Eine 45-jährige Frau mit Bluthochdruck und Colitis ulcerosa in der Vorgeschichte präsentiert der ED Kopfschmerzen, die vor 2 Wochen begonnen haben und nicht verschwunden sind. Sie glaubt, dass es wegen ihres hohen Blutdrucks ist (in der Triage wird festgestellt, dass es 200/108 ist). Heute Morgen wachte sie mit Taubheit auf der linken Seite ihres Gesichts, Übelkeit, Erbrechen und Schwierigkeiten beim Gehen auf. Bei der körperlichen Untersuchung bemerken Sie einen linken Gesichtsabfall, eine linke Pronatordrift und einen instabilen Gang. Sie befindet sich außerhalb des Stroke Alert Activation-Fensters Ihrer Institution. Sie erhalten eine Stat-Kopf-CT, die einen rechten Thalamusinfarkt zeigt. Angesichts ihrer Symptome vermuten Sie eine mögliche ungewöhnliche Ursache für ihren Schlaganfall und führen eine CT-Venographie durch, die das Vorhandensein einer zerebralen venösen Sinusthrombose aufdeckt.
Was ist eine zerebrale venöse Sinusthrombose (CVST)?
CVST ist der vollständige oder teilweise Verschluss von Hirnvenen oder Duralhöhlen infolge eines intraluminalen Thrombus. Es ist eine relativ seltene Erkrankung mit einer jährlichen Inzidenz von 0,2 bis 0,5 pro 100.0001. Es ist 3-mal häufiger bei Frauen und wird häufig mit Sinusitis, Ohrenentzündungen, Traumata, Operationen, hyperkoagulierbaren Zuständen, Medikamenten wie oralen Kontrazeptiva (OCPs), Steroiden und hämatologischen und entzündlichen Erkrankungen wie Colitis ulcerosa (UC) und systemischem Lupus erythematodes (SLE) in Verbindung gebracht.2
Wie tritt eine zerebrale venöse Sinusthrombose auf?
Kopfschmerzen sind das häufigste Symptom im Zusammenhang mit CVST. Obwohl die Zeichen des Schmerzes zwischen Individuen variabel sein können, beginnt der Schmerz oft allmählich und Fortschritte in der Schwere über einen Zeitraum von Tagen. In einigen Fällen kann CVST Krampfanfälle, fokale neurologische Defizite verursachen und in schweren Fällen sogar zu einer Enzephalopathie führen.2-5
Wie arbeiten Sie einen Patienten auf Verdacht auf CVST auf?
Patienten mit Verdacht auf zerebrale Venenthrombose sollten sich einer venösen Bildgebung unterziehen. Die Richtlinien der American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) aus dem Jahr 2011 weisen darauf hin, dass sowohl CT-Kopf mit Venographie als auch MRT-Kopf mit Venographie als geeignete Instrumente zur Bewertung von CVST angesehen werden.6 Obwohl die digitale Subtraktionsangiographie nach wie vor der Goldstandard für die Diagnose von CVST ist, wird dies angesichts der Genauigkeit der nicht-invasiven Bildgebung zunehmend weniger genutzt.
Mehrere Studien haben die Rolle der D-Dimer-Spiegel bei der Bewertung von Patienten auf CVST untersucht.7-9 Obwohl es keine formellen Richtlinien für die Umsetzung in die klinische Praxis gibt, kann der Nutzen streng auf Patienten mit geringem Risiko beschränkt sein,8 da Daten darauf hindeuten, dass d-Dimer Patienten mit subakuten oder chronischen Erkrankungen ungenau ausschließen kann.9
Wie behandelt man eine zerebrale venöse Sinusthrombose?
Systemische Antikoagulation ist die Hauptstütze der Therapie für CVST. Kontraintuitiv ist dies häufig auch bei Vorliegen einer damit verbundenen intrakraniellen Blutung der Fall, obwohl in der Literatur noch einige Kontroversen bestehen.
Die Literatur beschränkt sich weitgehend auf 2 RCTS.10 Die erste, die 1991 durchgeführt wurde, musste aufgrund der Mortalität in der Placebogruppe vorzeitig abgebrochen werden.11 Die zweite Studie, die 1999 durchgeführt wurde, ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Antikoagulations- und Nicht-Antikoagulationsgruppen.3 Eine neuere Beobachtungsstudie hat eine niedrigere Mortalität gezeigt als zuvor berichtet, und es wird angenommen, dass dies teilweise auf eine breitere Anwendung der Antikoagulation zurückzuführen ist.2 Es wird auch über Erfolge mit Thrombektomie oder lokaler thrombolytischer Therapie berichtet.12 Dies ist jedoch in der Regel schweren Fällen vorbehalten.
Antibiotika sollten bei Verdacht auf eine Begleiterkrankung in Betracht gezogen werden. CSVT-Patienten sollten je nach Schwere ihrer Erkrankung entweder auf die Intensivstation oder auf die Step-Down-Einheit aufgenommen werden.
Wie ist die Prognose einer zerebralen venösen Sinusthrombose?
Unbehandelt kann CVST von Kopfschmerzen über Krampfanfälle, unilateralen oder bilateralen Infarkt mit fokalen neurologischen Defiziten bis hin zu erhöhtem Hirndruck, Herniation und Tod fortschreiten. In der Vergangenheit wurde „Tod oder Abhängigkeit“ so hoch wie 39% gemeldet, in jüngerer Zeit jedoch so niedrig wie 13%.2 Dies kann sekundär zu einer verbesserten Erkennung, einer allgemeinen Verbesserung der Intensivpflege oder möglicherweise zu einer breiteren Anwendung der systemischen Antikoagulation bei der Behandlung von CVST sein.
Zusammenfassung
CVST ist aufgrund seiner hohen Mortalität bei unbehandelter ED eine nicht zu versäumende Diagnose. Verdacht auf CVST bei Patienten mit sich allmählich verschlechternden Kopfschmerzen und fokalen neurologischen Defiziten, insbesondere bei hohem Risiko (SLE, UC, OCPs, Verfahren, Trauma oder Infektion). Die Behandlung beinhaltet Antikoagulation und Aufnahme in die neurologische Versorgung.
1. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T Die Inzidenz von Sinusthrombosen ist höher als bisher angenommen: Eine retrospektive populationsbasierte Studie. Schlaganfall. 2016;47(9):2180-2.
2. Ferro JM. Prognose der Hirnvenen- und Duralsinusthrombose: Ergebnisse der Internationalen Studie zur Hirnvenen- und Duralsinusthrombose (ISCVT). Schlaganfall. 2004;35(3):664-670.
3. S.F.T.M. de B, Stam J. Randomisierte, placebokontrollierte Studie zur Behandlung von Antikoagulanzien mit niedermolekularem Heparin bei zerebraler Sinusthrombose. Schlaganfall. 1999;30:484-488.
4. Bousser MG, Russell RR. Zerebrale Venenthrombose. In: Hauptprobleme in der Neurologie, Warlow CP, Van Gijn J (Hrsg.), WB Saunders, London 1997. s.27, 104
5. Agostoni, E. Kopfschmerzen bei zerebraler Venenthrombose. Neurologie. 2004;25 Ergänzung 3:S206-10.
6. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Braun RD Jr, et al. Diagnose und Behandlung von zerebraler Venenthrombose: eine Erklärung für Angehörige der Gesundheitsberufe der American Heart Association / American Stroke Association. Schlaganfall. 2011;42(4):1158-92.
7. Thammishetti V, Dharanipragada S, Basu D, Ananthakrishnan R, Surendiran D. Eine prospektive Studie zum klinischen Profil, Ergebnis und Bewertung von D-Dimer bei zerebraler Venenthrombose. J Clin Diagn Res. 2016;10(6):OC07-10.
8. Alons IM, Jellema K, Wermer MJ, Algra A.D-Dimer zum Ausschluss einer zerebralen Venenthrombose: eine Metaanalyse von Patienten mit geringem Risiko mit isolierten Kopfschmerzen. In: BMC Neurol. 2015;15:118.
9. Hiltunen S1, Putaala J, Haapaniemi E, Salonen O, Tatlisumak T. D-Dimer und klinisch-radiologische Merkmale bei zerebraler Venenthrombose. In: J Neurol Sci. 2013;327(1-2):12-4.
10. Stam J, De Bruijn S, De Veber G. Antikoagulation bei zerebraler Sinusthrombose. Schlaganfall. 2003;34(4):1054-1055.
11. Einhaupl KM, Villringer A, Mehraein S, et al. Heparin-Behandlung bei Sinus-Venenthrombose. Lancet. 1991;338(8767):597-600.
12. Stam J, Majoie CBLM, Van Delden OM, Van Lienden KP, Reekers JA. Endovaskuläre Thrombektomie und Thrombolyse bei schwerer Hirnsinusthrombose: Eine prospektive Studie. Schlaganfall. 2008;39(5):1487-1490.