Vurdere Dehydrering

I dette andre innlegget i en sporadisk serie som stiller spørsmål ved noen av grunnleggende om pediatrisk vurdering, skal vi se på kliniske markører for dehydrering, noe vi må se etter hver eneste dag i avdelingen.

jeg kan huske veldig lite fra min pediatriske plassering som medisinsk student (det var over 20 år siden nå) bortsett fra en ting. Jeg ble lært at barn som er dehydrert har redusert hud turgor, tørre slimhinner, forsinket kapillær refill tid og en endret sensorium. Etter å ha brukt litt tid på å se på gyldigheten av kapillær refill tid som et vurderingsverktøy jeg tenkte jeg skulle ta en titt på flere av de andre dogmer jeg har vært utsatt for.

en nøyaktig måling av dehydrering kan brukes til å målrette terapi og potensielt redusere sykelighet, spesielt hos barn med akutt gastroenteritt. Globalt utgjør diarrheoal sykdom en stor helsebyrde med en forbløffende 1, 7 milliarder episoder som anslås å forekomme hvert år, noe som fører til rundt 36 millioner innleggelser og over 700 000 dødsfall – ca 10% av alle barnedødsfall over hele verden. merk-dette sistnevnte tallet er sannsynligvis en brutto underrepresentasjon). En rekke metoder for vurdering og skalaer har blitt til, og så det er verdt å ta en titt på noen av de mest brukte. En nøyaktig vurdering av hydreringsstatus kan påvirke både barnets håndtering og disponering. Overvurdering er potensielt like skadelig som undervurdering.

«Han antok at selv i Helvete, folk fikk en og annen slurk av vann, hvis bare slik at de kunne sette pris på full horror av gjengjeldt tørst når det satt i igjen.»

― Stephen King, Full Mørk, Ingen Stjerner

hvis vi klinisk vurderer et barn, hvor bra er klinikerens gestalt?

det har blitt foreslått at leger har rett om 75% av tiden når de plukker mild dehydrering (under ca 3%) og fant problemer med å skille alvorlig dehydrering fra mer moderat dehydrering. Men så hva er gestalt i denne innstillingen? Det er egentlig bare en samling av inntrykk dannet av ens underbevissthet sinn behandling historie og fokusert klinisk eksamen.

Er det noe bedre enn foreldrene gjetter?

en prospektiv observasjonsstudie av 132 barn-foreldre dyader hadde en lignende følsomhet på ca 73% for å forutsi 5% dehydrering. Foreldre har ikke samme erfaring som leger med hensyn til fysiske eksamensfunn, så de ble guidet mer av historiske faktorer. Normalt væskeinntak og en historie med normal urinproduksjon (normalt antall våte bleier) har et sannsynlighetsforhold på nær null, så hvis begge disse er til stede, er det svært lite sannsynlig at barnet er betydelig dehydrert.

Så hva med hud turgor?

Turgor Har blitt brukt til å diagnostisere dehydrering i over 50 år. Når Det opprinnelig ble beskrevet Av Laron I 1957, skulle undersøkeren klemme en liten hudfold på bukveggen og se etter elastisk rekyl. Nå bruker de fleste av oss hånden eller underarmen i stedet for magen. Men på samme måte som det er et bredt utvalg av normale for kapillær refill ganger er det også en stor variasjon i elastisk rekyl og ingen sann rekkevidde er dokumentert. Hud turgor og elastisk rekyl er i stedet klassifisert i umiddelbar, litt forsinket eller langvarig. En rekke tilstander kan feilaktig normalisere (fedme, hypernatremi) eller forlenge (underernæring) rekylraten.

hva med sunkne øyne og tørre slimhinner?

begge legger svært lite til klinisk resonnement med et samlet positivt sannsynlighetsforhold på bare 1,7.

og hadde moren min rett da hun fortalte meg at jeg måtte drikke vann da tisen min var for mørk?

Det er noe i denne ikke-så-gamle wive fortelling. Uosm øker som svar på dehydrering, men det er ingen internasjonal konsensus for hva Uosm cut-off indikerer dehydrering. Selv om 800 mOsm / kg ser ut til å bli brukt oftest, vær forsiktig da dette nivået kan avhenge av en annen av andre faktorer, inkludert diettinntak. Urin farge har et sterkt forhold til urin osmolaritet (Uosm). Urinfargen er validert som biomarkør for dehydreringsstatus hos voksne og hos barn over 8 år. En seng 8-punkts urin fargekart er utviklet, og selv om det kan oppdage dehydrering det er ikke veldig spesifikk for grad. Andre urinindekser som spesifikk tyngdekraft og urin ketonnivåer viser ingen sammenheng med tilstedeværelse eller fravær av signifikant dehydrering.

Noen mennesker har selv prøvd seriell bruk av en håndholdt blære skanner i stedet for sengen ultralyd for å vurdere for urinproduksjon, men dette har lite nytte i den virkelige verden.

så hvordan vet vi egentlig prosentandelen av dehydrering?

De fleste studier bruker prosentandel av kroppsvekt tapt som «gullstandarden». Med mindre et barn har blitt veid nylig, foreldre kan være vilt unøyaktig i sine spådommer. Ved å sammenligne vekten når de har det bra (i post-sykdomsfasen), med deres presentasjonsvekt, kan forskere kategorisere prosentandel av dehydrering.

prosent dehydrering = baseline vekt – opptak vekt) / baseline vekt x 100

Eksperimentelle studier med radioisotop merket albumin har vist at prosentandelen av kroppsvekt som går tapt, er direkte sammenlignbar med prosentandelen av plasmavolum som går tapt.

er det enda klinisk relevant?

De fleste studier om vurdering av dehydrering har fokusert på diarrhoeal sykdom, men vurdering og behandling av dehydrering er også en hjørnestein i behandlingen av diabetisk ketoacidose (DKA). I En Liten Australsk studie var det liten enighet mellom vurdert og målt grad av dehydrering. Det var en tendens til å overvurdere dehydrering hos de mindre enn 6% dehydrert MED DKA og undervurdere de med mer enn 6% væsketap. Undervurdering kan føre til sykelighet med økt risiko for overhydrering og cerebralt ødem.

Dehydreringsskalaer

mens individuelle tegn og symptomer er av lav følsomhet, når de kombineres, kan de bli mye kraftigere. Det er mange dehydrering skalaer å velge mellom.

Internasjonale myndigheter foreslår å bryte dehydrering ned i tre enkle kategorier basert på presentasjon: ingen dehydrering; noen dehydrering; eller alvorlig dehydrering. BARE de i den alvorlige gruppen bør vurderes FOR IV væskehydrering. Gitt at diarrhoeal sykdom er mye mer av en bekymring i ressursfattige innstillinger, Foreslår Verdens Helseorganisasjon (WHO) Integrated Management Of Childhood Disease (IMCI) retningslinjer en kombinasjon av tegn og symptomer for å bidra til å skille grader av dehydrering.
slike vekter må være enkle å bruke både av sykepleiere og ikke-lege helsepersonell og være lett reproduserbare.

En rekke andre skalaer finnes, inkludert Vesikari og modifisert Vesikari score.

så hvilken er best?

Pringle et al. gjorde en liten studie i ressursfattige miljøer som sammenlignet CDS, Gorelick og WHO skalaer. Etter å ha registrert syttitre barn, 52 var tilgjengelig for analyse etter dødsfall og frafall. Her er følsomhetsverdiene for å oppdage moderat dehydrering.

hvis vi ikke kan stole på lavteknologi for å måle graden av dehydrering, så hva med noe litt mer moderne…

Ultralyd

Ultralyd har blitt brukt med varierende grad av suksess for å bestemme væskeresponsivitet hos en voksen befolkning, og selv om måling av dårligere vena cava (IVC) diameter og aorta-TIL-IVC-forhold har vist noe løfte en systematisk gjennomgang tidligere i år har kastet dette i tvil. SELV cooly navngitt BUDDY studie (Sengen Ultralyd For Å Oppdage Dehydrering I Ungdom) viste liten sammenheng mellom nivå av dehydrering og inspirerende kollaps AV IVC (i spontant puste pasienter).

Noe mer avansert i verkene?

bioimpedansovervåking kan være enda mer nøyaktig (tenk på de fancy skalaene du kan kjøpe) for å vurdere total kroppsvanninnhold, men du trenger fortsatt en nøyaktig grunnlinje for å bestemme graden av dehydrering.

når jeg leser gjennom alle disse papirene, blir jeg igjen slått av heterogeniteten i studiene og det lave antallet involverte studiedeltakere. Vi har basert vår praksis på studier med svært lite ekstern validering og med mindre enn 200 pasienter involvert. Som jeg fremhevet i begynnelsen av artikkelen, ble jeg gitt en rubrikk for den kliniske vurderingen av dehydrering som har blitt holdt opp som standard i hele min tid i praksis, og jeg er ikke sikker på om jeg skal fortsette.

så med alt dette i tankene, hva skal vi gjøre?

ingen enkelt klinisk tegn kan nøyaktig forutsi enten tilstedeværelsen eller graden av dehydrering og brukes i kombinasjon, i form av en dehydreringsskala, er vi ikke nærmere et svar. Det ser ut til at min gestalt er sannsynligvis like nøyaktig som en bestemt skala.

hvis du bare skal lese en artikkel, så les denne første FRA JAMA. Det er en oldie, men en goody.

Steiner MJ, Dewalt DA, Byerley JS. Er barnet dehydrert?. JAMA. 2004 Juni 9;291 (22): 2746-54.

Vega RM, AVNER JR. En prospektiv studie av nytten av kliniske og laboratorieparametere for å forutsi prosentandel av dehydrering hos barn. Pediatrisk nødhjelp. 1997 Juni 1;13 (3): 179-82.

Kwon H, Jung JY, Lee JH, Kwak YH, Kim DK, Jung JH, Chang Iw, Kim K. sonografisk aorta/inferior vena cava tverrsnittsindeks for evaluering av dehydrering hos barn. American Journal Of Emergency Medicine (Engelsk). 2016 Juni 15.

Baron S, Courbebaisse M, Lepicard EM, Friedlander G. Vurdering av hydratiseringsstatus i en stor befolkning. British Journal Of Nutrition (engelsk). 2015 Jan 14;113 (01): 147-58.

Kavouras SA, Johnson EC, Bougatsas D, Arnaoutis G, Panagiotakos DB, Perrier E, Klein A. Validering av urinfargeskala for vurdering av urin osmolalitet hos friske barn. European journal of nutrition (engelsk). 2016 April 1;55 (3): 907-15.

Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P, Nasrin S, Rege S, Chu C, Schmid CH, Alam NH. Empirisk Avledet Dehydrering Scoring Og Beslutning Tre Modeller For Barn Med Diare: Vurdering og Intern Validering i En Prospektiv Kohortstudie I Dhaka, Bangladesh. Global Helse: Vitenskap og Praksis. 2015 September 10; 3 (3): 405-18.

Porter SC, Fleisher GR, Kohane ER, Mandl KD. Verdien av foreldrerapport for diagnose og behandling av dehydrering i beredskapsavdelingen. Annaler av akuttmedisin. 2003 Februar 28;41(2):196-205.

Laron Z. Hud turgor som en kvantitativ indeks for dehydrering hos barn. Pediatri. 1957 Mai 1;19 (5): 816-22.

Dorrington K. Skin turgor: forstår vi det kliniske tegnet?. The Lancet. 1981 Jan 31;317(8214):264-6.

King Ck, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Sentre For Sykdomskontroll og Forebygging. Behandling av akutt gastroenteritt blant barn. MMWR Recomm Rep. 2003 November 21;52(RR16):1-6.

Koves IH, Neutze J, Donath S, Lee W, Werther GA, Barnett P, Cameron FJ. Nøyaktigheten av klinisk vurdering av dehydrering under diabetisk ketoacidose i barndommen. Diabetes omsorg. 2004 Oktober 1;27 (10): 2485-7.

Bailey B, Grus J, Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Ekstern validering av klinisk dehydreringsskala for barn med akutt gastroenteritt. Akademisk Akuttmedisin. 2010 Juni 1;17 (6): 583-8.

Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Utvikling av en klinisk dehydreringsskala for bruk hos barn mellom 1 og 36 måneder. Journal of pediatrics (engelsk). 2004 August 31;145 (2): 201-7.

Pringle K, Shah SP, Umulisa I, Munyaneza RB, Dushimiyimana JM, Stegmann K, Musavuli J, Ngabitsinze P, Stulac S, Levine AC. Sammenligning av nøyaktigheten av de tre populære kliniske dehydreringsskalaene hos barn med diare. Tidsskrift for den norske legeforening. 2011 September 9;4(1):1.

Roland D, Clarke C, Borland ML, Pascoe EM. Reduserer et standardisert poengsystem av kliniske symptomer variabiliteten mellom legens vurderinger av det potensielt dehydrerte barnet?. Tidsskrift for den norske legeforening. 2010 Mar 1;46 (3): 103-7.

Finberg L. Vurdere kliniske ledetråder til dehydrering. Contemp Pediatr. 1990;9:45-57.

Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Gyldighet og pålitelighet av kliniske tegn ved diagnose av dehydrering hos barn. Pediatri. 1997 Mai 1; 99 (5): e6-.