Descripción
Una mujer de 83 años de edad presentó un ojo rojo derecho con pérdida visual asociada. Describió arenosidad, negando un dolor significativo. Los síntomas habían progresado durante varios meses, en un historial de 2 años de epífora y ojos «irritables».
La agudeza visual fue la percepción de la luz en el ojo derecho. El examen demostró blefaritis grave e inyección conjuntival significativa. Se presentaron dos grandes defectos epiteliales corneales periféricos con infiltración estromal junto con un 4.hipopión de 5 mm (figura 1A, B). El ojo izquierdo mostró dos lesiones ulcerativas periféricas, discretas y redondas con infiltrados subepiteliales. No fue posible ver el segmento posterior del ojo derecho debido al hipopión. La ecografía B-scan demostró una retina vítrea clara y plana, sin evidencia de endoftalmitis (figura 1C). El examen del fondo del ojo izquierdo no fue notable.
(A) Se presentaron dos grandes defectos epiteliales corneales marginales periféricos con infiltración estromal subepitelial de aproximadamente 4,5 y 4,0 mm de longitud, entre las 10 y las 2 y las 3 y las 9, respectivamente, a 1,5 mm del limbo. Un hipopión de 4,5 mm estaba presente. B) Los defectos epiteliales marginales se tiñen intensamente con gotas oftálmicas de fluoresceína sódica al 1% bajo filtro azul cobalto. C) Imagen ecográfica B-scan del ojo derecho que no muestra signos de endoftalmitis.
El paciente fue diagnosticado con queratitis marginal grave (MK), ingresado y comenzó a recibir gotas oftálmicas de levofloxacino sin conservantes cada hora (5 mg/ml) durante 48 horas y, posteriormente, comenzó a recibir gotas oftálmicas de dexametasona sin conservantes durante dos horas (1 mg/ml) con la levofloxacino reducida a cuatro veces al día. Los raspados de córnea para microscopía y cultivo no produjeron crecimiento microbiano.
Una semana después del inicio de los esteroides, la inyección conjuntival y el hipopión se habían resuelto (figura 2). Visión mejorada a 6/36. El paciente fue dado de alta con un régimen tópico de dexametasona.
Una semana después del inicio de los esteroides, el ojo estaba blanco y el hipopión se había resuelto. Visión mejorada a 6/36. Hubo evidencia de uveítis anterior crónica en forma de vasos dilatados del iris, sinequias posteriores y atrofia del iris. También estaba presente una catarata esclerótica nuclear.
La MK estafilocócica es una respuesta inmunomediada a antígenos bacterianos presentes con enfermedad del margen del párpado, que se presenta típicamente con infiltrados corneales periféricos con pérdida epitelial suprayacente adyacente al limbo; manchas estafilocócicas MK con fluoresceína, separadas por un intervalo de córnea transparente.12 Las úlceras pueden ser redondas o arqueadas, simples o múltiples, unilaterales o bilaterales. El tratamiento es con una combinación de antibióticos tópicos y esteroides. La inflamación de la cámara anterior es poco frecuente.3
La endoftalmitis es un diferencial importante en un caso que presenta un ojo rojo y doloroso e hipopión, como el que se ve en la figura 1A.Debido a su naturaleza potencialmente visual, debe excluirse cuidadosamente. A continuación se describen las causas y los factores de riesgo (tabla 1).4 No hubo factores de riesgo de endoftalmitis en nuestro paciente; esto, junto con la historia crónica anterior, la falta total de dolor y la ecografía B-scan normal, hicieron que la endoftalmitis fuera muy improbable.
Cuadro 1
Tipos de endoftalmitis, organismos causantes y factores de riesgo4
| Tipo de endoftalmitis | Organismos más comunes | Factor de riesgo) |
|---|---|---|
| Estafilococos coagulasa negativos | (70% de los casos), otros cocos grampositivos(25%) | Cirugía complicada (pérdida del vítreo, procedimiento prolongado) Infección periocular (párpado, lagrimal) Diabetes mellitus |
| Post-catarata crónica | Propionibacterium acnes | Complicated surgery (vitreous loss, prolonged procedure) Periocular infection (eyelid, lacrimal) Diabetes mellitus |
| Post-intravitreal injection | Coagulase-negative staphylococci, viridans streptococci | Contaminated equipment Allergy to povidone iodine |
| Bleb related | Streptococci, Haemophilus influenzae | Thin walled leaking bleb |
| Post-traumatic | Bacillus cereus, coagulase-negative staphylococci (fungi in some casos) | Trauma penetrante Materia orgánica Cuerpo extraño intraocular |
| Bacterias endógenas | Staphylococcus aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos (por ejemplo, Klebsiella) |
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| Cándida (principalmente endógena) | Cándida spp |
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| Molde (principalmente exógenos) | Aspergillus, Fusarium |
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Este caso pone de manifiesto que, si se descuida, significativa de la inflamación intraocular puede desarrollar, resultando en un gran hipopión. Una historia clínica completa y un examen ocular bilateral completo, complementado con ecografía B-scan, pueden ayudar a descartar la endoftalmitis, evitando así el muestreo intravítreo o de cámara anterior invasivo innecesario. La respuesta a la terapia con antibióticos y esteroides suele ser rápida; la falta de respuesta debe impulsar la investigación de causas alternativas de ulceración corneal periférica.
Puntos de aprendizaje
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La queratitis marginal es una causa común de un ojo rojo e incómodo, que a menudo se presenta bilateralmente con infiltración periférica y discreta con preservación circum-limbal.
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No es infeccioso y es el resultado de una inmunidad mejorada mediada por células, en el limbo, a antígenos de Staphylococcus aureus en los párpados; por lo tanto, el tratamiento es con una combinación de antibióticos tópicos y esteroides, y generalmente resulta en una resolución rápida de los signos y síntomas.
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Aunque es inusual, en casos graves, un hipopión puede desarrollarse y potencialmente causar confusión diagnóstica; en este escenario, se requiere una historia clínica y un examen detallados para excluir los factores de riesgo de endoftalmitis.