deoarece ochiul este o extensie a creierului, un examen neurologic poate fi un instrument crucial de diagnostic. Examenul neuro vă permite să evaluați structurile vecine celor care sunt importante pentru viziune și pot ajuta la determinarea nivelului de urgență pentru constatările oculare ale unui pacient, cum ar fi defectele câmpului vizual, neuropatiile craniene, vederea dublă, neuropatia optică, ptoza, anomaliile pupilare și pierderea vederii. Poate crește suspiciunea clinică pentru etiologii subiacente, inclusiv accident vascular cerebral, leziune care ocupă spațiul și boală demielinizantă, printre altele.
încorporarea examenului neurologic în cutia de instrumente vă va ajuta să oferiți îngrijiri excepționale pacienților dumneavoastră. Aici vă arătăm cum și oferim mai multe exemple de caz.
Fig. 1. Demonstrarea evaluării rezistenței la extremitatea superioară.
examenul în cinci pași
la fel de important ca examenul neurologic este, nu este nevoie de tehnologie avansată pentru a efectua, iar instrumentele sunt disponibile într-un birou optometric. Clinicienii pot aborda examenul neurologic prin ruperea acestuia în cinci secțiuni:
1. Starea mentală. Mulți practicanți evaluează starea mentală la începutul examenului și, pentru Brevete sănătoase, scriu „a&Ox3”, reprezentând alertă și orientată către (1) persoană, (2) loc și (3) timp. Dacă pacientul răspunde la întrebările dvs. în mod necorespunzător și pare confuz sau dezorientat, puteți alege să efectuați un mini examen de stare mentală (MMSE). Acest chestionar este conceput pentru a evalua diferite aspecte ale funcției cognitive, inclusiv orientarea, rechemarea și limbajul. MMSE este rapid și nu necesită antrenament, deși este posibil să nu detecteze un declin cognitiv ușor.1
2. Testarea nervilor cranieni. Veți fi testat deja patru dintre cei 12 nervi cranieni (SNC) în timpul examenului ocular de rutină: II, III, IV și VI. Înainte de a aborda primul examen neurologic, vă recomandăm să examinați locațiile anatomice și căile nervilor cranieni.
testarea nervilor cranieni poate furniza date puternice de localizare pentru o leziune. De exemplu, dacă sunt afectați mai mulți nervi cranieni, clinicianul poate lua în considerare unde nervii cranieni împărtășesc un spațiu comun, cum ar fi în sinusul cavernos (amintiți-vă că CN III, IV, VI, diviziunea oftalmică a nervului trigeminal sau V1 și diviziunea maxilară a nervului trigeminal sau v2, desigur aici) sau fisura orbitală superioară (care conține CN III, IV, VI și ramurile frontale, lacrimale și nazociliare ale nervului trigeminal). Tabelul 1 analizează funcțiile CN și prezintă modul de testare a oricărei disfuncții în timpul unui examen neurologic. Iată o scurtă trecere în revistă a aplicațiilor clinice de testare a fiecărui nerv cranian:2
Faceți clic pe Tabel pentru a mări.
CN I: acest nerv nu este adesea testat decât dacă se suspectează o tumoare frontală, cum ar fi în sindromul Foster-Kennedy, care se caracterizează prin paloare a unui nerv optic datorită compresiei și edemului nervului contralateral datorită presiunii intracraniene crescute.
NC II: Acest nerv aferent este evaluat în timpul acuității vizuale, vederii culorilor, testării elevilor cu testul lanternei oscilante pentru defectul pupilar aferent și testarea câmpului vizual (vezi „dincolo de testarea câmpului vizual”).
CN III: acesta este testat de rutină cu motilitate extraoculară. Acesta inervează levator palpebrae superioris (creșterea pleoapei superioare), precum și patru dintre cei șase mușchi extraoculari și este implicat în creșterea, depresia și adducția ochiului. De asemenea, este implicat în constricția pupilară. O paralizie CN III implicată de elev este mai îngrijorătoare pentru un anevrism, deoarece fibrele pupilare se deplasează pe suprafața exterioară a nervului și sunt supuse compresiei
CN IV: aceasta este, de asemenea, testată în mod obișnuit cu motilitate extraoculară. Inervază mușchiul oblic superior implicat în depresia ochiului adus, precum și intorsiunea. Testarea acoperirii în poziții multiple ale privirii demonstrează o hiper deviere mai gravă pe privirea contralaterală și înclinarea capului ipsilateral.
NC V: Senzația redusă în distribuțiile V1 și V2 poate indica o leziune sinusală cavernoasă, în special în cazurile de disfuncție CN III, IV și/sau VI.
CN VI: testat de rutină cu motilitate extraoculară, CN VI inervează mușchiul rectus lateral care răpește ochiul. Deficitele de răpire pot fi găsite în cazurile de presiune intracraniană crescută.
CN VII: acesta este un test util atunci când observați asimetria facială sau un deficit de răpire. O leziune a neuronului motor superior al CN VII (cum ar fi un accident vascular cerebral) va cruța fruntea și indică deteriorarea cerebrului. Un neuron motor inferior va afecta întreaga jumătate a feței.
CN VIII: la un pacient cu deficit de răpire, este important să se testeze auzul datorită relației strânse a nervilor cranieni VI, VII și VIII în unghiul cerebelopontinei. Un pacient cu un deficit de răpire și pierderea auzului pe de o parte s-ar localiza în această regiune și ar fi îngrijorător pentru o leziune, cum ar fi un neurom acustic. Pierderea unilaterală a auzului se datorează rareori unei leziuni centrale în creier datorită traversării extinse a căii auditive.
CN VIII este, de asemenea, implicat în sistemul vestibular, care este responsabil pentru echilibru, propriocepție și mișcări oculare, inclusiv reflexul vestibulo-ocular. Perturbarea acestui sistem se poate manifesta clinic ca nistagmus care poate fi văzut în condiții precum boala Meniere.
dincolo de testarea câmpului vizual
testarea câmpului vizual poate demasca o serie de afecțiuni neurologice asociate, având în vedere calea vizuală expansivă. Anatomia căii vizuale permite localizarea defectelor în fața chiasmei, chiasmei și posterior chiasmei.
dacă testarea relevă o hemianopsie bitemporală, leziunea poate fi localizată la chiasm datorită încrucișării anatomice a fibrelor retiniene nazale. Un adenom hipofizar este o patologie comună care determină comprimarea chiasmei. În aceste cazuri, trebuie să acordați o atenție deosebită motilităților extraoculare, deoarece sinusul cavernos este adiacent la sella. Reamintim CN III, IV și VI curs prin sinusul cavernos și pot fi afectate dacă există o expansiune laterală a unei mase sellar. În plus, prin efectuarea unui examen neurologic puteți evalua nervii cranieni rămași în sinusul cavernos (CN V1 și V2).
un defect de câmp vizual hemianopic omonim sugerează patologia posterioară chiasmei. Rezultatele suplimentare ale examenului neurologic vă pot ajuta să localizați leziunea în tractul optic, radiațiile parietale sau temporale sau lobul occipital. De exemplu, dacă detectați slăbiciunea extremităților pe aceeași parte cu hemianopia pacientului, luați în considerare o leziune a tractului optic. Anatomic, tractul optic rulează adiacent crus cerebri, care poartă calea motor descendentă în creierul mijlociu. O leziune în această regiune este deasupra traversării căii motorii; prin urmare, slăbiciunea va fi pe partea contralaterală. Astfel, un pacient cu hemianopie omonimă dreaptă și slăbiciune pe partea dreaptă poate avea o leziune care afectează tractul optic stâng și Crus cerebri stâng.
în mișcare posterioară, leziunile radiațiilor optice din lobii parietali și temporali au adesea semne neurologice. O hemianopie omonimă mai densă de mai sus sugerează patologia radiațiilor optice care trec prin lobul temporal; afectarea cognitivă însoțitoare poate indica necesitatea unui MMSE. O hemianopie omonimă mai densă sub însoțită de deficite lingvistice poate sugera o leziune în lobul parietal. În schimb, un defect de câmp vizual în absența altor descoperiri neurologice se localizează adesea în lobul occipital.1
Faceți clic pe Tabel pentru a mări.
1. Goodwin D. hemianopia omonimă: provocări și soluții. Oftalmol Clinic. 2014;8:1919-27.
CN IX și X: acestea nu sunt examinate separat; relația lor anatomică strânsă duce rareori la leziuni izolate. Disfuncția acestor nervi sau a structurilor pe care le inervează poate fi indicată prin disfonie, disfagie sau dispnee. Acordați o atenție deosebită CN IX și X la pacienții cu diplopie, ptoză sau ambele, deoarece pot fi implicați în miastenia gravis, crescând astfel suspiciunea clinică pentru boala joncțiunii neuromusculare.
CN XI: Leziunile neuronului motor superior vor scuti relativ funcția musculară sternocleidomastoidă și vor afecta comparativ funcția musculară trapez. Acest lucru este, de asemenea, important pentru a testa în cazurile suspecte pentru miastenia gravis.
CN XII: limba se va abate de la partea contralaterală a unei leziuni superioare a neuronului motor și de la partea ipsilaterală cu o leziune inferioară a neuronului motor. Atrofia limbii este un semn al unei leziuni neuronale motorii inferioare.
testarea nervului cranian caz clinic. Un pacient cu diabet zaharat slab controlat a prezentat diplopie și un deficit de răpire (75% din capacitatea normală) în ceea ce privește o paralizie CN VI. Examenul Neurologic a relevat o paralizie facială ipsilaterală subtilă pe care am fi putut-o pierde cu ușurință doar prin observație. Toate celelalte teste ale funcțiilor nervului cranian au fost normale. În ciuda factorului de risc vasculopatic al pacientului de diabet slab controlat, paralizia CN VII concomitentă a ridicat suspiciunea pentru o etiologie alternativă. Având în vedere asocierea strânsă dintre nervii cranieni VI și VII din pons și pe măsură ce ies din trunchiul cerebral, disfuncția simultană sugerează o leziune în acea regiune. Am trimis pacientul pentru teste suplimentare, inclusiv un RMN al creierului, care a dus la diagnosticarea cancerului metastatic și trimiterea la oncologie pentru evaluare ulterioară.
|
 |
| Fig. 2. Humphrey 10-2 câmpuri vizuale OS și OD arată o pierdere vizuală mai severă în ochiul stâng comparativ cu dreapta. | |
3. Examen Motor / reflex. Aceasta începe cu observarea. Mai întâi trebuie să căutați orice mișcare involuntară, cum ar fi tremurături sugestive pentru boala ganglionilor bazali (de exemplu Parkinson) sau atrofie musculară. Apoi, verificați slăbiciunea extremităților superioare și inferioare, solicitând pacientului să flexeze, să extindă, să răpească și să aducă brațele și picioarele împotriva rezistenței. Comparați puterea și capacitatea fiecărui grup muscular cu partea contralaterală, căutând orice asimetrie (Figura 1).
slăbiciunea poate fi subtilă și poate fi elucidată în continuare cu sarcini specifice. Cereți unui pacient să țină ambele brațe în fața lor cu palmele orientate în sus și să închidă ochii. O derivă lentă, descendentă și pronație a unui braț sugerează slăbiciune. În plus, verificați mișcările fine, solicitând pacientului să atingă rapid un deget sau să-și alterneze mâna într-o manieră de palmier în sus, cu palma în jos. Reflexele tendinoase profunde pot fi diminuate, cum ar fi la pacienții cu pupila tonică a lui Adie, sau crescute anormal, cum ar fi la pacienții cu scleroză multiplă.3
caz de examinare Motor/reflex. Un pacient în vârstă de 66 de ani s-a prezentat emergent cu plângeri de vedere dublă. Pacientul avea diabet zaharat slab controlat, iar tensiunea arterială a fost crescută la momentul examenului. Pacientul a negat orice simptome neurologice asociate, cum ar fi slăbiciune, parestezii sau dureri de cap. Examinarea a relevat un deficit de răpire dreaptă în ceea ce privește o paralizie CN VI, dar examinarea ochilor a fost altfel normală. Un examen neurologic a relevat o extremitate superioară necunoscută anterior, slăbiciune pe partea stângă. Toate celelalte aspecte ale examenului neurologic au fost normale. Un deficit de răpire cu slăbiciune contralaterală este îngrijorător pentru o leziune în trunchiul cerebral, denumită în mod specific sindromul Raymond. Pacientul a fost trimis imediat la spital, unde neuroimagistica a relevat un infarct al pons ventral drept.
aceste prime două cazuri discutate evidențiază importanța efectuării unui examen neurologic la pacienții cu diplopie. Prezența simptomelor neurologice suplimentare (neuropatie craniană și slăbiciune) de care pacientul poate sau nu să fie conștient ar trebui să vă determine să continuați o lucrare mai urgentă. Dacă acest pacient ar fi fost evaluat din punct de vedere pur oftalmic, paralizia CN VI ar fi putut fi presupusă ischemică sau vasculopatică, având în vedere controlul slab al bolii sistemice. Cu toate acestea, descoperirea unui simptom neurologic nou-debut concomitent a ridicat îngrijorare semnificativă și a justificat neuroimagistica imediată. În timp ce o paralizie a nervului cranian poate fi secundară factorilor de risc vasculopatici, este important să se considere că un diagnostic de excludere.
Fig. 3. OCT a nervilor optici dezvăluie temporal retiniene strat de fibre nervoase subțierea marcate pe harta abatere.
4. Coordonare / mers. Prima indicație a disfuncției cerebeloase poate fi observată pe măsură ce pacientul merge în sala de examen. Cei cu această afecțiune pot prezenta un mers ataxic sau stângaci. De asemenea, puteți cere pacientului să meargă în linie dreaptă. Pacienții legați de scaunul cu rotile își pot aluneca călcâiul de-a lungul tibiei contralaterale spre picior. Incapacitatea de a efectua oricare dintre aceste sarcini indică o potențială disfuncție cerebeloasă sau intoxicație.
prezența sau absența ataxiei poate fi, de asemenea, detectată solicitând pacientului să-și atingă rapid degetul de la nas până la vârful degetului la o distanță de braț. Orice ezitare, depășire sau scădere, tremurături sau dificultăți atunci când sunt pe punctul de a vă atinge degetul poate indica ataxie. Stați suficient de departe, astfel încât acești pacienți să fie nevoiți să-și extindă complet brațul pentru a ajunge la deget. Puteți muta degetul în diferite zone pentru a crește dificultatea.
pentru a evalua mișcările alternante rapide, cereți pacientului să atingă palma mâinii pe picior în mod repetat și rapid. Apoi cereți-le să-și întoarcă mâna de la palmă la partea din spate a mâinii pe picior. Incapacitatea de a face acest lucru este cunoscută sub numele de disdiadokinezie și este adesea un semn al bolii cerebeloase, inclusiv accident vascular cerebral și atrofie.
manifestarea oculară clasică a disfuncției cerebeloase este nistagmusul, cu alte complicații oculare potențiale, cum ar fi urmărirea anormală și răspunsul optokinetic. Cu toate acestea, nistagmusul nu este cauzat doar de boala cerebeloasă și se poate datora disfuncției vestibulare, precum și altor etiologii, cum ar fi Albinismul și utilizarea medicamentelor (cum ar fi medicamentele anti-convulsii). Prin urmare, efectuarea unui examen neurologic la pacienții cu nistagmus și acordarea unei atenții speciale coordonării și mersului acestora poate ajuta la creșterea sau scăderea suspiciunii clinice pentru o leziune în cerebel.
caz de coordonare/mers. O femeie de 31 de ani a prezentat plângeri de strălucire și vedere redusă. Acuitatea vizuală cea mai bine corectată a fost 20/25 – OD și 20/100 OS. Ea a demonstrat un defect pupilar aferent 0,3 al ochiului stâng și o viziune redusă a culorii (12/14 plăci Ishihara OD, 3/14 plăci Ishihara OS) (figurile 2 și 3). Examinarea fundului a evidențiat paloare temporală bilaterală OS> OD (Figura 4). Un examen neurologic a relevat ataxia mersului în tandem și un test Romberg pozitiv, sugestiv pentru disfuncția cerebeloasă. Ea a demonstrat, de asemenea, slăbiciune motorie fină care afectează mâna stângă mai mult decât dreapta. Înregistrările lucrărilor recente de laborator au demonstrat deficiențe semnificative de vitamina B12 și folat, care au susținut un diagnostic nutrițional de neuropatie optică.
acest caz evidențiază modul în care un examen neuro ajută la rafinarea diagnosticului diferențial al unei neuropatii optice. Cauzele potențiale ale palorii bitemporale includ afecțiuni inflamatorii, infecțioase, nutriționale și toxice. Anemia este un simptom precoce comun al deficienței vitaminei B12, în timp ce simptomele neurologice se găsesc de obicei mai târziu. Simptomele neurologice apar din cauza demielinizării și pot include ataxia cerebeloasă și slăbiciunea membrelor.4,5 în acest caz, descoperirile noastre neurologice au ajutat la restrângerea diferențialului nostru și la evitarea testelor suplimentare, cum ar fi testele de laborator și neuroimagistica.
5. Examen senzorial General. Durerea, temperatura, propriocepția, atingerea în două puncte, atingerea ușoară, presiunea și simțul Vibrator sunt toate senzații generale. Stimulul se deplasează de la locul stimulării la cortexul cerebral. În funcție de senzație, calea decusează sau traversează linia mediană fie în medulla joasă, fie în măduva spinării. Leziunile sub decusare provoacă pierderea senzației ipsilaterale. În general, leziunile din trunchiul cerebral sau din creier provoacă pierderea contralaterală a senzației.
|
 |
| Fig. 4. Rețineți paloarea jantei temporale în fotografia fundului pacientului a discului optic drept și a discului optic stâng (vă rugăm să ignorați artefactul roz). | |
recomandăm integrarea testelor de senzație cu alte elemente ale examenului neurologic. În timp ce pacientul are brațele întinse cu ochii închiși pentru a testa deriva pronatorului, atingeți ușor partea din spate a uneia dintre mâini și cereți-i să identifice ce mână a fost atinsă. Atingeți o mână, apoi cealaltă și apoi ambele simultan în timp ce cereți pacientului să observe orice asimetrie. De asemenea, puteți atinge un transiluminator rece pe fiecare braț al pacientului pentru a evalua asimetria senzației de temperatură.
propriocepția poate fi evaluată solicitând pacientului să stea cu picioarele atingându-se, cunoscut sub numele de testul Romberg. Pacienții își pot menține, de obicei, echilibrul cu ochii deschiși din cauza indicațiilor vizuale; cu toate acestea, dacă nu sunt în măsură să—și mențină echilibrul cu ochii închiși—un test pozitiv-pot avea pierderea propriocepției. Acest test poate indica, de asemenea, disfuncție cerebeloasă.
caz de examen senzorial. Un bărbat în vârstă de 62 de ani a prezentat o ruptură care afectează ochiul stâng mai mult decât dreapta, o hemianopie pe partea stângă, necongruoasă, omonimă și diplopie intermitentă. El a raportat un istoric de accident vascular cerebral hemoragic care afectează partea dreaptă a trunchiului cerebral. Examenul neurologic a relevat slăbiciunea stângă a extremităților superioare și inferioare stângi. El a demonstrat, de asemenea, defecte senzoriale notabile și o paralizie facială pe partea stângă, care nu a fost evidentă doar prin observație. Prin corelarea constatărilor noastre cu locația anatomică a accidentului vascular cerebral, am atribuit prezentarea sa accidentului anterior al pons drept, evitând astfel orice testare sau lucrare ulterioară. Raportul său RMN anterior a fost remarcabil pentru glioza care implică tractul optic drept, care corespundea cu defectul său de câmp vizual.
aceste cazuri evidențiază multe implicații clinice importante ale examenului neurologic, sperând să vă inspire să îl încorporați în setul de instrumente al medicului dumneavoastră. În cele din urmă, un consult neurologic este adesea indicat, dar un screening în birou poate ajuta la restrângerea unei liste de diferențe pentru a ajuta la dezvoltarea unui sentiment de urgență. Cu practica, examenul neurologic poate fi efectuat și interpretat rapid și eficient, cu implicații semnificative pentru îngrijirea pacientului.
Dr. Maglione este profesor asistent la Colegiul de Optometrie din Pennsylvania de la Universitatea Salus și instructor clinic în serviciile de îngrijire primară și Boli neuro-oftalmice la Institutul de ochi.
Dr.Seidler a absolvit Colegiul de Optometrie din Pennsylvania la Universitatea Salus. În prezent, finalizează un program avansat de rezidență de doi ani la Institutul de ochi în boala neuro-oftalmică.