Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Coreea
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.
fracturile orbitale apar frecventprin traumatisme perioculare contondente. În funcție de locație și mecanism, pot fi asociate leziuni intracraniene, toracice și abdominale. Oftalmologii se implică cel mai adesea în fracturi orbitale pure cu o jantă orbitală intactă și fără alte fracturi osoase faciale. Dintre fracturile orbitale, peretele inferior este cel mai frecvent implicat, urmat de peretele medial. Cauzele fracturilor orbitale variază, dar asaltul este cel mai frecvent. Alte cauze includ accidentul autovehiculelor, căderile (în special la vârstnici), accidentele sportive și industriale.
evaluarea
un istoric și examen fizic obținut sistematic și temeinic sunt cele mai importante în evaluarea pacienților traumatizați. După identificarea și tratamentul leziunilor care pun viața în pericol, oftalmologii ar trebui să excludă traumatismele oculare grave. Apoi, fracturile orbitale pot fi diagnosticate și reparate corespunzător.
prezentările clinice asociate fracturilor orbitale variază în severitate în funcție de prezența traumei oculare și de localizarea fracturii. Simptomele includ durere cu motilitate, diplopie cu limitare a mișcării, hipestezie și trismus. Semnele clinice includ echimoza, crepitusul, îndepărtarea osoasă, ptoza, enoftalmia și strabismul. Diplopia și limitarea mișcării oculare sunt cauzate de diferite condiții. Acestea includ hemoragie orbitală și edem, edem muscular sau hemoragie, paralizie nervoasă craniană și prinderea țesutului moale sau a mușchiului în sine.
prinderea țesutului are loc în fracturile liniare sau trapdoor minim deplasate, în timp ce enophthalmosul apare de obicei în fracturile mari de tip burst. Emfizemul Orbital este o afecțiune benignă, auto-limitată, dar poate fi agravată prin suflarea nasului, strănutul sau manevra Valsalva. Reflexul Oculocardiac poate rezulta din prinderea mușchilor. Poate provoca greață, vărsături și bradicardie, în special la copii și adolescenți. Aceste simptome pot indica leziuni ischemice ale mușchiului prins și sugerează o intervenție chirurgicală imediată.
evaluarea pacienților cu suspiciune de fractură orbitală trebuie să implice examen radiologic, test de motilitate, test de câmp diplopie și exoftalmometrie. Filmele cu raze X simple, deși rareori utilizate, cu vederea Caldwell și Waters pot fi realizate ca o evaluare de screening pentru posibile fracturi și corpuri străine. O tomografie computerizată orbitală, standardul de aur în traume, CT cu secțiuni axiale și coronale subțiri contigue trebuie ordonate pentru a confirma diagnosticul și planul de tratament (vezi figura 1A). Reconstrucția CT tridimensională ajută la definirea anatomiei osoase faciale și a fracturilor în mod clar. Fracturile de trapă în pediatrie nu pot fi observate în scanările CT, iar în astfel de cazuri, semnul Lacrimă-Picătură (vezi figura 1B), semnul rectus lipsă, restricția severă a mișcării și reflexul oculocardiac pot fi indicii pentru diagnosticarea fracturilor.
evaluarea serială a testului de câmp diplopie și exoftalmometria sunt recomandate ca edem inițial, hemoragie și durere afectează evaluarea. Un test de forțare poate ajuta la diferențierea cauzelor de restricționare a mișcării oculare, dar trebuie să fii atent atunci când interpretezi rezultatele. Edemul sever sau hematomul pot imita prinderea țesuturilor. Testul este util mai ales atunci când se face pentru a judeca prinderea sub anestezie generală în timpul intervenției chirurgicale.
se recomandă observarea conservatoare atunci când pacienții au diplopie minimă cu motilitate bună, fără semne de imobilizare musculară, fără enoftalmie semnificativă sau o fractură mică care este puțin probabil să provoace enoftalmie tardivă. Compresia la rece ajută la limitarea edemului orbital și a hemoragiei. Pacientului trebuie să i se spună să evite suflarea nasului și manevrele Valsalva, deoarece pot rezulta emfizem orbital și proptoză. Steroizii orali pot fi prescrise pentru a accelera rezoluția edemului orbital și pentru a facilita procesul de luare a deciziilor chirurgicale. Antibioticele profilactice sunt sugerate dacă rana este contaminată, există scurgeri de LCR sau dacă sunt prescrise steroizi orali.
se recomandă repararea chirurgicală dacă se suspectează imobilizarea musculară, dacă diplopia simptomatică nu se ameliorează în decurs de una până la două săptămâni sau dacă este prezent sau anticipat enoftalmie mai mare de 2 mm. Deoarece diplopia fără prindere musculară și hipestezia infraorbitală pot fi rezolvate în timp, aceste simptome nu sunt indicații pentru intervenții chirurgicale.
când este indicat, intervenția chirurgicală este recomandată în general în decurs de două săptămâni de la leziune. Dacă intervenția chirurgicală este întârziată, fibroza dintre țesuturile orbitale, mucoasa sinusală și fragmentele osoase îngreunează intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, unele fracturi de trapă pot apărea bine aliniate cu edem sau hemoragie minimă, dar prezintă o limitare marcată a mișcării și a reflexului oculocardiac. Aceste așa-numite fracturi cu ochi albi trebuie tratate imediat pentru a preveni deteriorarea și necroza ischemică a musculaturii. Dacă enophthalmosul este evident la momentul prezentării și fractura este mare, intervenția chirurgicală nu trebuie întârziată.
scopul intervenției chirurgicale este de a restabili orbita la starea inițială înainte de rănire. Peretele inferior poate fi accesat cu ușurință prin abordare transcutanată sau transconjunctivală (cu sau fără cantotomie laterală). Acesta din urmă evită o cicatrice vizibilă și este mai puțin probabil să ducă la retragerea pleoapelor. Peretele medial poate fi accesat prin abordarea transcarunculară. Explorarea atentă sub periost permite vizualizarea ușoară a limitelor fracturii, precum și corectarea țesutului herniat.
apoi pot fi utilizate diferite implanturi pentru a susține țesutul moale orbital și pentru a preveni hernia recurentă. Foile de polietilenă poroasă (Medpor) sunt unul dintre cele mai frecvent utilizate materiale pentru implant. Sunt disponibile și alte materiale autogene (grefă osoasă craniană, nervură sau iliacă) sau aloplastice (film de gelatină, foaie de silicon, Teflon, Supramid, plasă de titan sau plăci de copolimer bioresorbabile).
fracturile perioculare sunt adesea gestionate mai întâi de oftalmolog. Cu o examinare clinică bună și imagistică radiografică, se poate lua o decizie informată dacă este necesară intervenția chirurgicală. Pentru fracturile orbitale izolate, oftalmologul este bine echipat pentru a diagnostica și trata aceste leziuni. În stabilirea fracturilor mai complexe, poate fi necesară o abordare multidisciplinară. Cu toate acestea, oftalmologul ar trebui să preia conducerea ca gardian al funcției oculare.
Dr. Lee este în departamentul de oftalmologie la Chungnam Colegiul National Uni-versity de Medicina. Dr. Bernardino este la școala de Medicină Yale, Departamentul de Oftalmologie, secția de plastic oftalmic și Chirurgie orbitală. Contactați-l la Yale Eye Center, 40 Temple St. 3D, New Haven, Conn. 06520. Telefon: (203) 785-2020; fax: (203) 785-5909; e-mail: [email protected].
1. Yano H, Nakano M, Anraku K, Suzuki Y, Ishida H, Murakami R, Hirano A. O revizuire consecutivă a cazurilor de fracturi orbitale și recomandări pentru un management cuprinzător. Plast Reconstr Surg 2009; 124:602-11.
2. Harris GJ. Fracturi orbitale: sincronizare și tehnică chirurgicală. Ochi 2006; 20:1207-12.
3. Burnstine MA. Recomandări clinice pentru repararea fracturilor orbitale izolate. O analiză bazată pe dovezi. Oftalmologie 2002; 109: 1207-13.