Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Corea
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.
Le fratture orbitali si verificano comunemente con trauma contusivo e perioculare. A seconda della posizione e del meccanismo, possono essere associate lesioni intracraniche, toraciche e addominali. Gli oftalmologi sono spesso coinvolti in fratture orbitali pure con un bordo orbitale intatto e senza altre fratture ossee facciali. Delle fratture orbitali, la parete inferiore è più comunemente coinvolta, seguita dalla parete mediale. Le cause delle fratture orbitali variano, ma l’assalto è il più frequente. Altre cause includono incidenti automobilistici, cadute (specialmente negli anziani), incidenti sportivi e industriali.
La valutazione
Una storia e un esame obiettivo sistematicamente e accuratamente ottenuti sono i più importanti nella valutazione dei pazienti traumatizzati. Dopo l’identificazione e il trattamento di lesioni potenzialmente letali, gli oftalmologi dovrebbero escludere gravi traumi oculari. Quindi le fratture orbitali possono essere opportunamente diagnosticate e riparate.
Le presentazioni cliniche associate alle fratture orbitali variano in gravità a seconda della presenza di trauma oculare e della posizione della frattura. I sintomi includono dolore con motilità, diplopia con limitazione del movimento, ipestesia e trisma. I segni clinici includono ecchimosi, crepitio, step-off osseo, ptosi, enoftalmo e strabismo. Diplopia e limitazione del movimento oculare sono causati da varie condizioni. Questi includono emorragia orbitale ed edema, edema muscolare o emorragia, paralisi del nervo cranico e intrappolamento del tessuto molle o del muscolo stesso.
L’intrappolamento del tessuto si verifica in fratture lineari o botole minimamente spostate, mentre l’enoftalmo di solito si verifica in fratture di tipo burst di grandi dimensioni. L’enfisema orbitale è una condizione benigna e auto-limitata, ma può essere aggravata dal naso che soffia, starnutisce o manovra di Valsalva. Il riflesso oculocardico può derivare dall’intrappolamento del muscolo. Può causare nausea, vomito e bradicardia, specialmente nei pazienti pediatrici. Questi sintomi possono indicare un danno ischemico del muscolo intrappolato e suggerire un intervento chirurgico immediato.
La valutazione dei pazienti con sospetta frattura orbitale deve comportare l’esame radiologico, il test della motilità, il test sul campo della diplopia e l’esoftalmometria. I film a raggi X semplici, anche se usati raramente, con la vista Caldwell e Waters possono essere eseguiti come valutazione di screening per possibili fratture e corpi estranei. Una tomografia computerizzata orbitale, il gold standard in trauma, TC con sezioni assiali e coronali sottili contigue deve essere ordinata per confermare la diagnosi e il piano di trattamento (Vedi Figura 1A). La ricostruzione tridimensionale della TC aiuta a definire chiaramente l’anatomia dell’osso facciale e le fratture. Le fratture della botola in pediatria potrebbero non essere notate nelle scansioni TC e, in tali casi, il segno di lacrima (vedi Figura 1B), il segno del retto mancante, la grave restrizione del movimento e il riflesso oculocardico possono essere indizi per diagnosticare le fratture.
La valutazione seriale del test sul campo diplopia e esoftalmometria sono raccomandati come edema iniziale, emorragia e dolore influenzano la valutazione. Un test di duzione forzata può aiutare a differenziare le cause della restrizione del movimento oculare, ma bisogna fare attenzione quando si interpretano i risultati. Grave edema o ematoma può imitare l’intrappolamento dei tessuti. Il test è utile soprattutto quando è fatto per giudicare l’intrappolamento in anestesia generale durante l’intervento chirurgico.
L’osservazione conservativa è raccomandata quando i pazienti hanno diplopia minima con buona motilità, nessuna evidenza di intrappolamento muscolare, nessun enoftalmo significativo o una piccola frattura che è improbabile che causi enoftalmo tardivo. La compressione a freddo aiuta a limitare l’edema orbitale e l’emorragia. Al paziente deve essere detto di evitare il naso che soffia e le manovre di Valsalva, perché possono verificarsi enfisema orbitale e proptosi. Gli steroidi orali possono essere prescritti per accelerare la risoluzione dell’edema orbitale e facilitare il processo decisionale chirurgico. Gli antibiotici profilattici sono suggeriti se la ferita è contaminata, la perdita del CSF è presente, o se gli steroidi orali sono prescritti.
Si raccomanda la riparazione chirurgica se si sospetta l’intrappolamento muscolare, se la diplopia sintomatica non migliora nell’arco di una o due settimane o se è presente o previsto un enoftalmo superiore a 2 mm. Poiché diplopia senza intrappolamento muscolare e ipestesia infraorbitale può essere risolvere con il tempo, questi sintomi non sono indicazioni per la chirurgia.
Quando indicato, l’intervento chirurgico è generalmente raccomandato entro due settimane dalla lesione. Se l’intervento viene ritardato, la fibrosi tra i tessuti orbitali, la mucosa del seno e i frammenti ossei rende la chirurgia più difficile. Tuttavia, alcune fratture della botola possono apparire ben allineate con edema o emorragia minima, ma mostrano una marcata limitazione del movimento e del riflesso oculocardico. Queste cosiddette fratture blow-out dagli occhi bianchi devono essere trattate immediatamente per prevenire la muscolatura da danni ischemici e necrosi. Se l’enoftalmo è evidente al momento della presentazione e la frattura è grande, la chirurgia non deve essere ritardata.
Lo scopo della chirurgia è quello di ripristinare l’orbita al suo stato originale prima dell’infortunio. La parete inferiore è facilmente accessibile attraverso l’approccio transcutaneo o transcongiuntivale (con o senza cantotomia laterale). Quest’ultimo evita una cicatrice visibile ed è meno probabile che si traduca in retrazione palpebrale. La parete mediale è accessibile attraverso l’approccio transcaruncolare. Un’attenta esplorazione sotto il periostio consente una facile visualizzazione dei confini della frattura e la correzione del tessuto erniato.
Quindi vari impianti possono essere utilizzati per sostenere il tessuto molle orbitale e prevenire l’ernia ricorrente. I fogli di polietilene poroso (Medpor) sono uno dei materiali implantari più comunemente usati. Sono disponibili anche altri materiali autogeni (innesto osseo cranico, costale o iliaco) o alloplastici (film di gelatina, foglio di silicone, teflon, Supramid, rete di titanio o piastre di copolimero bioresorbibile).
Le fratture perioculari sono spesso gestite prima dall’oftalmologo. Con un buon esame clinico e l’imaging radiografico, è possibile prendere una decisione informata se è necessario un intervento chirurgico. Per le fratture orbitali isolate, l’oftalmologo è ben attrezzato per diagnosticare e trattare queste lesioni. Nell’ambito di fratture più complesse, può essere necessario un approccio multidisciplinare. Tuttavia, l’oftalmologo dovrebbe prendere l’iniziativa come guardiano della funzione oculare.
Il Dr. Lee è nel Dipartimento di Oftalmologia presso il Chungnam National Uni-versity College of Medicine. Il Dr. Bernardino è alla Yale School of Medicine, Dipartimento di Oftalmologia, Sezione di Plastica oftalmica e Chirurgia orbitale. Contattalo allo Yale Eye Center, 40 Temple St. 3D, New Haven, Conn. 06520. Telefono: (203) 785-2020; fax: (203) 785-5909; e-mail: [email protected].
1. Yano H, Nakano M, Anraku K, Suzuki Y, Ishida H, Murakami R, Hirano A. Una revisione consecutiva dei casi di fratture orbitali e raccomandazioni per una gestione completa. Plast Reconstr Surg 2009;124:602-11.
2. Harris GJ. Fratture di blow-out orbitale: tempistica e tecnica chirurgica. Occhio 2006;20:1207-12.
3. Burnstine MA. Raccomandazioni cliniche per la riparazione di fratture del pavimento orbitale isolate. Un’analisi basata sull’evidenza. Oftalmologia 2002;109: 1207-13.