerhalb von 1-2 Wochen auf eine konservative Maßnahme ansprechen, müssen neu bewertet werden.

Die meisten Pathologien werden erworben. In seltenen Fällen kann jedoch ein angeborenes Wirbelsäulenproblem – sei es ossär (Versagen der Formation), diskal (Versagen der Segmentierung) oder am Rückenmark – ursächlich sein. Angeborene Probleme manifestieren sich häufig früh im Leben. Lumbale Hautveränderungen wie Naevi, haarige Flecken und Hautgrübchen können auf eine Fehlbildung der Wirbelsäule und / oder des Rückenmarks hinweisen. Okkulte Rückenmarksanomalien können zu ungeklärten Rückenschmerzen, atypischer Skoliose (thorakale linke konvexe), Ganganomalien, Gliederschmerzen oder –schwäche und vor allem zu starren oder wiederkehrenden Fußdeformitäten führen .

Rote Fahnen für andere Diagnosen als Muskelschmerzen, Scheuermann-Krankheit, Spondylolyse und Skoliose sind Alter des Patienten <5 Jahre, akutes Trauma, funktionelle Einschränkung für Aktivitäten des täglichen Lebens, bestrahlende Schmerzen, Gewichtsverlust, Dauer > 4 Wochen, Tumoranamnese, Exposition gegenüber Tuberkulose, Nachtschmerzen und Fieber .

Tumoren der Wirbelsäule und des Rückenmarks sind selten und nur gelegentlich auf konventionellen Röntgenbildern sichtbar (Abb. 5). Die meisten von ihnen sind gutartig (Osteoidosteome, Osteoblastome, aneurysmatische Knochenzysten, Riesenzelltumoren, Langerhans-Zell-Hystiozytose, Osteochondrome). Als die weniger häufigen bösartigen Tumoren (Ewing-Sarkom/PNET, Osteosarkome) treten sie nicht in bevorzugten Regionen auf. Die wichtigste alternative Diagnose zum Tumor ist Spondylitis und Spondylodiszitis. Wie bei Tumoren treten bei Patienten häufig Schmerzen auf, die nicht mit Aktivitäten zusammenhängen, oder Nachtschmerzen. Negative Laborergebnisse (C-reaktives Protein, Erythrozytensedimentationsrate, Anzahl der weißen Blutkörperchen) schließen eine Infektion nicht aus und positive Ergebnisse schließen einen Tumor nicht aus (Ewing-Sarkom!). Manchmal zeigen nur (wiederholte) Biopsien, die von einem erfahrenen Pathologen beurteilt werden, die zugrunde liegende Pathologie.

Seltene, aber potenziell tödliche Ursachen für Rückenschmerzen sind chronische retrokoekale Appendizitis, nekrotisierende Fasziitis, Psoas-Abszess und Aneurysmen bei Patienten mit Bindegewebserkrankungen wie dem Marfan-Syndrom .

Chronische Schmerzen

Chronische Schmerzen während des Wachstums müssen angesichts ihres potenziellen Übergangs zu einer lebenslangen Belastung für den Patienten, aber auch für die Gemeinschaft ernst genommen werden: Etwa jeder 5. (! Ein Erwachsener leidet unter chronischen Schmerzen. Eine naturkundliche Umfrage unter Erwachsenen zeigt die katastrophalen Auswirkungen chronischer Schmerzen auf das Sozial- und Arbeitsleben: abgesehen von häufigen Arztbesuchen und dem Konsum von nicht verschreibungspflichtigen Behandlungen wie Massagen, Akupunktur und Physiotherapie, rezeptfreien NSAIDS, Paracetamol und schwachen Opioiden weisen fast zwei Drittel der Patienten eingeschränkte Arbeitsfähigkeiten auf, 13% mussten den Arbeitsplatz wechseln, 19% verlieren ihren Arbeitsplatz und zwei Drittel nehmen verschreibungspflichtige Medikamente ein, aber nur 2% werden von einem Spezialisten für Schmerztherapie behandelt . Es ist ein alarmierender Gedanke, dass Kinder, die an chronischen Schmerzen leiden, ihr Gesundheitsproblem, ihr verändertes soziales Verhalten und eine möglicherweise beeinträchtigte Bildung in das Erwachsenenalter übertragen könnten. Tatsächlich gibt es keine Beweise dafür, dass chronische Schmerzen während des Wachstums den Weg für eine lebenslange kostspielige Schmerzkarriere ebnen, aber es kann durchaus so sein. Man könnte nicht erwarten, dass chronische Schmerzen auch ein (wachsendes?) problem in der pädiatrischen Gesundheitsversorgung. Derzeit mangelt es jedoch an angemessener Wahrnehmung, Einrichtungen, Behandlung und Forschung. Rückenschmerzen sind das Symptom Nummer drei hinter Kopf- und Bauchschmerzen bei jungen Patienten mit chronischen Schmerzen.

Chronisch bedeutet, dass der Schmerz länger als 3 Monate anhält oder innerhalb von 3 Monaten wiederkehrt . Zusätzlich zu dieser zeitbasierten Definition gibt es einige weitere wichtige Merkmale, die das Bewusstsein schärfen sollten, wenn sie bei Kindern und Jugendlichen mit Rückenschmerzen vorliegen: Es handelt sich um eine eigenständige Krankheit, die von jedem ursprünglichen Auslöser (wie Trauma, Entzündung, Wachstumsstörung, Tumor usw.) abgekoppelt ist.Die Intensität korreliert nicht mit dem Reiz, es scheint eine therapeutische Herausforderung zu sein, reagiert nicht auf übliche therapeutische Maßnahmen und es erfordert einen multidisziplinären Ansatz.

Die Einstufung chronischer Schmerzen konzentriert sich nicht auf das Ausmaß des Schmerzes als Symptom, sondern auf seine Folgen: Sie kann keine Auswirkungen auf die täglichen Aktivitäten haben (Stufe 1), die Beteiligung an sportlichen Aktivitäten verhindern (Stufe 2) oder die Abwesenheit von der Schule verursachen (Stufe 3) .

In Deutschland 5-6% der Kinder (400.000 von 7,2 Millionen in der Altersgruppe 8-16 Jahre!) leiden unter Schmerzen hoher Intensität mit starken bis sehr starken Einschränkungen im täglichen Leben . In der Schweiz wären das 27’500 von 500’000.

Unser traditioneller Ansatz war die Zulassung für eine intensive 3-4-wöchige physiotherapeutisch geführte Rehabilitation. Die Hauptstütze von 2-3 Physiotherapiesitzungen pro Tag wurde bei Bedarf durch psychologische, psychiatrische, soziale und schmerzmedizinische Unterstützung ergänzt. Die Medikation umfasste Muskelrelaxantien und nichtsteroidale Entzündungshemmer.

Obwohl in vielen Fällen erfolgreich, vor allem bei Hochleistungssportlern mit muskulärer Dysbalance, aber klar definierten persönlichen Zielen und Strategien, beobachteten wir viele Patienten mit unkontrollierbaren Situationen, dauerhaft hohem Schmerzniveau, Diskrepanz zwischen Krankheitsbild und Befund, geringem Erfolg und hohen Rezidivraten. Wir hinterfragten daher unseren Ansatz, der auf der Entscheidungsfindung des primär involvierten Orthopädieteams beruhte. Die Wahrnehmung des Patienten konzentrierte sich daher auf ein somatisch heilbares Problem. Die Aufnahme in eine orthopädische Abteilung fördert diese Einstellung weiter. Ein radikaler Strategiewechsel wurde durch ein Konzept der Deutschen Stiftung Schmerztherapie bei Kindern (Universitäts- und Kinderklinik Witten/Herdecke, Prof. Zernikow) angeregt. Chronische Schmerzpatienten waren bisher fast ausschließlich ein Thema in der Erwachsenenmedizin. In der Pädiatrie und Kinderorthopädie – mit Ausnahme von onkologischen Patienten – hat es bisher keine große Beachtung gefunden. Im Gegensatz zum traditionellen Konzept mit dem Orthopäden als (somatisierender) treibender Kraft ist eine moderne Strategie multimodal mit simultanen psychotherapeutischen und somatischen Methoden . Ziel ist es, den Teufelskreis aus lang anhaltenden Schmerzen, psychischen Veränderungen, veränderter Schmerzwahrnehmung, sozialer Degradierung und Vernachlässigung als weitere Auslöser zu durchbrechen. Das Hauptziel ist nicht die Schmerzlinderung, sondern die Bewältigung. Vor der Aufnahme Der Patient und seine / ihre Familie müssen einen altersgerechten Fragebogen ausfüllen, aus dem hervorgeht, ob er / sie für diesen Prozess qualifiziert ist . Zusammenfassend Schmerzdauer > 6 Monate, Dauerschmerz > 5 auf einer numerischen Bewertungsskala (0-10), Spitzenschmerz 8 oder mehr mindestens zweimal pro Woche, mehr als 5 von 20 Tagen Abwesenheit von der Schule und ein schmerzbezogener Score von mindestens 36 auf dem Paediatric Pain Disability Index sind die Kernvariablen.

Training von Schmerzbewältigungsstrategien, Behandlung psychiatrischer Komorbiditäten, systemische und familiäre Interventionen, optionale Intervention und Rezidivprophylaxe bilden den modularen Aufbau einer erfolgreichen stationären Behandlung. Schmerzniveau, schmerzbedingte Behinderung und Abwesenheit von der Schule werden signifikant reduziert . Die Rezidivprävention umfasst in den meisten Fällen eine engmaschige Nachsorge nach der Entlassung und eine zweite stationäre Behandlung : Alle Kernvariablen zeigen nach 3 Monaten eine signifikante Besserung. Insgesamt 73% aller Jugendlichen berichten über signifikante Veränderungen der Schmerzintensität, obwohl sie eine höhere Behinderung und eine passivere Schmerzbewältigung aufweisen als Kinder . Fast 60% halten ihr Niveau bei der einjährigen Follow-up-Marke. Interessanterweise haben Mädchen eine höhere Schmerzintensität und eine höhere Schulabwesenheit.

Das Bewusstsein für chronische Schmerzen, insbesondere Rückenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen, wird derzeit bei Kinderorthopäden, Hausärzten, Hausärzten und Kinderärzten geschärft. Der Aufbau entsprechender Netzwerke für die Erkennung, stationäre Einrichtungen und zukünftige Forschung zur Epidemiologie, den Risikofaktoren, der Entwicklung innovativer Behandlungsstrategien und der Bestimmung ihrer Wirksamkeit, Wirksamkeit, Kosten-Nutzen-Verhältnis sowie ihrer Langzeitwirkungen im Erwachsenenalter verdient eine hohe soziale, medizinische und wirtschaftliche Priorität.

Schlussfolgerungen

Schlechte körperliche Fitness oder Sport auf hohem Niveau scheinen Risikofaktoren für die Entwicklung der häufigsten funktionellen Rückenschmerzen zu sein, insbesondere während des pubertären Wachstumsschubs. Jungen und bestimmte sportliche Aktivitäten, die sich wiederholende lumbale Hyperextension-Rotationsmomente oder hohe axiale Belastungen beinhalten, haben ein höheres Risiko. In den meisten Fällen werden Schmerzen bei jugendlichen Sportlern erworben. Hohe Kräfte, die auf die anfällige, relativ schwache Bandscheiben-Wachstumsplattenverbindung einwirken, führen häufig zu einem definierten pathomorphologischen Schmerzkorrelat. Regelmäßige sportmedizinische Vorsorgeuntersuchungen sind daher bei aktiven Sportlern Pflicht. Darüber hinaus sollte man immer wachsam bleiben für Schmerzen, die nichts mit körperlichen Aktivitäten und Veränderungen des sagittalen Profils zu tun haben. Es sollte beachtet werden, dass ein jüngeres Alter und Symptome einer roten Fahne auf Infektionen oder Tumore hinweisen können, um katastrophale diagnostische und therapeutische Fehler zu vermeiden. Chronische Schmerzen sollten als eigenständige Einheit anerkannt und behandelt werden, die multimodale Strategien einschließlich Psychologen und Psychiatern rechtfertigt.

Tabelle 1: Schmerzmerkmale: Differentialdiagnose
Nachtschmerzen	Tumor, Infektion
Akut	Spondylolyse, Fraktur
	Bandscheibenvorfall
Chronisch	Morbus Scheuermann
	Psychologisches Problem
Mit Flexion	Bandscheibenvorfall
Verlängerung	Spondyloliyse / Olisthesis