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Durante más de una década, numerosos estudios han informado que los antibióticos macrólidos y fluoroquinolonas se han asociado con la prolongación del intervalo QT, torsades de pointes y un aumento de la incidencia de muerte súbita.
A varios antibióticos se les ha negado la aprobación del mercado de la FDA, y tres (grepafloxacina, esparfloxacina y temafloxacina) se han retirado del mercado debido a torsades de pointes (TdP) y al aumento de la mortalidad cardíaca. En 2013, la naturaleza convincente y la fuerza de la evidencia llevaron a la FDA a exigir advertencias en las etiquetas de los macrólidos y las fluoroquinolonas (eritromicina, clindamicina, azitromicina, ciprofloxacina, levofloxacina y moxifloxacina).
Los científicos de la FDA escribieron en el New England Journal of Medicine que «los datos apuntan a arritmias letales como consecuencia de la prolongación del intervalo QT con el uso de azitromicina, otros macrólidos y fluoroquinolonas.»Debido al uso excesivo conocido de estos medicamentos, los autores también agregaron, «Esta posibilidad debería dar a los médicos una pausa cuando están considerando recetar medicamentos antibacterianos, especialmente para pacientes con factores de riesgo preexistentes o condiciones clínicas en las que la terapia con medicamentos antibacterianos tiene un beneficio limitado.»
Uno podría preguntarse, ¿por qué la FDA simplemente no eliminó estos medicamentos del mercado como lo hizo con otros 14 medicamentos que causan TdP que se eliminaron desde 1990? Respuesta: La retirada del mercado no es una opción debido a su alto grado de eficacia, la escasez mundial de antibióticos eficaces y el creciente problema de la resistencia a los antibióticos.
Comprensión de informes de seguridad contradictorios
A pesar de la gran cantidad de pruebas en contrario, tres publicaciones recientes no encontraron un aumento del riesgo cardíaco para macrólidos y fluoroquinolonas. Tales contradicciones en la literatura médica, especialmente cuando se reportan en la prensa lega, pueden causar confusión a los pacientes y crear problemas que los médicos necesitan comprender y estar preparados para abordar con sus pacientes. Aunque los estudios pueden parecer contradictorios, a menudo se pueden explicar sus diferencias (por ejemplo, porque han estudiado diferentes poblaciones de pacientes). Desde un punto de vista cardíaco, estos medicamentos son notablemente seguros para la gran mayoría de las decenas de millones de pacientes que los toman cada año. Sin embargo, para un subgrupo relativamente pequeño de individuos a menudo no siempre representados en estos estudios, estos medicamentos confieren un riesgo claro de TdP y muerte súbita.
Tome el caso de la azitromicina, un medicamento que usan de forma segura más de 55 millones de personas generalmente sanas cada año. Solo con este medicamento, se estima que ocurren varios miles de muertes en exceso cada año. Estas muertes y los casos notificados de TdP se producen generalmente en pacientes con factores de riesgo claramente definidos (hipopotasemia, hipomagnesemia, sexo femenino, bradicardia, edad avanzada, cardiopatía estructural y/o terapia concomitante con otros fármacos que prolongan el intervalo QT). Estos son esencialmente los mismos factores de riesgo que contribuyen a la reducción de la reserva de repolarización y se ha encontrado que son importantes para prácticamente todos los medicamentos que se sabe que causan TdP.
Tres estudios recientes que no encontraron un aumento de TdP o muerte súbita con macrólidos o fluoroquinolonas tienen ciertas características en común. En su mayor parte, han examinado retrospectivamente poblaciones muy sanas que experimentan pocas muertes en general e incluyeron pacientes con pocos, o ninguno, de los factores de riesgo conocidos de TdP. Además, a diferencia de los estudios que encontraron un aumento de la mortalidad con estos fármacos, un estudio tuvo un error importante en su diseño. Comparó el número de muertes en pacientes que tomaban azitromicina con las muertes en una cohorte de comparación que incluía pacientes tratados con levofloxacino, uno de los antibióticos que se sabe que prolonga el intervalo QT y aumenta la mortalidad.
Los resultados de estos estudios recientes no pueden negar la cantidad masiva de evidencia consistente que demuestra que estos medicamentos tienen la capacidad de inducir TdP en pacientes con factores de riesgo conocidos. Las advertencias emitidas por la FDA se basan en un análisis cuidadoso de la evidencia de numerosas fuentes confiables y se deben tener en cuenta cuando los médicos receten estos medicamentos a pacientes con alto riesgo de TdP. Debido a la solidez y consistencia de las pruebas encontradas en investigaciones de laboratorio, ensayos clínicos, informes de casos de TdP y señales altamente relevantes en el Sistema de Informes de Eventos Adversos de la FDA, el sitio web de CredibleMeds enumera estos antibióticos en la categoría de «Riesgo Conocido de TdP».
Manejo del riesgo de TdP al recetar
Al recetar medicamentos, la cantidad de hechos que se deben considerar es abrumadora. Pocos médicos, si es que hay alguno, podrían recordar todo lo que está en las etiquetas de los productos cada vez mayores para los muchos medicamentos que recetan. La Figura 1 muestra el prospecto de uno de los antibióticos recetados con más frecuencia, la azitromicina. El patrocinador y la FDA han incluido toda la información que consideran de valor para los prescriptores, lo que resulta en un documento enorme con más de 1,000 datos. La mención del riesgo de azitromicina de causar TdP potencialmente mortal (en círculo rojo) es difícil de encontrar sin una lupa.
Se están desarrollando sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas para ayudar a los médicos a manejar la miríada de datos de medicamentos y la información importante de la historia clínica electrónica. En Mayo Clinic, la Universidad de Indiana y los hospitales de Banner Health, las computadoras calculan las puntuaciones de riesgo de QT extrayendo información sobre los factores de riesgo de los pacientes y envían avisos para ayudar a los médicos a manejar a los pacientes con alto riesgo de TdP. La Figura 2 enumera los elementos de la puntuación de riesgo del QT desarrollada en la Universidad de Indiana y actualmente en uso allí y en el sistema de salud Banner. Se ha encontrado que estos sistemas reducen el número de veces que a los pacientes de alto riesgo se les recetan medicamentos con potencial de TdP. Si bien estos resultados son alentadores, el siguiente paso esencial será examinar el efecto de estos sistemas en los resultados clínicos.
Para identificar a los pacientes de alto riesgo, estos sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas utilizan las listas de medicamentos que pueden prolongar el QT y/o causar TdP que se encuentran en el sitio web de CredioleMeds. El acceso a las listas es gratuito para uso no comercial, para atención al paciente y para uso en investigación en www.crediblemeds.org o en una aplicación gratuita para teléfonos inteligentes que se puede descargar desde los sitios web de Apple (iOS), Google Play (Android) o Windows Mobile. Los hospitales o sistemas de atención médica que deseen utilizar las listas de medicamentos QT como parte de sus sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas pueden hacerlo a través de una interfaz de programa de solicitud en línea desarrollada por CredibleMeds con el apoyo de la Iniciativa de Uso Seguro de la FDA y la Fundación Bert W. Martin.
Objetivo de prescripción segura
En resumen, cuando se indique claramente, los médicos no deben dudar en recetar antibióticos macrólidos o fluoroquinolonas, pero, para los pacientes con los factores de riesgo conocidos de TdP, deben vigilar cuidadosamente el intervalo QT y/o considerar antibióticos alternativos más seguros.
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- Para más información:
- Raymond L. Woosley, MD, PhD, es profesor de informática biomédica y medicina y Profesor Visitante de la Fundación Flinn en la Facultad de Medicina-Phoenix de la Universidad de Arizona. Es presidente de AZCERT, el patrocinador sin fines de lucro del sitio web de CredibleMeds. Woosley también es miembro de la sección de Gestión de la Práctica y Atención de Calidad del Consejo Editorial de Cardiology Today. Se puede contactar con él en [email protected].
Divulgación de información: Woosley no presenta información financiera pertinente.
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