Unfreiwilliger Krankenhausaufenthalt während der COVID-19-Pandemie

Anfang 2020 wurde die Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19), die durch eine Infektion mit dem schweren akuten respiratorischen Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) verursacht wird, zu einer globalen Pandemie. Angehörige der Gesundheitsberufe und Regierungsbeamte haben Gesundheitssysteme mobilisiert, darunter Ambulanzen, Notaufnahmen, stationäre medizinische und chirurgische Etagen sowie Intensivstationen, um den Anforderungen dieses neuartigen Coronavirus gerecht zu werden. Durch die Absage von elektiven Operationen, die Verzögerung nicht notwendiger ambulanter Termine und die Verlagerung auf telemedizinische Dienste haben Kliniker unter anderem versucht, Ressourcen im Gesundheitswesen freizusetzen und Patienten nach Möglichkeit aus Krankenhäusern fernzuhalten. In diesem Zusammenhang wirft die COVID-19-Pandemie neue Fragen zum unfreiwilligen psychiatrischen Krankenhausaufenthalt auf. Wie ändert sich insbesondere die Ethik des unfreiwilligen psychiatrischen Krankenhausaufenthalts während einer Pandemie?

Verschiebung des Gleichgewichts ethischer Prinzipien

Angehörige der Gesundheitsberufe verwenden häufig einen Rahmen aus vier Prinzipien – Autonomie, Nicht—Malefizität, Wohltätigkeit und Gerechtigkeit -, wenn sie mit ethischen Dilemmata bei der klinischen Entscheidungsfindung konfrontiert sind (1), und eine Pandemie stört das Gleichgewicht ethischer Prinzipien für unfreiwillige psychiatrische Krankenhausaufenthalte.

Erstens betont das Prinzip der Autonomie die Achtung der Fähigkeit der Patienten, selbst Entscheidungen zu treffen. Indem die Entscheidungsfindung der Patienten in Bezug auf die stationäre psychiatrische Versorgung außer Kraft gesetzt wird, führt der unfreiwillige Krankenhausaufenthalt zu erheblichen Einschränkungen der Patientenautonomie. In vielen Ländern erlauben Zivilverpflichtungsgesetze unfreiwillige psychiatrische Hospitalisierung unter spezifischen Umständen, normalerweise wenn Patienten eine Gefahr zu sich selbst oder zu anderen wegen der Geisteskrankheit aufwerfen. Zu den Schutzmaßnahmen zum Schutz der Patientenautonomie gehören Fristen für die unfreiwillige Pflege, Anforderungen an die gerichtliche Überprüfung, und Einschränkungen bei der Verwendung von Beschränkungen, Abgeschiedenheit, und Medikamente über Einwände. Bestimmte Verstöße gegen die Autonomie, z. B. die Fähigkeit der Patienten, Gesundheitseinrichtungen (die Schwerpunkte der Übertragung von Infektionskrankheiten sein können) zu meiden, physische Distanz zu anderen zu wahren, bei der Familie zu bleiben und die Finanzen zu verwalten, können für Patienten während einer Pandemie schädlicher werden. Um die Übertragung von SARS-CoV-2 zu reduzieren, können die Mitarbeiter auch Richtlinien wie Besucherbeschränkungen oder persönliche Gerichtsverfahren einführen, die die Autonomie der Patienten untergraben können.

Zweitens betont das Prinzip der Nichtmalefizität die Vermeidung von Schaden. Während eines unfreiwilligen Krankenhausaufenthalts besteht für Patienten das Risiko, nicht nur COVID-19 im Gesundheitswesen zu erwerben, sondern auch andere zu infizieren. Krankenhäuser können Maßnahmen wie Screening, Tests und Isolation ergreifen, um die stationäre SARS-CoV-2-Übertragung zu verringern. Dennoch deuten Berichte darauf hin, dass SARS-CoV-2 von infizierten Personen mit wenigen oder keinen Symptomen verbreitet werden kann, und Patienten und Mitarbeiter könnten das Virus trotz dieser Maßnahmen unwissentlich verbreiten. Nicht zu wissen, wer auf einer stationären Einheit infiziert sein könnte, kann für einen Patienten, der einem Krankenhausaufenthalt nicht zugestimmt hat, erschreckend sein. Des Weiteren, Stationäre Psychiatrieeinheiten sind so strukturiert, dass sie die SARS-CoV-2-Übertragung erhöhen können. Patienten und Personal vermischen sich in Patientenzimmern, Fluren, Tagesräumen, Essbereichen und anderen Gemeinschaftsräumen. Gruppentherapie ist eine tragende Säule der Behandlung auf stationären psychiatrischen Einheiten. Das Personal dieser Einheiten verfügt möglicherweise nicht über eine umfassende Ausbildung in der Infektionskontrolle und hat möglicherweise keinen Zugang zu angemessener persönlicher Schutzausrüstung. Patienten mit psychiatrischen Symptomen haben möglicherweise eine eingeschränkte Fähigkeit, Infektionskontrollprotokolle zu befolgen, und einen eingeschränkten Zugang zu Händedesinfektionsmitteln aufgrund von Geräterichtlinien. Im April hatten Nachrichtenmedien bereits die Ausbreitung von SARS-CoV-2 in psychiatrischen Einrichtungen in 23 US-Bundesstaaten sowie in einer Reihe anderer Länder dokumentiert (2). Eine psychiatrische Einrichtung in Südkorea erregte internationale Aufmerksamkeit, nachdem sich mehr als 100 Patienten mit SARS-CoV-2 infiziert hatten und mindestens sieben starben (3).

Drittens konzentriert sich das Prinzip der Wohltätigkeit auf die Förderung des Wohlergehens der Patienten. Durch die Bereitstellung einer sicheren Umgebung für Patienten mit akuten psychiatrischen Bedürfnissen — einer Umgebung, in der psychiatrische Fachkräfte Patienten bewerten, Behandlungen durchführen und Übergangspflege planen können — kann ein unfreiwilliger Krankenhausaufenthalt den Patienten und der Öffentlichkeit viele Vorteile bringen. Viele Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen sind bereits mit Risiken im Zusammenhang mit instabilem Wohnraum, Arbeitslosigkeit, Beteiligung der Strafjustiz, Substanzkonsum und Stigmatisierung konfrontiert. Während einer Pandemie können Patienten auf neue Schwierigkeiten beim Zugang zu Unterkünften, Nahrungsmitteln, Hygieneprodukten und psychiatrischer Versorgung stoßen, und stationäre Psychiatrieeinheiten können Patienten dabei helfen, diese Bedürfnisse zu erfüllen. Änderungen der stationären Richtlinien zur Eindämmung der Virusübertragung können jedoch die Wirksamkeit der unfreiwilligen Pflege verringern. Die Aussetzung persönlicher Aktivitäten wie Teambesuche bei Patienten, Gruppentherapien und Familientreffen kann die SARS-CoV-2-Übertragung verringern, aber auch die Bemühungen zur Förderung der Genesung der Patienten behindern. Das Testen neu aufgenommener Patienten auf SARS-CoV-2 kann Infektionen identifizieren und die Virusausbreitung begrenzen, aber das Isolieren von Patienten mit akuten psychiatrischen Bedürfnissen in ihren Räumen für längere Zeit, während sie auf Testergebnisse warten, könnte ihre Symptome verschlimmern. Das Tragen von persönlicher Schutzausrüstung wie Masken, Gesichtsschutz und Handschuhen kann das Personal vor Infektionen schützen, aber diese Maßnahmen können therapeutische Allianzen stören und Angstzustände bei Patienten verursachen, die bereits mit Psychosen, Manien, Obsessionen oder anderen akuten psychiatrischen Symptomen zu kämpfen haben.

Viertens beauftragt das Prinzip der Gerechtigkeit die Kliniker mit der Verteilung der Ressourcen im Gesundheitswesen und der gerechten Behandlung der Patienten. Die Knappheit der Ressourcen im Gesundheitswesen während einer Pandemie wirft jedoch komplizierte Fragen zur unfreiwilligen Pflege auf. Wenn psychiatrische Betten schwer zugänglich werden, sollten psychiatrische Fachkräfte Patienten priorisieren, die einen unfreiwilligen Krankenhausaufenthalt benötigen und möglicherweise größere psychiatrische Bedürfnisse haben, oder sollten Patienten, die freiwillig Dienste in Anspruch nehmen und möglicherweise auch von Pflege profitieren, Vorrang eingeräumt werden? Wie könnten Kliniker verschiedene Risikofaktoren im Zusammenhang mit COVID-19, wie Alter oder Atemstatus, gegen den Bedarf der Patienten an einer psychiatrischen Aufnahme abwägen? Wenn die Ressourcen des Krankenhauses über die Dienste hinweg dünn werden, wie sollten Kliniker Ressourcen zwischen den Fachgebieten zuweisen — zum Beispiel zwischen der Aufnahme eines Patienten mit COVID-19 und abnehmendem Atemstatus, der Pflege wünscht, und einem Patienten mit psychotischen Symptomen, der keine Pflege wünscht?

Navigieren in diesen Dilemmata

Während der COVID-19-Pandemie könnten Kliniker und politische Entscheidungsträger diese ethischen Grundsätze bei der Navigation in Dilemmata im Zusammenhang mit unfreiwilligen psychiatrischen Krankenhausaufenthalten berücksichtigen. Angesichts der einzigartigen Risiken der Übertragung von Infektionskrankheiten in psychiatrischen Einrichtungen kann es erforderlich sein, die Kriterien für die Aufnahme und Entlassung zu überdenken; Zum Beispiel kündigten einige psychische Gesundheitssysteme in den Vereinigten Staaten in den frühen Stadien der Pandemie eine vorübergehende Aussetzung der Aufnahme und Entlassung von Zivildienstleistenden für bestimmte Patienten an (4). Die Priorisierung von Patienten mit dem größten psychiatrischen Bedarf an Aufnahme und Entlassung von Patienten, sobald dies sicher möglich ist, kann ein Ansatz sein, um Gerechtigkeit zu erreichen, wenn Betten weniger zugänglich werden. Die Aufnahme von Patienten mit bestätigtem oder vermutetem COVID-19 in spezielle Einheiten oder Pflegeteams kann die Nicht-Malefizität fördern und das stationäre Übertragungsrisiko verringern. Die Einführung höherer Zulassungsschwellen für Patienten, die anfällig für COVID-19 sind (z. B. ältere Patienten und Patienten mit bereits bestehenden medizinischen Komorbiditäten), könnte eine weitere Möglichkeit sein, die Grundsätze der Wohltätigkeit und der Nicht-Wohltätigkeit in Einklang zu bringen. Darüber hinaus sollten Angehörige der Gesundheitsberufe die öffentlichen Ansteckungsrisiken berücksichtigen, wenn sie Patienten aus der psychiatrischen Versorgung entlassen, und Maßnahmen ergreifen, um diese Risiken zu mindern — zum Beispiel durch Tests von Patienten, wenn möglich; Patienten mit Nachsorge verbinden; Patienten mit lebenswichtigen Gütern wie Masken versorgen; und Beratung von Patienten zur Prävention der Virusübertragung.

Über die Anpassung der Verfahren für Einweisungen und Entlassungen hinaus können Ärzte weitere Schritte unternehmen, um die Vorteile eines unfreiwilligen Krankenhausaufenthalts aufrechtzuerhalten und gleichzeitig die Risiken von COVID-19 zu verringern. Das Personal kann Richtlinien entwickeln, die die Nicht-Malefizität fördern, ohne die Pflege zu beeinträchtigen, einschließlich des regelmäßigen Screenings von Personal und Patienten auf COVID-19-Symptome, der Ausweitung von Überwachungstests für Personal und Patienten, der zunehmenden Überprüfung der Vitalfunktionen aufgenommener Patienten, des Übergangs von gemeinschaftlichen Mahlzeiten zu Mahlzeiten in Patientenzimmern, der Desinfektion häufig verwendeter Oberflächen, des verbesserten Zugangs zu Masken und anderer persönlicher Schutzausrüstung und der Förderung des Händewaschens. Die Aufnahme von Patienten in Einzelzimmer kann das Risiko einer Übertragung von Infektionskrankheiten verringern, aber auch den Zugang zu psychiatrischen Betten verringern. Die Erhöhung des Patientenzugangs zu Telefonen, mobilen Geräten oder dem Internet, wenn klinisch angemessen, könnte die Auswirkungen von Besucherbeschränkungen auf die Autonomie der Patienten ausgleichen. In ähnlicher Weise kann die Verwendung von Tele- oder Videokonferenzen für Gerichtsverfahren den Rahmen für den Schutz der Autonomie der Patienten wahren und gleichzeitig die Übertragungsrisiken von SARS-CoV-2 durch persönliche Gerichtsverhandlungen begrenzen. Das Ersetzen von persönlichen Teambesuchen, Familientreffen und Gruppentherapien durch virtuelle Besuche, wann immer dies möglich ist, kann dazu beitragen, den mit einem unfreiwilligen Krankenhausaufenthalt verbundenen Nutzen aufrechtzuerhalten. Obwohl einige dieser Richtlinien vorübergehend und reversibel sein können, Kliniker sollten die Wirksamkeit pandemiebedingter Änderungen der unfreiwilligen Pflege untersuchen und überlegen, welche, wie verbesserter Zugang zu Videokonferenzen, könnte für Patienten in Zukunft allgemeiner von Vorteil sein.

Zukünftige Richtungen

Inwieweit die COVID-19-Pandemie die unfreiwillige psychiatrische Versorgung verändern wird, bleibt unklar. Obwohl beispielsweise Forschungsergebnisse auf einen Zusammenhang zwischen Influenza-Infektion und Psychose während der Influenza-Pandemie von 1918 hindeuten, ergab mindestens eine Studie aus den Niederlanden, dass die Inzidenz akuter obligatorischer psychiatrischer Einweisungen in diesem Zeitraum nicht variierte (5, 6). Patienten und Mitarbeiter stationärer Psychiatrieeinheiten sind angesichts der sich entwickelnden COVID-19—Pandemie mit vielen Unsicherheiten konfrontiert – dem Risiko, infiziert zu werden oder andere zu infizieren, sich ändernden Protokollen für die stationäre Versorgung, der Verfügbarkeit von Klinikern und ihrer Zukunft außerhalb des Krankenhauses. In der Zwischenzeit bleiben die umfassenderen Auswirkungen von SARS-CoV-2-Infektionen, Massenquarantäne, angespannten Gesundheitssystemen und wirtschaftlichen Störungen auf der ganzen Welt abzuwarten. Da sich die stationäre Psychiatrie weiterhin an diese Pandemie anpasst, Kliniker und politische Entscheidungsträger sollten sich der sich verändernden Ethik des unfreiwilligen psychiatrischen Krankenhausaufenthalts bewusst sein.

Wichtige Punkte / Clinical Pearls