Vurdering af dehydrering

i dette andet indlæg i en lejlighedsvis serie, der sætter spørgsmålstegn ved nogle af det grundlæggende i pædiatrisk vurdering, vil vi se på kliniske markører for dehydrering, noget vi skal passe på hver eneste dag i afdelingen.

jeg kan huske meget lidt fra min pædiatriske placering som medicinstuderende (det var over 20 år siden nu) bortset fra en ting. Jeg lærte, at børn, der er dehydreret, har nedsat hudturgor, tørre slimhinder, forsinket kapillærpåfyldningstid og et ændret sensorium. Efter at have brugt lidt tid på at undersøge gyldigheden af kapillær genopfyldningstid som et vurderingsværktøj, tænkte jeg, at jeg skulle se på mere af det andet dogme, jeg har været udsat for.

en nøjagtig måling af dehydrering kan bruges til at målrette Terapi og potentielt reducere sygelighed, især hos børn med akut gastroenteritis. Globalt udgør diarreal sygdom en enorm sundhedsbyrde med forbløffende 1,7 milliarder episoder, der anslås at forekomme hvert år, hvilket fører til omkring 36 millioner indlæggelser og over 700.000 dødsfald – omkring 10% af alle børnedødsfald på verdensplan (Red. Bemærk-sidstnævnte tal er sandsynligvis en grov underrepræsentation). En række metoder til vurdering og skalaer er blevet til, og det er derfor værd at se på nogle af de mest anvendte. En nøjagtig vurdering af hydratiseringsstatus kan påvirke både barnets ledelse og disposition. Overvurdering er potentielt lige så skadelig som undervurdering.

“han antog, at selv i helvede fik folk en lejlighedsvis slurk vand, hvis de kun kunne sætte pris på den fulde rædsel af ubesvaret tørst, når den satte ind igen.”

– Stephen King, Fuld Mørk, ingen stjerner

hvis vi klinisk vurderer et barn, hvor godt er klinikerens gestalt?

det er blevet foreslået, at læger har ret omkring 75% af tiden, når de vælger mild dehydrering (under ca.3%) og fandt svært ved at differentiere svær dehydrering fra mere moderat dehydrering. Men hvad er gestalt i denne indstilling? Det er virkelig bare en samling af indtryk dannet af ens underbevidsthed, der behandler historien og fokuseret klinisk eksamen.

er det bedre end forældrene gætter?

et prospektivt observationsforsøg med 132 børneforældredyader havde en lignende følsomhed på omkring 73% for at forudsige 5% dehydrering. Forældre har ikke den samme erfaring som læger med hensyn til fysiske eksamensresultater, så de blev styret mere af historiske faktorer. Normalt væskeindtag og en historie med normal urinproduktion (normalt antallet af våde bleer) har et sandsynlighedsforhold på næsten nul, så hvis begge disse er til stede, er det meget usandsynligt, at barnet er signifikant dehydreret.

så hvad med hud turgor?

Turgor er blevet brugt til at diagnosticere dehydrering i over 50 år. Når oprindeligt beskrevet af Laron i 1957 undersøgeren skulle knibe en lille hudfold på bugvæggen og se for elastisk rekyl. Nu bruger de fleste af os hånden eller underarmen snarere end maven. Men på en lignende måde, at der er en lang række normale for kapillærpåfyldningstider, er der også en bred variation i elastisk rekyl, og der er ikke dokumenteret noget sandt interval. Hud turgor og elastisk rekyl er i stedet klassificeret i øjeblikkelig, lidt forsinket eller forlænget. En række tilstande kan fejlagtigt normalisere (fedme, hypernatriæmi) eller forlænge (underernæring) hastigheden af rekyl.

hvad med sunkne øjne og tørre slimhinder?

de tilføjer begge meget lidt til klinisk ræsonnement med et samlet positivt sandsynlighedsforhold på kun 1,7.

og havde min mor ret, da hun fortalte mig, at jeg skulle drikke vand, da min lille var for mørk?

der er noget i denne ikke så gamle kones fortælling. Uosm stiger som reaktion på dehydrering, men der er ingen international enighed om, hvad Uosm cut-off indikerer dehydrering. Selvom 800 mOsm / kg synes at blive brugt oftest, skal du være forsigtig, da dette niveau kan afhænge af en anden af andre faktorer, herunder diætindtagelse. Urin farve har et stærkt forhold til urin osmolaritet (Uosm). Urinfarve er blevet valideret som en biomarkør for dehydreringsstatus hos voksne og hos børn over 8 år. En seng 8-punkts urin farvekort er blevet udviklet, og selv om det kan detektere dehydrering det er ikke meget specifik for grad. Andre urinindekser såsom specifik tyngdekraft og urin ketonniveauer viser ingen sammenhæng med tilstedeværelse eller fravær af signifikant dehydrering.

nogle mennesker har endda prøvet seriel brug af en håndholdt blærescanner i stedet for ultralyd ved sengen for at vurdere urinproduktion, men dette har ringe nytte i den virkelige verden.

så hvordan ved vi faktisk procentdelen af dehydrering?

de fleste undersøgelser bruger procentdel af kropsvægt tabt som “guldstandarden”. Medmindre et barn er blevet vejet for nylig, forældre kan være vildt unøjagtige i deres forudsigelser. Ved at sammenligne deres vægt, når de har det godt (i post-sygdomsfasen), med deres præsentationsvægt, kan forskere kategorisere procentdelen af dehydrering.

procent dehydrering = baseline vægt-optagelsesvægt) / baseline vægt 100

eksperimentelle undersøgelser med radioisotopmærket albumin har vist, at procentdelen af tabt kropsvægt er direkte sammenlignelig med procentdelen af tabt plasmavolumen.

er det endda klinisk relevant?

de fleste undersøgelser vedrørende vurdering af dehydrering har fokuseret på diarreal sygdom, men vurdering og håndtering af dehydrering er også en hjørnesten i håndteringen af diabetisk ketoacidose (DKA). I en lille australsk undersøgelse var der ringe enighed mellem vurderet og målt grad af dehydrering. Der var en tendens til at overvurdere dehydrering hos dem, der var mindre end 6% dehydreret med DKA, og undervurdere dem med mere end 6% væsketab. Undervurdering kan føre til sygelighed med øget risiko for overhydrering og cerebralt ødem.

dehydrering skalaer

mens individuelle tegn og symptomer er af lav følsomhed, når de kombineres, kan de blive en meget mere kraftfuld. Der er masser af dehydrering skalaer at vælge imellem.

internationale myndigheder foreslår at nedbryde dehydrering i tre enkle kategorier baseret på præsentation: ingen dehydrering; noget dehydrering; eller alvorlig dehydrering. Kun dem i den alvorlige gruppe bør overvejes til IV væskehydrering. I betragtning af at diarreal sygdom er meget mere bekymrende i ressourcefattige omgivelser, foreslår Verdenssundhedsorganisationens integrerede styring af børnesygdomme (IMCI) retningslinjer en kombination af tegn og symptomer for at hjælpe med at differentiere grader af dehydrering.
sådanne skalaer skal være nemme at bruge både af sygeplejersker og ikke-læge sundhedspersonale og være let reproducerbare.

der findes en række andre skalaer inklusive Vesikari og modificeret vesikari score.

så hvad er bedst?

Pringle et al. lavede en lille undersøgelse i ressourcefattige miljøer, der sammenlignede CD ‘ erne, Gorelick og hvem skalerer. Efter at have tilmeldt treoghalvfjerds børn var 52 tilgængelige til analyse efter dødsfald og frafald. Her er følsomhedsværdierne til påvisning af moderat dehydrering.

hvis vi ikke kan stole på lavteknologi til at måle graden af dehydrering, hvad med noget lidt mere moderne…

ultralyd

ultralyd er blevet brugt med varierende grad af succes til at bestemme væskerespons i en voksen befolkning, og selvom måling af ringere vena cava (IVC) diameter og aorta-til-IVC-forhold har vist noget løfte om, at en systematisk gennemgang tidligere i år har dette i tvivl. Selv den cooly navngivne BUDDY-undersøgelse (ultralyd ved sengen til påvisning af dehydrering hos ungdommen) viste ringe sammenhæng mellem niveau af dehydrering og inspirerende sammenbrud af IVC (hos patienter med spontan vejrtrækning).

noget mere avanceret i værkerne?

Bioimpedensovervågning kan være endnu mere præcis (tænk på de smarte skalaer, du kan købe) for at vurdere det samlede kropsvandindhold, men du har stadig brug for en nøjagtig baseline for at bestemme graden af dehydrering.

ved læsning af alle disse papirer er jeg endnu en gang ramt af undersøgelsens heterogenitet og det lave antal involverede undersøgelsesdeltagere. Vi har baseret vores praksis på undersøgelser med meget lidt ekstern validering og med mindre end 200 involverede patienter. Som jeg fremhævede i starten af artiklen, fik jeg en rubrik til den kliniske vurdering af dehydrering, der er blevet holdt op som standard i hele min tid i praksis, og jeg er ikke sikker på, om jeg skulle fortsætte.

så med alt dette i tankerne, Hvad skal vi gøre?

intet individuelt klinisk tegn kan nøjagtigt forudsige enten tilstedeværelsen eller graden af dehydrering og anvendes i kombination, i form af en dehydreringsskala, er vi ikke tættere på et svar. Det ser ud til, at min gestalt sandsynligvis er lige så nøjagtig som en bestemt skala.

hvis du kun vil læse en artikel, så læs denne første fra JAMA. Det er en oldie, men en goody.

Steiner MJ, dualt DA, Byerley JS. Er barnet dehydreret?. JAMA. 2004 juni 9;291 (22): 2746-54.

Vega RM, Avner JR. En prospektiv undersøgelse af nytten af kliniske og laboratorieparametre til forudsigelse af procentdel af dehydrering hos børn. Pædiatrisk akutpleje. 1997 juni 1;13 (3): 179-82.

Kvon H, Jung JY, Lee JH, kvak YH, Kim DK, Jung JH, Chang IV, Kim K. sonografisk aorta/inferior vena cava tværsnitsareal indeks til evaluering af dehydrering hos børn. American Journal of Emergency Medicine. 2016 Juni 15.

Baron s, Courbebaisse M, Lepicard EM, Friedlander G. vurdering af hydratiseringsstatus i en stor befolkning. British Journal of Nutrition. 2015 Jan 14;113 (01): 147-58.

Kavouras SA, Johnson EC, Bougatsas D, Arnaoutis G, Panagiotakos DB, Perrier E, Klein A. validering af en urinfarveskala til vurdering af urinosmolalitet hos raske børn. European Journal of nutrition. 2016 April 1; 55 (3): 907-15.

Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P, Nasrin S, Rege S, Chu C, Schmid CH, Alam NH. Empirisk afledte dehydrering Scoring og beslutningstræ modeller for børn med diarre: vurdering og intern validering i en prospektiv kohortestudie i Dhaka, Bangladesh. Global Sundhed: Videnskab og praksis. 2015 September 10;3 (3): 405-18.

Porter SC, Fleisher GR, Kohane IS, Mandl KD. Værdien af forældrenes rapport til diagnose og håndtering af dehydrering i beredskabsafdelingen. Annaler for akutmedicin. 2003 Februar 28;41(2):196-205.

Laron S. Skin turgor som et kvantitativt indeks for dehydrering hos børn. Pædiatri. 1957 1. maj;19 (5): 816-22.

Dorrington K. Skin turgor: forstår vi det kliniske tegn?. The Lancet. 1981 31. Januar;317 (8214): 264-6.

King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse. Håndtering af akut gastroenteritis blandt børn. 2003 Nov 21;52 (RR16): 1-6.

Koves IH, kastrere J, Donath S, Lee V, Han GA, Barnett P, Cameron FJ. Nøjagtigheden af klinisk vurdering af dehydrering under diabetisk ketoacidose i barndommen. Diabetes pleje. 2004 oktober 1;27 (10): 2485-7.

Bailey B, grus J, Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Ekstern validering af den kliniske dehydreringsskala for børn med akut gastroenteritis. Akademisk Akutmedicin. 2010 juni 1;17 (6): 583-8.

Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Udvikling af en klinisk dehydreringsskala til brug hos børn mellem 1 og 36 måneder. Journal of pediatrics. 2004 August 31;145 (2): 201-7.

Pringle K, Shah SP, Umulisa I, Munyanesa RB, Dushimiyimana JM, Stegmann K, Musavuli J, Ngabitsinse P, Stulac S, Levine AC. Sammenligning af nøjagtigheden af de tre populære kliniske dehydreringsskalaer hos børn med diarre. International journal of emergency medicine. 2011 9. September;4 (1): 1.

Roland D, Clarke C, Borland ML, Pascoe EM. Reducerer et standardiseret scoringssystem af kliniske tegn variabiliteten mellem lægernes vurderinger af det potentielt dehydrerede barn?. Tidsskrift for pædiatri og børns sundhed. 2010 Mar 1; 46 (3): 103-7.

Finberg L. vurdering af de kliniske spor til dehydrering. Contemp Pediatr. 1990;9:45-57.

Gorelick MH, Sha KN, Murphy KO. Gyldighed og pålidelighed af kliniske tegn ved diagnosticering af dehydrering hos børn. Pædiatri. 1997 1. maj;99 (5): e6-.