El papel de la laparoscopia en la diverticulitis sigmoidea aguda

La laparoscopia ha mostrado beneficios en términos de reducción de la morbimortalidad y recuperación rápida en muchos distritos de aplicación en los últimos 30 años. Sin embargo, el papel de la laparoscopia en la cirugía colorrectal todavía es ampliamente debatido. Después de la primera declaración de colectomía laparoscópica en 1991 (1), se propuso su uso para el tratamiento de la enfermedad diverticular en un contexto electivo o de emergencia en varios informes que mostraban su viabilidad desde 1996 (2). Algunos estudios han propuesto la laparoscopia como un enfoque más conservador para el tratamiento emergente de pacientes con enfermedad diverticular complicada (3).

Sorprendentemente, una revisión Cochrane reciente (4) ha demostrado que la laparoscopia tiene pocas ventajas en términos de seguridad y eficacia en comparación con la cirugía abierta en el tratamiento de sujetos con diverticulitis sigmoidea que requieren resección. Se identificaron tres estudios, incluidos 392 participantes, que demostraron que la resección quirúrgica laparoscópica no modifica la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la cirugía abierta. El tiempo de operación fue significativamente mayor bajo laparoscopia de aproximadamente 1 hora. Por otro lado, no se observó diferencia significativa en términos de mortalidad postoperatoria a los 30 días, morbilidad inicial temprana, complicaciones menores y mayores, complicaciones quirúrgicas, períodos postoperatorios para ingesta oral líquida y sólida, segunda cirugía para fugas anastomóticas y calidad de vida. La cirugía laparoscópica para la resección de colon ahora es ampliamente aceptada después de varios estudios y revisiones de pacientes con cáncer colorrectal que han demostrado una clara ventaja en términos de morbilidad, mortalidad y recuperación temprana, y es muy probable que un gran número de centros utilicen la laparoscopia en casos de cirugía electiva después de la diverticulitis aguda (EA), a pesar de que todavía no se ha demostrado científicamente el beneficio en este subconjunto. Se puede aceptar que la resección laparoscópica en diverticulitis complicada es segura y cautelosa y permite un menor tiempo de recuperación en casos simples, pero debe ser realizada por cirujanos bien entrenados y experimentados, a pesar de que no se han demostrado beneficios evidentes, y los datos relativos a la seguridad de la resección laparoscópica son insuficientes.

Sin embargo, esa fue la situación en la que se ofreció cirugía electiva a pacientes con diagnóstico previo de EA. El entorno de la cirugía de emergencia para la EA, como Hinchey III y IV en el momento de su ataque agudo, es diferente. Aquí, las indicaciones van desde la resección sigmoidea con o sin acondicionamiento de una anastomosis primaria (APR) con o sin estoma protector. El tema se volvió intrigante cuando la técnica de lavado laparoscópico (LL) se propuso por primera vez en la década de 1990 para tratar a pacientes con peritonitis por perforación de EA (5). Los primeros resultados empujaron a los cirujanos a someterse a LLs con tasas de éxito favorables (6-8). En la última década, se iniciaron cuatro ensayos controlados aleatorios (ECA) para determinar los resultados de este procedimiento; se completaron tres (9-11), pero con resultados contradictorios. El estudio de observación de lavado laparoscópico (LLO) se diseñó en 2015 para evaluar los resultados de la LL sobre la base de los resultados disponibles de pacientes consecutivos tratados en instituciones con gran carga de casos, reclutando un número creciente de casos (12). El objetivo era evaluar los resultados de LL e identificar un subgrupo de pacientes que probablemente se beneficiarían más de este tratamiento. Así, se analizaron 231 pacientes con diagnóstico de Hinchamiento en estadio III intraoperatorio. El control de la sepsis se logró en ¾ de los pacientes y se asoció con grados bajos del Índice de Peritonitis de Mannheim y las puntuaciones de la American Society of Anesthesiologists (ASA), sin evaluación de perforación libre, sin realización de disección de adhesión extensa y sin episodios previos de diverticulitis. La conversión inmediata a cirugía ocurrió en menos del 10% de los casos, demostrando la confiabilidad de la técnica. Además, la morbilidad se produjo en aproximadamente ⅓ de los pacientes, mientras que la reapertura se realizó en menos del 15% de los pacientes. La única incertidumbre está relacionada con la mortalidad, que ocurre en aproximadamente el 2% de los pacientes, que todavía parece demasiado alta para una enfermedad benigna tratada después de todo en casos seleccionados de manera bastante conservadora. La tasa en el estudio multicéntrico actual es similar a la de otros estudios (1,4% y 1,6%) (6,13) e inferior a la de los estudios de cohortes y ECA anteriores (3-6.7%) (7,9-11,14-18). Además, el tratamiento todavía no se considera un tratamiento único y convincente para la enfermedad diverticular, que no requiere cirugía nueva para la resección intestinal, ya que más de 25% de los pacientes tuvieron un episodio recurrente de EA en un promedio de 1 año después del tratamiento. Estos resultados indican que la LL sin disección de adhesión extendida podría considerarse un posible tratamiento inicial de una tasa significativa de individuos con diverticulitis Hinchey III, sin ignorar que la presencia de una perforación visible, un puntaje ASA alto, un puntaje Índice de Peritonitis de Mannheim alto y la falta de episodios previos de diverticulitis son factores de riesgo significativos para el fracaso de la LL, lo que sugiere la necesidad de resección intestinal inmediata. Por lo tanto, se podría acordar que la LL podría considerarse como una alternativa a la resección primaria y la anastomosis solo en casos seleccionados de peritonitis purulenta.

Sin embargo, puede ser apropiado un tratamiento quirúrgico diferente, la elección depende principalmente del grado de la peritonitis. En lugar de una simple LL, la elección es entre resección y RPA y resección no restaurativa, hasta la posibilidad de un control quirúrgico del daño en casos de peritonitis diverticular generalizada. Dos nuevos ensayos aleatorizados han demostrado que la RPA con estoma proximal o sin estoma no es inferior a la resección no restaurativa, es decir, el procedimiento de Hartmann, en cuanto a seguridad y eficacia (19,20). Además, la reversión de una colostomía después del procedimiento de Hartmann, en comparación con la reversión de un estoma ileal, agrega una cirugía más difícil, afectada por una morbilidad y mortalidad significativas; como consecuencia, no se practicará en una gran tasa de pacientes que terminan con un estoma permanente (19). Por lo tanto, se debe preferir la RPA en la mayoría de los pacientes con peritonitis Hinchey III. En este contexto, el artículo de Cirocchi et al. publicado en este número de Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery (ALES) (21) se centra en la laparoscopia para la resección sigmoidea en la EA. Este análisis tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de la laparoscopia en comparación con la sigmoidectomía abierta en un ambiente agudo. La evidencia que se presenta aquí se basa en el metanálisis de cuatro ECA no realizados que comprenden 436 pacientes con retornos laparoscópicos (181 pacientes, 41,51%) en comparación con la resección sigmoidea abierta (255 pacientes, 58,49%) que notificaron el Índice de Peritonitis de Mannheim o los sistemas de puntuación de gravedad P-POSSUM. El estudio muestra que la laparoscopia mejora ligeramente las tasas generales de complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria postoperatoria, pero no parece mejorar otros resultados clínicos, como la tasa de anastomosis primaria (AP) de Hartmann vs., el tiempo de operación, la tasa de reoperaciones y la mortalidad postoperatoria a los 30 días. Esto nos permite concluir que la adopción de la laparoscopia no altera las preferencias de la técnica a adoptar, ya sea una AP con estoma protector o un procedimiento de Hartmann. Sin embargo, una reducción de la morbilidad sería suficiente para justificar una adopción normal de la laparoscopia, siempre que la experiencia del equipo sea suficiente. Desafortunadamente, la calidad de los estudios, el hecho de que hayan sido realizados durante un largo período de tiempo, la falta de datos sobre la hemodinámica y las razones para el abordaje quirúrgico impiden la interpretación de los datos, lo que sugiere que los pacientes sometidos a cirugía abierta posiblemente estén más enfermos. Por lo tanto, estos resultados deben ser vistos con extrema precaución, como lo declararon correctamente los autores. La hipótesis de que la resección sigmoidea laparoscópica debe preferirse a la técnica abierta en un ambiente agudo para diverticulitis perforada, que parece contradecir los resultados de la revisión Cochrane, aunque en un escenario diferente, debe confirmarse en futuros ensayos prospectivos aleatorizados controlados que actualmente no existen.

Al observar los resultados de estos diferentes abordajes de la EA en diferentes intervalos del episodio agudo, se debe considerar que es necesario decidir una estrategia temporal antes de la cirugía. Esto debe responder primero a la pregunta de si debe comenzar con un procedimiento laparoscópico o un enfoque abierto. A pesar de ser limitada, tanto en el entorno electivo como en el emergente, la laparoscopia parece ofrecer una ventaja potencial en comparación con la cirugía abierta convencional. Por lo tanto, la limitación parece ser la de ser capaz de reconocer en el tiempo intraoperatorio buenas indicaciones para cualquiera de las técnicas discutidas anteriormente y de verificar la viabilidad laparoscópica, lista para convertirse a cirugía abierta si no es apropiada. Esto también debe tener en cuenta la posibilidad de cirugía de control de daños en caso de peritonitis diverticular generalizada, una afección potencialmente mortal que requiere una intervención de emergencia rápida, con el objetivo de reducir la tasa de colostomía con lavado, cierre limitado de la perforación y cirugía de segunda mirada para restaurar la continuidad intestinal (22,23) en pacientes hemodinámicamente inestables, que por lo tanto no son candidatos óptimos para procedimientos quirúrgicos complejos e inmediatos.

Independientemente de la estrategia que se considere, el objetivo de reducir la formación de estoma de colon ahora parece realista en la mayoría de los casos, y la adopción sistemática de la laparoscopia para la estadificación intraoperatoria y el posible tratamiento ahora parece crucial (23). Aunque es técnicamente factible, la resección laparoscópica para la diverticulitis perforada debe limitarse a ciertos casos y a cirujanos laparoscópicos expertos. La evidencia actual es insuficiente para justificar la resección laparoscópica urgente del colon y el recto para la diverticulitis perforada. Este enfoque debe reservarse para centros y cirujanos con experiencia en técnicas laparoscópicas. La evidencia para la cirugía de resección laparoscópica en casos de EA perforada se limita a una serie de casos retrospectivos y estudios de coincidencia de casos, que incluyen principalmente perforaciones con peritonitis confinada. En comparación con la resección colorrectal electiva, la colectomía laparoscópica emergente para diverticulitis muestra ser un procedimiento difícil que resulta en un aumento constante de la tasa de conversión (24).

Aunque la mayoría de los estudios no han mostrado un aumento significativo de la mortalidad postoperatoria después de la resección laparoscópica urgente, la evidencia disponible actualmente es insuficiente para indicar un uso rutinario de este abordaje. El uso de la laparoscopia debe limitarse a centros y cirujanos con experiencia en laparoscopia, eventualmente como parte de ensayos clínicos.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie de página

Conflictos de intereses: El autor no tiene conflictos de intereses que declarar.

1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Resección de colon mínimamente invasiva (colectomía laparoscópica). Surg Laparosc Endosc 1991; 1:144-50.
2. Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, et al. Resección laparoscópica para enfermedad diverticular. Dis Colon Recto 1996; 39: S1-6.
3. Cirocchi R, Arezzo A, Vettoretto N, et al. Papel de la cirugía de control de daños en el tratamiento de la diverticulitis sigmoidea Hinchey III y IV: una estrategia a medida. Medicine (Baltimore) 2014; 93: e184.
4. Abraha I, Binda GA, Montedori A, et al. Resección laparoscópica versus abierta para diverticulitis sigmoidea. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11: CD009277.
5. O’Sullivan GC, Murphy D, O’Brien MG, et al. Manejo laparoscópico de la peritonitis generalizada debida a divertículos colónicos perforados. Am J Surg 1996; 171: 432-4.
6. Sorrentino M, Brizzolari M, Scarpa E, et al. Lavado peritoneal laparoscópico para la diverticulitis colónica perforada: ¿un tratamiento definitivo? Análisis retrospectivo de 63 casos. Tech Coloproctol 2015;19: 105-10.
7. Myers E, Hurley M, O’Sullivan GC, et al. Lavado peritoneal laparoscópico para peritonitis generalizada por diverticulitis perforada. Br J Surg 2008; 95: 97-101.
8. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, et al. Diverticulitis perforada manejada por lavado laparoscópico. ANZ J Surg 2006; 76: 962-5.
9. Angenete E, Thornell A, Burcharth J, et al. El Lavado Laparoscópico Es Factible y Seguro para el Tratamiento de Diverticulitis Perforada Con Peritonitis Purulenta: Los Primeros Resultados del Ensayo Controlado Aleatorizado DILALA. Ann Surg 2016; 263: 117-22.
10. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, et al. Lavado Laparoscópico vs Resección Primaria para Diverticulitis Perforada Aguda: El Ensayo Clínico Aleatorizado SCANDIV. JAMA 2015; 314: 1364-75.
11. Vennix S, Musters GD, Mulder IM, et al. Lavado peritoneal laparoscópico o sigmoidectomía para diverticulitis perforada con peritonitis purulenta: un ensayo multicéntrico, de grupos paralelos, aleatorizado y abierto. Lancet 2015; 386: 1269-77.
12. Binda GA, Bonino MA, Siri G, et al. Ensayo internacional multicéntrico de lavado laparoscópico para diverticulitis aguda Hinchey III (Estudio LLO). Br J Surg 2018;105: 1835-43.
13. Greilsamer T, Abet E, Meurette G, et al. ¿Es Predecible el Fracaso del Lavado Peritoneal Laparoscópico en el Manejo de la Diverticulitis Hinchey III? Dis Colon Recto 2017; 60: 965-70.
14. Swank HA, Mulder IM, Hoofwijk AG, et al. Experiencia temprana con lavado laparoscópico para diverticulitis perforada. Br J Surg 2013; 100: 704-10.
15. Occhionorelli S, Zese M, Tartarini D, et al. Un enfoque para la enfermedad diverticular complicada. Un estudio retrospectivo en un servicio de Cirugía de Cuidados Agudos recientemente establecido. Ann Ital Chir 2016; 87: 553-63.
16. Rogers AC, Collins D, O’Sullivan GC, et al. Lavado laparoscópico para diverticulitis perforada: un análisis poblacional. Dis Colon Rectum 2012; 55: 932-8.
17. Catry J, Brouquet A, Peschaud F, et al. Resección sigmoidea con anastomosis primaria e ileostomía versus lavado laparoscópico en peritonitis purulenta de diverticulitis perforada: análisis de resultados en una cohorte prospectiva de 40 pacientes consecutivos. Int J Colorectal Dis 2016; 31: 1693-9.
18. Toorenvliet BR, Swank H, Schoones JW, et al. Lavado peritoneal laparoscópico para diverticulitis colónica perforada: una revisión sistemática. Colorectal Dis 2010;12:862-7.
19. Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA, et al. Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de anastomosis primaria o procedimiento de Hartmann para diverticulitis colónica izquierda perforada con peritonitis purulenta o fecal. Ann Surg 2012; 256: 819-26; discussion 826-7.
20. Binda GA, Karas JR, Serventi A, et al. Anastomosis primaria vs resección no restaurativa para diverticulitis perforada con peritonitis: un ensayo aleatorizado controlado terminado prematuramente. Colorrectal Dis 2012;14: 1403-10.
21. Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, et al. El papel de la colectomía laparoscópica de emergencia para diverticulos sigmoides complicados: Una revisión sistemática y metanálisis. Cirujano 2018. .
22. Perathoner A, Klaus A, Mühlmann G, et al. Control de daños con terapia de vacío abdominal (VAC) para manejar la diverticulitis perforada con peritonitis generalizada avanzada a una prueba de concepto. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 767-74.
23. Ordóñez CA, Sánchez AI, Pineda JA, et al. Anastomosis primaria diferida versus derivación en pacientes con peritonitis secundaria grave manejada con laparotomías por etapas. World J Surg 2010; 34: 169-76.
24. Rea JD, Herzig DO, Diggs BS, et al. Uso y resultados de la resección laparoscópica emergente para diverticulitis aguda. Am J Surg 2012; 203: 639-43.