Evaluarea deshidratării

în acest al doilea post dintr-o serie ocazională care pune la îndoială unele dintre elementele de bază ale evaluării pediatrice, vom analiza markerii clinici ai deshidratării, lucru pe care trebuie să-l urmărim în fiecare zi în departament.

îmi amintesc foarte puțin din plasamentul meu pediatric ca student la medicină (acum peste 20 de ani), cu excepția unui singur lucru. Am fost învățat că copiii care sunt deshidratați au scăzut turgorul pielii, membranele mucoase uscate, timpul de reumplere capilară întârziată și un sensorium modificat. După ce am petrecut ceva timp în căutarea valabilității timpului de reumplere capilară ca instrument de evaluare, am crezut că ar trebui să arunc o privire la mai multe alte dogme la care am fost expus.

o măsurare exactă a deshidratării poate fi utilizată pentru a viza terapia și pentru a reduce morbiditatea, în special la copiii cu gastroenterită acută. La nivel global, boala diareică reprezintă o povară uriașă pentru asistența medicală, cu 1,7 miliarde de episoade uimitoare estimate să apară în fiecare an, ceea ce duce la aproximativ 36 de milioane de internări și peste 700.000 de decese – aproximativ 10% din totalul deceselor copiilor la nivel mondial. Notă – Această din urmă cifră este probabil o subreprezentare brută). Au apărut o serie de metode de evaluare și Scale și, prin urmare, merită să aruncăm o privire la unele dintre cele mai frecvent utilizate. O evaluare exactă a stării de hidratare poate avea un impact atât asupra managementului, cât și asupra dispoziției copilului. Supraestimarea este potențial la fel de dăunătoare ca subestimarea.

„el a presupus că, chiar și în iad, oamenii au primit o înghițitură ocazională de apă, chiar dacă numai pentru a putea aprecia oroarea deplină a setei neîmpărtășite atunci când a intrat din nou.”

― Stephen King, complet întunecat, fără Stele

dacă evaluăm clinic un copil cât de bun este gestalt clinicianului?

s-a sugerat că medicii au dreptate aproximativ 75% din timp atunci când iau deshidratare ușoară (sub aproximativ 3%) și au găsit dificultăți în diferențierea deshidratării severe de deshidratarea mai moderată. Dar atunci ce este gestalt în acest cadru? Este într-adevăr doar o colecție de impresii formate de mintea subconștientă prelucrare istoria și concentrat examen clinic.

este mai bine decât presupun părinții?

un studiu observațional prospectiv pe 132 de diade copii-părinți a avut o sensibilitate similară de aproximativ 73% pentru a prezice 5% deshidratare. Părinții nu au aceeași experiență ca și medicii în ceea ce privește rezultatele examenului fizic, așa că au fost ghidați mai mult de factori istorici. Aportul normal de lichide și un istoric de ieșire normală a urinei (în mod normal numărul de scutece umede) are un raport de probabilitate de aproape zero, astfel încât, dacă ambele sunt prezente, este foarte puțin probabil ca copilul să fie deshidratat semnificativ.

deci, ce zici de turgorul pielii?

turgorul a fost folosit pentru a diagnostica deshidratarea de peste 50 de ani. Când a fost descris inițial de Laron în 1957, examinatorul trebuia să prindă o mică pliu de piele pe peretele abdominal și să urmărească reculul elastic. Acum majoritatea dintre noi folosim mâna sau antebrațul mai degrabă decât burta. Dar, într-un mod similar, există o mare varietate de timpi normali pentru reumplerea capilară, există, de asemenea, o variație largă a reculului elastic și nu a fost documentată nicio gamă adevărată. Turgorul pielii și reculul elastic sunt, în schimb, clasificate în imediate, ușor întârziate sau prelungite. O serie de afecțiuni pot normaliza în mod fals (obezitate, hipernatremie) sau pot prelungi (malnutriție) rata de recul.

ce zici de ochii scufundați și mucoasele uscate?

ambele adaugă foarte puțin raționamentului clinic, cu un raport de probabilitate pozitiv comun de doar 1,7.

și mama mea avea dreptate când mi-a spus că trebuie să beau apă pentru că micuțul meu era prea întunecat?

există ceva în această poveste nu atât de veche a lui wive. Uosm crește ca răspuns la deshidratare, dar nu există un consens internațional pentru ceea ce uosm cut-off indică deshidratare. Deși 800 mOsm / kg pare a fi utilizat cel mai des, aveți grijă, deoarece acest nivel poate depinde de alți factori, inclusiv aportul alimentar. Culoarea urinei are o relație puternică cu osmolaritatea urinei (Uosm). Culoarea urinei a fost validată ca biomarker pentru starea de deshidratare la adulți și la copiii cu vârsta peste 8 ani. A fost elaborată o diagramă de culoare a urinei în 8 puncte și, deși poate detecta deshidratarea, nu este foarte specifică pentru grad. Alți indici urinari, cum ar fi gravitatea specifică și nivelurile de cetonă din urină, nu prezintă nicio corelație cu prezența sau absența deshidratării semnificative.

unii oameni au încercat chiar utilizarea în serie a unui scaner de vezică de mână în locul ultrasunetelor de la noptieră pentru a evalua producția de urină, dar acest lucru are puțină utilitate în lumea reală.

deci, cum știm de fapt procentul de deshidratare?

majoritatea studiilor folosesc procentul de greutate corporală pierdut ca „standard de aur”. Cu excepția cazului în care un copil a fost cântărit recent, părinții pot fi extrem de inexacte în predicțiile lor. Comparând greutatea lor atunci când sunt bine (în faza post-boală), cu greutatea lor prezentă, cercetătorii pot clasifica procentul de deshidratare.

deshidratare procentuală = greutate inițială-greutate de admitere) / greutate inițială x 100

studiile experimentale care utilizează albumină marcată cu radioizotopi au arătat că procentul de pierdere în greutate corporală este direct comparabil cu procentul de volum plasmatic pierdut.

este chiar relevant din punct de vedere clinic?

majoritatea studiilor privind evaluarea deshidratării s-au concentrat asupra bolilor diareice, dar evaluarea și gestionarea deshidratării reprezintă, de asemenea, o piatră de temelie a managementului cetoacidozei diabetice (DKA). Într-un mic studiu Australian a existat un acord redus între gradul de deshidratare evaluat și măsurat. A existat o tendință de a supraestima deshidratarea la cei mai puțin de 6% deshidratați cu DKA și de a-i subestima pe cei cu pierderi de lichide mai mari de 6%. Subestimarea poate duce la o morbiditate cu risc crescut de suprahidratare și edem cerebral.

scale de deshidratare

în timp ce semnele și simptomele individuale sunt de sensibilitate scăzută, atunci când sunt combinate, ele pot deveni mult mai puternice. Există o mulțime de scale de deshidratare pentru a alege de la.

autoritățile internaționale sugerează descompunerea deshidratării în trei categorii simple bazate pe prezentare: fără deshidratare; unele deshidratare; sau deshidratare severă. Numai cei din grupul sever trebuie luați în considerare pentru hidratarea lichidului IV. Având în vedere că boala diareică este mult mai îngrijorătoare în mediile sărace în resurse, orientările Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) privind Managementul Integrat al bolilor copiilor (CIMC) sugerează o combinație de semne și simptome pentru a ajuta la diferențierea gradelor de deshidratare.
aceste scale trebuie să fie ușor de utilizat atât de către asistenți medicali, cât și de către lucrătorii din domeniul sănătății care nu sunt medici și să fie ușor de reprodus.

există o serie de alte scale, inclusiv scorul Vesikari și scorul Vesikari modificat.

deci, care este cel mai bun?

Pringle și colab. a făcut un mic studiu în medii sărace de resurse comparând CDS, Gorelick și who scale. După ce au înscris șaptezeci și trei de copii, 52 au fost disponibili pentru analiză după decese și abandonuri. Iată valorile sensibilității pentru detectarea deshidratării moderate.

dacă nu ne putem baza pe tehnologie scăzută pentru a măsura gradul de deshidratare, atunci ce zici de ceva puțin mai modern…

ultrasunete

ecografia a fost utilizată cu diferite grade de succes pentru a determina reacția fluidelor la o populație adultă și, deși măsurarea diametrului venei cava inferioare (IVC) și a raportului aortă-IVC a arătat unele promisiuni o revizuire sistematică la începutul acestui an acest lucru în dubiu. Chiar și studiul COOLY numit BUDDY (ultrasunete de noptieră pentru a detecta deshidratarea la tineri) a arătat o corelație redusă între nivelul de deshidratare și colapsul inspirator al IVC (la pacienții care respiră spontan).

ceva crescător în lucrări?

monitorizarea Bio-impedenței poate fi și mai precisă (gândiți-vă la acele scale fanteziste pe care le puteți cumpăra) pentru a evalua conținutul total de apă din corp, dar aveți nevoie de o bază exactă pentru a determina gradul de deshidratare.

în citirea tuturor acestor lucrări, sunt încă o dată lovit de eterogenitatea studiilor și de numărul redus de participanți la studiu implicați. Ne-am bazat practica pe studii cu foarte puțină validare externă și cu mai puțin de 200 de pacienți implicați. Așa cum am subliniat la începutul articolului, mi sa dat o rubrică pentru evaluarea clinică a deshidratării care a fost menținută ca standard de-a lungul timpului meu în practică și nu sunt sigur dacă ar trebui să continui.

deci, cu toate acestea în minte, ce ar trebui să facem?

niciun semn clinic individual nu poate prezice cu exactitate nici prezența, nici gradul de deshidratare și utilizat în combinație, sub forma unei scări de deshidratare, nu suntem mai aproape de un răspuns. Se pare că gestaltul meu este probabil la fel de precis ca orice scară particulară.

dacă aveți de gând să citiți doar un articol, citiți-l pe primul din JAMA. E veche, dar bună.

Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Este acest copil deshidratat?. JAMA. 2004 iunie 9; 291 (22): 2746-54.

Vega RM, Avner JR. Un studiu prospectiv al utilității parametrilor clinici și de laborator pentru prezicerea procentului de deshidratare la copii. Îngrijire de urgență pediatrică. 1997 Iunie 1; 13 (3): 179-82.

Kwon H, Jung JY, Lee JH, Kwak YH, Kim DK, Jung JH, Chang IW, Kim K. aorta sonografică/vena cavă inferioară indicele secțiunii transversale pentru evaluarea deshidratării la copii. Jurnalul American de Medicină de urgență. 2016 iunie 15.

Baron s, Courbebaisse M, Lepicard EM, Friedlander G. Evaluarea stării de hidratare la o populație numeroasă. Jurnalul britanic de nutriție. 2015 Ianuarie 14; 113 (01):147-58.

Kavouras SA, Johnson EC, Bougatsas D, Arnaoutis G, Panagiotakos DB, Perrier e, Klein A. validarea unei scale de culoare a urinei pentru evaluarea osmolalității urinei la copii sănătoși. Jurnalul European de nutriție. 2016 aprilie 1; 55 (3): 907-15.

Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P, Nasrin S, Rege S, Chu C, Schmid CH, Alam NH. Modele derivate empiric de evaluare a deshidratării și arbore de decizie pentru copiii cu diaree: Evaluare și validare internă într-un studiu prospectiv de cohortă din Dhaka, Bangladesh. Sănătatea globală: știință și practică. 2015 Septembrie 10; 3 (3): 405-18.

Porter SC, Fleisher GR, Kohane este, Mandl KD. Valoarea raportului parental pentru diagnosticarea și gestionarea deshidratării în departamentul de urgență. Analele Medicinii de urgență. 2003 28 Februarie; 41 (2): 196-205.

Laron Z. turgorul pielii ca indice cantitativ al deshidratării la copii. Pediatrie. 1957 1 Mai; 19 (5):816-22.

Dorrington K. turgorul pielii: înțelegem semnul clinic?. Lanceta. 1981 31 ianuarie; 317 (8214):264-6.

Regele CK, sticlă R, Bresee JS, Duggan C, Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor. Gestionarea gastroenteritei acute în rândul copiilor. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21; 52 (RR16): 1-6.

Koes IH, Neutrze J, Donath S, Lee W, Werther GA, Barnett P, Cameron FJ. Precizia evaluării clinice a deshidratării în timpul cetoacidozei diabetice în copilărie. Îngrijirea diabetului. 2004 Octombrie 1; 27 (10): 2485-7.

Bailey B, pietriș J, Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Validarea externă a scalei de deshidratare clinică pentru copiii cu gastroenterită acută. Medicină De Urgență Academică. 2010 iunie 1; 17 (6): 583-8.

Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Dezvoltarea unei scale clinice de deshidratare pentru utilizare la copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 36 de luni. Jurnalul de Pediatrie. 2004 31 august; 145 (2):201-7.

Pringle K, Shah SP, Umulisa I, Munyaneza RB, Dushimiyimana JM, Stegmann K, Musavuli J, Ngabitsinze P, Stulac S, Levine AC. Comparând acuratețea celor trei scale populare de deshidratare clinică la copiii cu diaree. Jurnalul Internațional de medicină de urgență. 2011 Septembrie 9; 4 (1): 1.

Roland D, Clarke C, Borland ML, Pascoe EM. Un sistem standardizat de notare a semnelor clinice reduce variabilitatea între evaluările medicilor asupra copilului potențial deshidratat?. Jurnalul de pediatrie și sănătatea copilului. 2010 strica 1; 46(3):103-7.

Finberg L. evaluarea indiciilor clinice ale deshidratării. Pediatri Contemp. 1990;9:45-57.

Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Valabilitatea și fiabilitatea semnelor clinice în diagnosticul deshidratării la copii. Pediatrie. 1997 Mai 1;99 (5): e6-.