fordi øyet er en forlengelse av hjernen, kan en nevrologisk undersøkelse være et viktig diagnostisk verktøy. Neuro eksamen lar deg vurdere strukturer nabo de som er viktige for visjon og kan bidra til å bestemme nivået av haster for pasientens okulære funn som synsfeltfeil, kraniale nevropatier, dobbeltsyn, optisk nevropati, ptosis, pupillære abnormiteter og tap av syn. Det kan øke din kliniske mistanke om underliggende etiologier, blant annet slag, rombesettende lesjon og demyeliniserende sykdom.
Innlemme nevrologisk eksamen i verktøykassen vil hjelpe deg å gi eksepsjonell omsorg til pasientene. Her viser vi deg hvordan og gi flere case eksempler.
Fig. 1. Demonstrasjon av øvre ekstremitet styrke vurdering.
Fem-trinns Eksamen
like viktig som nevrologisk eksamen er, tar det ikke avansert teknologi for å utføre, og verktøyene er lett tilgjengelige på et optometrisk kontor. Klinikere kan takle nevrologisk undersøkelse ved å bryte den inn i fem seksjoner:
1. Mental status. Mange utøvere vurderer mental status ved begynnelsen av eksamen og, for sunne patenter, skriver «A&Ox3», som representerer Våken og Orientert til (1) person, (2) sted og (3) tid. Hvis pasienten svarer på spørsmålene dine upassende og virker forvirret eller desorientert, kan du velge å utføre en mini mental status eksamen (MMSE). Dette spørreskjemaet er utformet for å vurdere ulike aspekter av kognitiv funksjon, inkludert orientering, tilbakekalling og språk. MMSE er rask og krever ingen trening, selv om DET kanskje ikke oppdager mild kognitiv tilbakegang.1
2. Cranial nerve testing. Du har allerede testet fire av de 12 kranialnervene (CNs) under din rutinemessige øyeeksamen: II, III, IV og VI. Før du takler din første nevrologiske eksamen, anbefaler vi at du vurderer de anatomiske stedene og veiene til kranialnervene.
Kranialnervetesting kan gi sterke lokaliseringsdata for en lesjon. For eksempel, hvis flere kraniale nerver påvirkes, kan klinikeren vurdere hvor kraniale nerver deler et felles rom, for eksempel i den cavernøse sinus (husk AT CN III, IV, VI, den oftalmiske delingen av trigeminusnerven, Eller V1, og den maksillære delingen av trigeminusnerven, eller v2, kurset her) eller den overlegne orbitalfissuren (som inneholder CN III, IV, VI og frontal, lacrimal og nasociliary grener av trigeminusnerven). Tabell 1 omtaler cn funksjoner og skisserer hvordan man tester for dysfunksjon under en nevrologisk undersøkelse. Her er en kort gjennomgang av de kliniske anvendelser av å teste hver hjernenerve:2
Klikk tabell for å forstørre.
CN i: denne nerven blir ofte ikke testet med mindre en frontal tumor er mistenkt, som I Foster-Kennedy syndrom, som er preget av blek av en optisk nerve på grunn av kompresjon og ødem i kontralateral nerve på grunn av økt intrakranielt trykk.
CN II: Denne afferente nerven vurderes under synsskarphet, fargesyn, elevtesting med swinging lommelykt test for afferent pupillær defekt og visuell felt testing (se «Beyond Visual Field Testing»).
CN III: dette testes rutinemessig med ekstraokulær motilitet. Det innerverer levator palpebrae superioris (heving av øvre øyelokk) samt fire av de seks ekstraokulære musklene og er involvert i høyde, depresjon og adduksjon av øyet. Det er også involvert i pupillær innsnevring. En elev involvert CN III parese er mer om for en aneurisme fordi pupillære fibre reise på den ytre overflaten av nerve og er gjenstand for kompresjon
CN IV: Dette er også rutinemessig testet med extraocular motilitet. Det innervates overlegen skrå muskel involvert i depresjon av adducted øyet, samt intorsion. Cover testing i flere posisjoner av blikket viser en hyper avvik verre på kontralaterale blikk og ipsilateral hodet tilt.
CN V: Redusert følelse i fordelingen Av V1 og V2 kan indikere en cavernøs sinuslesjon, spesielt I tilfeller AV CN III, IV og/ELLER VI dysfunksjon.
CN VI: Rutinemessig testet med ekstraokulær motilitet, innerverer CN VI den laterale rektusmuskelen som bortfører øyet. Bortføringsunderskudd kan bli funnet i tilfeller av økt intrakranielt trykk.
CN VII: Dette er en nyttig test når du merker ansikts asymmetri eller et bortføringsunderskudd. En øvre motor neuron lesjon AV CN VII (for eksempel et slag) vil spare pannen og indikerer skade i cerebrum. En lavere motor neuron vil påvirke hele halvparten av ansiktet.
CN VIII: hos en pasient med bortføringsunderskudd er det viktig å teste hørselen på grunn av det nære forholdet MELLOM kranialnervene VI, VII og VIII i cerebellopontinvinkelen. En pasient med en bortføring underskudd og hørselstap på den ene siden ville lokalisere til denne regionen og ville være om for en lesjon som en akustisk neuroma. Ensidig hørselstap skyldes sjelden en sentral lesjon i hjernen på grunn av den omfattende krysset av hørselsveien.
CN VIII er også involvert i vestibulærsystemet, som er ansvarlig for balanse, proprioception og øyebevegelser, inkludert vestibulo-okulær refleks. Forstyrrelse av dette systemet kan manifestere klinisk som nystagmus som kan ses under forhold som Meniere ‘ s sykdom.
Utover Visuell Felttesting
Visuell felttesting kan avsløre en rekke tilknyttede nevrologiske forhold, gitt den ekspansive visuelle banen. Anatomien til den visuelle banen gjør det mulig å lokalisere defekter til anterior til chiasm, chiasm og posterior til chiasm.
hvis testing avslører en bitemporal hemianopsi, kan lesjonen lokaliseres til chiasmen på grunn av den anatomiske krysset av nasale retinale fibre. En hypofyse adenom er en vanlig patologi som forårsaker kompresjon av chiasmen. I disse tilfellene må du være oppmerksom på ekstraokulære motiliteter, da den cavernøse sinus ligger ved siden av sella. Recall CN III, IV og VI kurs gjennom cavernous sinus og kan bli påvirket hvis det er lateral utvidelse av en sellar masse. I tillegg kan du ved å utføre en nevrologisk eksamen vurdere de resterende kranialnervene i den cavernøse sinus (CN V1 Og V2).
en homonymt hemianopi synsfeltdefekt antyder patologi bakre til chiasmen. Ytterligere nevrologiske undersøkelsesfunn kan hjelpe deg med å lokalisere lesjonen til optisk kanal, parietal eller temporal stråling, eller occipital lobe. For eksempel, hvis du oppdager svakhet i ekstremiteter på samme side som pasientens hemianopi, bør du vurdere en optisk kanal lesjon. Anatomisk går den optiske kanalen ved siden av crus cerebri, som bærer den nedadgående motorveien i midthjernen. En lesjon i denne regionen ligger over krysset av motorveien; derfor vil svakhet være på den kontralaterale siden. Dermed kan en pasient med riktig homonym hemianopi og høyresidig svakhet ha en lesjon som påvirker venstre optisk kanal og venstre crus cerebri.
Flyttende bakre, lesjoner av optiske strålinger i parietale og temporale lobes har ofte nevrologiske tegn. En homonymous hemianopia tettere ovenfor antyder patologi til de optiske strålingene som går gjennom temporal lobe; medfølgende kognitiv svekkelse kan indikere behovet for EN MMSE. En homonymous hemianopia tettere nedenfor ledsaget av språkunderskudd kan tyde på en lesjon i parietalloben. Omvendt lokaliserer en synsfeltfeil i fravær av andre nevrologiske funn ofte til oksipitalloben.1
Klikk tabell for å forstørre.
1. Goodwin D. Homonymous hemianopia: utfordringer og løsninger. Klinisk Oftalmol. 2014;8:1919-27.
CN IX og X: disse undersøkes ikke separat; deres nære anatomiske forhold resulterer sjelden i isolerte lesjoner. Dysfunksjon av disse nerver eller strukturer som de innerverer, kan indikeres ved dysfoni, dysfagi eller dyspnø. Vær spesielt oppmerksom PÅ CN ix og X hos pasienter med diplopi, ptose eller begge deler, da de kan være involvert i myasthenia gravis, og dermed øke klinisk mistanke for sykdom i nevromuskulær forbindelse.
CN XI: Øvre motor neuron lesjoner vil relativt spare sternocleidomastoid muskel funksjon og relativt påvirke trapezius muskel funksjon mer. Dette er også viktig å teste i tilfeller som er mistenkelige for myasthenia gravis.
cn XII: tungen vil avvike til den kontralaterale siden av en øvre motorneuronlesjon og til den ipsilaterale siden med en lavere motorneuronlesjon. Tunge atrofi er et tegn på en lavere motor neuron lesjon.
Cranial nerve testing klinisk tilfelle. En dårlig kontrollert diabetes pasient presentert med dobbeltsyn og en bortføring underskudd (75% av normal evne) om for EN CN VI parese. Nevrologisk undersøkelse avslørte en subtil ipsilateral ansiktsparese som vi lett kunne ha savnet med observasjon alene. All annen testing av kraniale nervefunksjoner var normal. Til tross for pasientens vaskulopatiske risikofaktor for dårlig kontrollert diabetes, økte samtidig CN VII parese mistanke om en alternativ etiologi. Gitt den nære sammenhengen MELLOM kranialnervene VI OG VII i pons og når de går ut av hjernestammen, antyder samtidig dysfunksjon en lesjon i den regionen. Vi henviste pasienten til ytterligere testing, inkludert en mr i hjernen, som resulterte i diagnose av metastatisk kreft og henvisning til onkologi for videre evaluering.
|
 |
| Fig. 2. Humphrey 10-2 synsfelt OS og OD viser et mer alvorlig synstap i venstre øye sammenlignet med høyre. | |
3. Motor / refleks undersøkelse. Dette begynner med observasjon. Du bør først se etter ufrivillig bevegelse som tremor som tyder på basal ganglia sykdom (F.eks. Kontroller deretter svakhet i øvre og nedre ekstremiteter ved å be pasienten om å bøye, forlenge, bortføre og adduktere armer og ben mot motstand. Sammenlign styrken og evnen til hver muskelgruppe med den kontralaterale siden, og se etter asymmetri (Figur 1).
Svakhet kan være subtil og kan bli ytterligere belyst med spesifikke oppgaver. Be en pasient om å holde begge armene ut foran dem med håndflatene vendt oppover og lukke øynene. En langsom, nedadgående drift og pronasjon av en arm tyder på svakhet. I tillegg må du kontrollere fine bevegelser ved å spørre pasienten om å raskt trykke på en finger eller skifte hånden i en palm-up, palm-down-mote. Dype senereflekser kan bli redusert, for eksempel hos pasienter Med Adie ‘ s tonic pupil, eller unormalt økt, for eksempel hos pasienter med multippel sklerose.3
Motor/refleks undersøkelse tilfelle. En 66 år gammel pasient presenterte emergently med klager av dobbeltsyn. Pasienten hadde dårlig kontrollert diabetes og blodtrykket var forhøyet på eksamenstidspunktet. Pasienten nektet eventuelle tilknyttede nevrologiske symptomer som svakhet, parestesi eller hodepine. Undersøkelse viste en rett bortføring underskudd om FOR EN CN VI parese, men synsundersøkelse var ellers normal. En nevrologisk eksamen viste en tidligere ukjent øvre ekstremitet, venstre sidet svakhet. Alle andre aspekter ved nevrologisk eksamen var normale. En bortføring underskudd med kontralateral svakhet er om for en lesjon i hjernestammen, spesielt referert Til Som Raymond syndrom. Pasienten ble umiddelbart henvist til sykehuset hvor neuroimaging avslørte et infarkt av høyre ventral pons.
disse to første tilfellene som diskuteres, fremhever viktigheten av å utføre en nevrologisk undersøkelse på pasienter med diplopi. Tilstedeværelsen av flere nevrologiske symptomer (kranialnevropati og svakhet) som pasienten kan eller ikke kan være klar over, bør be deg om å forfølge en mer presserende opparbeidelse. Hvis denne pasienten hadde blitt evaluert fra et rent oftalmisk synspunkt, KAN CN VI parese ha blitt antatt iskemisk eller vaskulopatisk, gitt dårlig kontroll av systemisk sykdom. Oppdagelsen av et samtidig nytt nevrologisk symptom økte imidlertid betydelig bekymring og garanterte umiddelbar neuroimaging. Mens en kranialnerveparese kan være sekundær til vaskulopatiske risikofaktorer, er det viktig å vurdere at en diagnose av utelukkelse.
Fig. 3. OKT av synsnervene avsløre temporal retinal nerve fiber lag tynning flagget på avvik kartet.
4. Koordinering / gang. Den første indikasjonen på cerebellar dysfunksjon kan observeres når pasienten går til eksamensrommet. De med tilstanden kan vise en ataksisk, eller klønete, gangart. Du kan også be pasienten om å gå hæl til tå i en rett linje. Rullestolbundne pasienter kan skyve hælen langs sin kontralaterale skinne mot foten. Manglende evne til å utføre noen av disse oppgavene indikerer potensiell cerebellar dysfunksjon eller rus.
tilstedeværelse eller fravær av ataksi kan også oppdages ved å be pasienten om raskt å berøre fingeren fra nesen til fingertuppen en armlengde unna. Nøling, overshoot eller undershoot, risting eller problemer når de er i ferd med å berøre fingeren kan tyde på ataksi. Stå langt nok unna, slik at disse pasientene må strekke armen helt for å nå fingeren. Du kan flytte fingeren til forskjellige områder for å øke vanskelighetsgraden.
for å vurdere raske vekslende bevegelser, be pasienten om å trykke håndflaten på beinet gjentatte ganger og raskt. Deretter ber de dem om å vende hånden fra håndflaten til baksiden av hånden på beinet. Manglende evne til å gjøre det er kjent som dysdiadokinesi og er ofte et tegn på cerebellar sykdom, inkludert slag og atrofi.
den klassiske okulære manifestasjonen av cerebellar dysfunksjon er nystagmus, med andre potensielle okulære komplikasjoner som unormale sysler og optokinetisk respons. Nystagmus er imidlertid ikke bare forårsaket av cerebellar sykdom og kan skyldes vestibulær dysfunksjon så vel som andre etiologier som albinisme og medisinering (for eksempel anti-anfall medisiner). Derfor utfører en nevrologisk eksamen på pasienter med nystagmus og betaler spesiell oppmerksomhet til deres koordinering og gangart kan bidra til å øke eller redusere klinisk mistanke om en lesjon i lillehjernen.
Koordinering/ganglag tilfelle. En 31 år gammel kvinne presenterte klager på blending og nedsatt syn. Hennes best korrigerte synsskarphet var 20/25-OD og 20/100 OS. Hun viste en 0,3 log-enhet relevant afferent pupillær defekt i venstre øye og redusert fargesyn (12/14 Ishihara plater OD, 3/14 Ishihara plater OS) (Figur 2 og 3). Fundus undersøkelse avdekket bilateral temporal blekhet OS>OD (Figur 4). En nevrologisk eksamen avslørte tandem gangart ataksi og en positiv Romberg test, tyder på lillehjernen dysfunksjon. Hun viste også fin motorisk svakhet som påvirker venstre hånd mer enn høyre. Rekord av nyere laboratoriearbeid viste betydelige vitamin B12-og folatmangel, som støttet en ernæringsmessig optisk nevropatidiagnose.
denne saken fremhever hvordan en nevro eksamen bidrar til å avgrense differensialdiagnose av en optisk nevropati. Potensielle årsaker til bitemporal blekhet inkluderer inflammatoriske, smittsomme, ernæringsmessige og giftige forhold. Anemi er et vanlig tidlig symptom på vitamin B12-mangel, mens nevrologiske symptomer vanligvis finnes senere. Neurologiske symptomer oppstår på grunn av demyelinering og kan inkludere cerebellar ataksi og lem svakhet.4,5 i dette tilfellet bidro våre nevrologiske funn til å begrense vår differensial og unngå ytterligere tester som laboratorietesting og neuroimaging.
5. Generell sensorisk eksamen. Smerte, temperatur, propriosepsjon, to-punkts berøring, lett berøring, trykk og vibrerende følelse er alle generelle opplevelser. Stimulansen beveger seg fra stimuleringsstedet til hjernebarken. Avhengig av følelsen, decussates banen, eller krysser, midtlinjen i enten lav medulla eller ryggmargen. Lesjoner under decussation forårsaker ipsilateralt tap av følelse. Generelt forårsaker lesjoner i hjernestammen eller hjernen kontralateralt tap av følelse.
|
 |
| Fig. 4. Legg merke til den temporale kanten på pasientens fundus-bilde av høyre optisk plate og venstre optisk plate (se bort fra den rosa gjenstanden). | |
vi anbefaler å integrere tester av sensasjon med andre elementer i nevrologisk eksamen. Mens pasienten har armene utstrakt med lukkede øyne for å teste for pronator drift, lett berøre baksiden av en av hendene og be dem om å identifisere hvilken hånd ble berørt. Berør en hånd, deretter den andre og deretter begge samtidig mens du ber pasienten om å merke seg asymmetri. Du kan også berøre en kul transilluminator på hver av pasientens armer for å vurdere for asymmetri i temperaturfølelse.
Propriosepsjon kan vurderes ved å be pasienten om å stå med føttene rørende, kjent Som Romberg test. Pasienter kan vanligvis holde balansen med øynene åpne på grunn av visuelle signaler; men hvis de ikke klarer å opprettholde balansen med lukkede øyne-en positiv test – kan de ha tap av proprioception. Denne testen kan også indikere cerebellar dysfunksjon.
Sensorisk eksamen tilfelle. En 62 år gammel mann presentert med tåre som påvirker venstre øye mer enn høyre, en venstre sidet, ikke-kongruøs, homonym hemianopi og intermittent diplopi. Han rapporterte en historie med et hemorragisk slag som påvirket høyre side av hjernestammen. Neuro eksamen avslørte venstre sidet svakhet i venstre øvre og nedre ekstremiteter. Han viste også bemerkelsesverdige sensoriske defekter og en venstre sidet ansiktsparese som ikke var grovt tydelig ved observasjon alene. Ved å korrelere våre funn med den anatomiske plasseringen av slag, vi tilskrives hans presentasjon til tidligere slag av høyre pons, derfor unngå ytterligere testing eller work-up. Hans tidligere MR-rapport var bemerkelsesverdig for gliose som involverte høyre optisk kanal, som korresponderte med hans synsfeltfeil.
disse tilfellene markere mange viktige kliniske implikasjoner av nevrologisk eksamen, forhåpentligvis inspirere deg til å innlemme det i utøverens verktøykasse. Til syvende og sist, en nevrologi konsultere er ofte indikert, men en in-office screening kan bidra til å begrense en liste over differensialer for å bidra til å utvikle en følelse av at det haster. Med praksis kan nevrologisk eksamen utføres og tolkes raskt og effektivt, med betydelig implikasjon for pasientbehandling.
Dr. Maglione er assisterende professor Ved Pennsylvania College Of Optometry Ved Salus University og klinisk instruktør i primærhelsetjenesten og nevro-oftalmiske sykdomstjenester Ved Eye Institute.
Dr. Seidler ble uteksaminert Fra Pennsylvania College Of Optometry Ved Salus University. Hun fullfører for tiden et toårig avansert residensprogram ved Eye Institute i neuro-ophthalmic disease.