Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Korea
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.Orbitale fracturen komen vaak voor door stomp, perioculair trauma. Afhankelijk van de locatie en het mechanisme kunnen intracraniale, thoracale en abdominale verwondingen worden geassocieerd. Oogartsen meestal betrokken raken bij pure orbitale fracturen met een intacte orbitale rand en zonder andere gezicht botfractuur. Van orbitale breuken is de inferieure wand het meest betrokken, gevolgd door de mediale wand. De oorzaken van orbitale breuken variëren, maar mishandeling is de meest voorkomende. Andere oorzaken zijn ongevallen met motorvoertuigen, vallen (vooral bij ouderen), sport-en bedrijfsongevallen.
de evaluatie
een systematisch en grondig verkregen anamnese en lichamelijk onderzoek zijn het belangrijkst bij de evaluatie van de getraumatiseerde patiënten. Na de identificatie en behandeling van levensbedreigende verwondingen, oogartsen moeten uitsluiten ernstige oculaire trauma. Dan kunnen orbitale breuken op de juiste wijze worden gediagnosticeerd en gerepareerd.
Klinische presentaties geassocieerd met orbitale fracturen variëren in ernst afhankelijk van de aanwezigheid van oculair trauma en de locatie van de fractuur. De symptomen omvatten pijn met beweeglijkheid, diplopie met beperking van beweging, hypesthesie en trismus. Klinische symptomen zijn ecchymose, crepitus, bot step-off, ptosis, enophthalmos en scheelzien. Diplopie en beperking van oculaire beweging worden veroorzaakt door verschillende omstandigheden. Deze omvatten orbitale bloeding en oedeem, spieroedeem of bloeding, hersenzenuwverlamming en beknelling van zacht weefsel of spier zelf.
beknelling van weefsel komt voor bij minimaal verplaatste lineaire of valluikfracturen, terwijl enophthalmos meestal voorkomt bij grote barsten-type fracturen. Orbitaal emfyseem is een goedaardige, zelf-beperkte aandoening, maar kan worden verergerd door neus blazen, niezen of Valsalva manoeuvre. Oculocardiale reflex kan het gevolg zijn van beknelling van spier. Het kan misselijkheid, braken en bradycardie veroorzaken, vooral bij pediatrische patiënten. Deze symptomen kunnen wijzen op ischemische schade van de ingesloten spier en suggereren onmiddellijke chirurgische interventie.
de evaluatie van patiënten met een vermoede orbitale fractuur dient radiologisch onderzoek, motiliteitstest, diplopie-veldtest en exoftalmometrie te omvatten. Gewone X-ray films, hoewel zelden gebruikt, met de Caldwell en Waters view kan worden gedaan als een screening evaluatie voor mogelijke breuken en vreemde lichamen. Een orbitale computertomografie, de gouden standaard in trauma, CT met aaneengesloten dunne axiale en coronale secties moet worden besteld om de diagnose te bevestigen en te plannen voor de behandeling (Zie figuur 1A). Driedimensionale CT reconstructie helpt bij het duidelijk definiëren van gezicht bot anatomie en fracturen. Valluikbreuken in kindergeneeskunde kan niet worden opgemerkt in CT-scans, en in dergelijke gevallen, tear-drop teken (zie figuur 1B), ontbrekende rectus teken, ernstige beperking van de beweging en oculocardiale reflex kunnen aanwijzingen zijn voor de diagnose van de fracturen.
seriële evaluatie van de diplopie-veldtest en exoftalmometrie worden aanbevolen als initiële evaluatie van oedeem, bloeding en pijn. Een geforceerde test kan helpen om de oorzaken van de beperking van de oculaire beweging te onderscheiden, maar men moet voorzichtig zijn bij het interpreteren van de resultaten. Ernstig oedeem of hematoom kan beknelling van weefsels nabootsen. De test is vooral nuttig wanneer het wordt gedaan om de beknelling onder algemene anesthesie tijdens de operatie te beoordelen.
conservatieve observatie wordt aanbevolen wanneer de patiënten minimale diplopie met goede beweeglijkheid hebben, geen bewijs van spier beknelling, geen significante enoftalmie of een kleine fractuur die waarschijnlijk geen late enoftalmie zal veroorzaken. Koude compressie helpt orbitaal oedeem en bloeding te beperken. De patiënt moet worden verteld om neus blazen en Valsalva manoeuvres te voorkomen, omdat orbitaal emfyseem en proptosis kan resulteren. Orale steroïden kunnen worden voorgeschreven om de resolutie van orbitaal oedeem te versnellen en het chirurgische besluitvormingsproces te vergemakkelijken. Profylactische antibiotica worden voorgesteld als de wond is besmet, CSF Lek aanwezig is, of als orale steroïden worden voorgeschreven.
chirurgisch herstel wordt aanbevolen als spier beknelling wordt vermoed, als symptomatische diplopie niet verbetert gedurende één tot twee weken, of als enoftalmie groter dan 2 mm aanwezig is of verwacht wordt. Omdat diplopie zonder spier beknelling en infraorbitale hypesthesie na verloop van tijd kunnen verdwijnen, zijn deze symptomen geen indicaties voor een operatie.
indien geïndiceerd, wordt een operatie over het algemeen aanbevolen binnen twee weken na de verwonding. Als de operatie wordt vertraagd, fibrose tussen orbitale weefsels, sinus mucosa en botfragmenten maakt chirurgie moeilijker. Echter, sommige valdeurfracturen kunnen goed uitgelijnd met minimaal oedeem of bloeding lijken, maar vertonen een duidelijke beperking van de beweging en oculocardiale reflex. Deze zogenaamde witogige blow – out fracturen moeten onmiddellijk worden behandeld om ischemische beschadiging en necrose van de spieren te voorkomen. Als enophthalmos duidelijk is op het moment van presentatie en de breuk groot is, mag de operatie niet worden uitgesteld.
het doel van de operatie is het herstel van de baan in zijn oorspronkelijke toestand vóór de verwonding. De inferieure wand is gemakkelijk toegankelijk via transcutane of transconjunctivale benadering (met of zonder laterale canthotomie). De laatste vermijdt een zichtbaar litteken en zal minder waarschijnlijk resulteren in het intrekken van het ooglid. De mediale wand is toegankelijk via transcarunculaire benadering. Zorgvuldige exploratie Onder het periosteum maakt een gemakkelijke visualisatie van de breukgrenzen en correctie van het hernia Weefsel.
dan kunnen verschillende implantaten worden gebruikt om het orbitale zachte weefsel te ondersteunen en terugkerende hernia te voorkomen. Poreuze polyethyleen platen (Medpor) zijn een van de meest gebruikte implantaat materialen. Andere autogene (craniale, rib of iliacale bottransplantaat) of alloplastische (gelatinefilm, siliconen plaat, Teflon, Supramid, titanium mesh of bioresorbeerbare copolymeerplaten) materialen zijn ook beschikbaar.
perioculaire fracturen worden vaak eerst behandeld door de oogarts. Met goed klinisch onderzoek en radiografische beeldvorming, kan een weloverwogen beslissing worden genomen of chirurgische interventie nodig is. Voor de geïsoleerde orbitale breuken is de oogarts goed uitgerust om deze verwondingen te diagnosticeren en te behandelen. Bij complexere fracturen kan een multidisciplinaire aanpak nodig zijn. Echter, de oogarts moet het voortouw nemen als de bewaker van de oculaire functie.
Dr. Lee zit op de afdeling Oogheelkunde aan het Chungnam National Uni versity College Of Medicine. Dr. Bernardino is aan de Yale School Of Medicine, afdeling Oogheelkunde, afdeling oogheelkundige kunststoffen en orbitale chirurgie. Neem contact met hem op bij Yale Eye Center, 40 Temple St. 3D, New Haven, Conn. 06520. Telefoon: (203) 785-2020; fax: (203) 785-5909; e-mail: [email protected].
1. Yano H, Nakano M, Anraku K, Suzuki Y, Ishida H, Murakami R, Hirano A. a consecutive case review of orbital blowout fractures and recommendations for comprehensive management. Plast Reconstr Surg 2009; 124: 602-11.
2. Harris GJ. Orbital blow-out fracturen: chirurgische timing en techniek. Eye 2006; 20: 1207-12.
3. Burnstine MA. Klinische aanbevelingen voor reparatie van geïsoleerde orbitale vloerfracturen. Een evidence-based analyse. Oftalmologie 2002; 109: 1207-13.