mivel a szem az agy kiterjesztése, a neurológiai vizsgálat kulcsfontosságú diagnosztikai eszköz lehet. A neuro vizsga lehetővé teszi a látás szempontjából fontos szomszédos struktúrák felmérését, és segíthet meghatározni a beteg szemészeti megállapításainak sürgősségét, mint például a látótér hibái, koponya neuropátiák, kettős látás, optikai neuropathia, ptosis, pupilla rendellenességek és látásvesztés. Növelheti a mögöttes etiológiák klinikai gyanúját, beleértve a stroke-ot, a helyet elfoglaló elváltozást és a demielinizáló betegséget.
a neurológiai vizsga beépítése az eszköztárba segít abban, hogy kivételes ellátást nyújtson betegeinek. Itt megmutatjuk, hogyan, és számos példát.
Fig. 1. A felső végtag erősségének értékelése.
az ötlépcsős vizsga
ugyanolyan fontos, mint a neurológiai vizsga, nem igényel fejlett technológiát, és az eszközök könnyen elérhetők egy Optometriai irodában. A klinikusok öt részre bontva kezelhetik a neurológiai vizsgálatot:
1. Mentális állapot. Sok gyakorló értékeli a mentális állapotot a vizsga elején, és egészséges szabadalmak esetén írja be az “a&Ox3” kifejezést, amely riasztást jelent és (1) személyre, (2) helyre és (3) időre irányul. Ha a beteg nem megfelelő módon válaszol a kérdéseire, és zavartnak vagy dezorientáltnak tűnik, dönthet úgy, hogy mini mentális állapotvizsgálatot (MMSE) végez. Ez a kérdőív a kognitív funkciók különböző aspektusainak értékelésére szolgál, beleértve az orientációt, a visszahívást és a nyelvet. Az MMSE gyors és nem igényel képzést, bár nem észlelheti az enyhe kognitív hanyatlást.1
2. Agyideg vizsgálat. A rutin szemvizsgálat során már a 12 koponyaideg (CNs) közül négyet tesztelt: II, III, IV és VI. Mielőtt kezelné az első neurológiai vizsgálatot, javasoljuk, hogy tekintse át a koponya idegek anatómiai helyét és útvonalait.
a koponya idegvizsgálata erős lokalizációs adatokat szolgáltathat az elváltozáshoz. Például, ha több koponyaideg érintett, a klinikus mérlegelheti, hogy a koponyaidegek hol osztoznak közös térben, például a cavernous sinusban (emlékezzünk arra, hogy a CN III, IV, VI, a trigeminus ideg szemészeti felosztása vagy V1, és a trigeminus ideg maxilláris felosztása, vagy V2, itt) vagy a felső orbitális repedés (amely tartalmazza a CN III, IV, VI és a trigeminus ideg frontális, könnyes és nasociliáris ágait). Az 1. táblázat áttekinti a CN funkcióit, és felvázolja, hogyan lehet tesztelni bármilyen diszfunkciót egy neurológiai vizsgálat során. Itt van egy rövid áttekintés az egyes koponyaidegek tesztelésének klinikai alkalmazásairól:2
kattintson a táblázat gombra a nagyításhoz.
CN I: ezt az ideget gyakran nem tesztelik, kivéve, ha frontális daganat gyanúja merül fel, például Foster-Kennedy szindrómában, amelyet az egyik látóideg sápadtsága jellemez az ellenoldali ideg kompressziója és ödémája miatt a megnövekedett koponyaűri nyomás miatt.
KN II: Ezt az afferens ideget a látásélesség, a színlátás, a pupilla tesztelése során értékelik az afferens pupilla defektus lengő zseblámpa tesztjével és a látótér tesztelésével (lásd “a látótér tesztelésén túl”).
CN III: ezt rutinszerűen extraokuláris motilitással tesztelik. Beidegzi a levator palpebrae superiorist (a felső szemhéj megemelkedését), valamint a hat extraokuláris izom közül négyet, és részt vesz a szem megemelkedésében, depressziójában és addukciójában. A pupilla szűkületében is részt vesz. A pupilla által érintett CN III bénulás inkább az aneurysma szempontjából releváns, mivel a pupillarostok az ideg külső felületén haladnak, és kompressziónak vannak kitéve
CN IV: ezt rutinszerűen extraokuláris motilitással is tesztelik. Beidegzi a felső ferde izomot, amely részt vesz az adduktált szem depressziójában, valamint az intorsionban. A fedővizsgálat a tekintet több pozíciójában azt mutatja, hogy a hipereltérés rosszabb az ellenoldali tekintetnél és az ipsilaterális fej dőlésénél.
KN V: A V1 és V2 eloszlásának csökkent érzékelése cavernosus sinus elváltozásra utalhat, különösen CN III, IV és/vagy VI diszfunkció esetén.
CN VI: rutinszerűen extraokuláris motilitással tesztelve a CN VI beidegzi az oldalsó rectus izomot, amely elrabolja a szemet. A megnövekedett intrakraniális nyomás esetén elrablási hiányok találhatók.
CN VII: ez egy hasznos teszt, amikor észreveszi az arc aszimmetriáját vagy elrablási hiányát. A CN VII felső motoros neuron elváltozása (például stroke) megkíméli a homlokot, és az agy károsodását jelzi. Az alsó motoros neuron az arc teljes felét érinti.
CN VIII: az abduction deficitben szenvedő betegeknél fontos a hallás vizsgálata a VI, VII és VIII agyidegek szoros kapcsolata miatt a cerebellopontin szögben. Egy beteg, akinek elrablási hiánya és halláskárosodása van az egyik oldalon, lokalizálódik erre a régióra, és aggodalomra ad okot egy olyan elváltozás miatt, mint például egy akusztikus neuroma. Az egyoldalú halláskárosodást ritkán az agy központi elváltozása okozza, a hallási út kiterjedt keresztezése miatt.
a CN VIII szintén részt vesz a vestibularis rendszerben, amely felelős az egyensúlyért, a propriocepcióért és a szemmozgásokért, beleértve a vestibulo-okuláris reflexet is. Ennek a rendszernek a megzavarása klinikailag nystagmus formájában nyilvánulhat meg, amely olyan körülmények között is megfigyelhető, mint a Meniere-kór.
a látótér-tesztelésen túl
a látótér-tesztelés számos kapcsolódó neurológiai állapotot fedhet fel, tekintettel a kiterjedt látási útvonalra. A vizuális út anatómiája lehetővé teszi a hibák lokalizálását a chiasm előtt, a chiasm és a chiasm után.
ha a vizsgálat bitemporális hemianopsziát tár fel, akkor az elváltozás az orr retina rostok anatómiai keresztezése miatt a chiasmra lokalizálható. Az agyalapi mirigy adenoma egy gyakori patológia, amely a chiasm kompresszióját okozza. Ezekben az esetekben különös figyelmet kell fordítani az extraokuláris motilitásokra, mivel a cavernous sinus a sella mellett helyezkedik el. Emlékezzünk CN III, IV és VI természetesen a barlangos sinus és hatással lehet, ha van oldalirányú bővítése a sellar tömeg. Ezenkívül neurológiai vizsgálat elvégzésével felmérheti a fennmaradó koponyaidegeket a cavernous sinusban (CN V1 és V2).
a homonim hemianopia látótér hibája a chiasm utáni patológiára utal. További neurológiai vizsgálati eredmények segíthetnek a lézió lokalizálásában az optikai traktusban, parietális vagy időbeli sugárzások, vagy az occipitalis lebeny. Például, ha a végtagok gyengeségét észleli ugyanazon az oldalon, mint a beteg hemianopiája, fontolja meg az optikai traktus elváltozását. Anatómiailag az optikai traktus a crus cerebri mellett fut, amely a csökkenő motoros utat hordozza a középagyban. Ebben a régióban egy elváltozás meghaladja a motoros út keresztezését; ezért a gyengeség az ellenoldali oldalon lesz. Így a jobb oldali homonim hemianopiával és a jobb oldali gyengeséggel rendelkező betegnek a bal optikai traktust és a bal crus cerebri-t érintő elváltozása lehet.
mozgó posterior, a parietális és temporális lebenyek optikai sugárzásának elváltozásai gyakran neurológiai tünetekkel rendelkeznek. A fenti homonim hemianopia sűrűbb a temporális lebenyen áthaladó optikai sugárzások patológiájára utal; kísérő kognitív károsodás jelezheti az MMSE szükségességét. Az alábbiakban sűrűbb homonim hemianopia, nyelvi hiányokkal együtt, elváltozásra utalhat a parietális lebenyben. Ezzel szemben a látótér hibája más neurológiai leletek hiányában gyakran az occipitális lebenyre lokalizálódik.1
kattintson a táblázat gombra a nagyításhoz.
1. Goodwin D. homonim hemianopia: kihívások és megoldások. Klinikai Szemészeti. 2014;8:1919-27.
CN IX és X: ezeket nem vizsgálták külön; szoros anatómiai kapcsolatuk ritkán eredményez izolált elváltozásokat. Ezen idegek vagy az általuk beidegzett struktúrák diszfunkcióját dysphonia, dysphagia vagy dyspnoe jelezheti. Fokozott figyelmet kell fordítani a CN IX-re és X-re diplopiában, ptosisban vagy mindkettőben szenvedő betegeknél, mivel ezek szerepet játszhatnak a myasthenia gravis kialakulásában, ezáltal növelve a neuromuszkuláris csomópont betegségének klinikai gyanúját.
KN XI: A felső motoros neuron elváltozások viszonylag megkímélik a sternocleidomastoid izomműködést, és viszonylag jobban befolyásolják a trapezius izomműködését. Ez a myasthenia gravis szempontjából gyanús esetekben is fontos.
CN XII: a nyelv eltér a felső motoros neuron elváltozás kontralaterális oldalától, az alsó motoros neuron elváltozással rendelkező ipsilaterális oldalától. A nyelv atrófiája az alsó motoros neuron elváltozás jele.
Koponyaideg-teszt klinikai eset. Egy rosszul kontrollált cukorbetegségben szenvedő beteg diplopia és elrablási hiány (a normál képesség 75% – a) CN VI bénulás miatt. A neurológiai vizsgálat finom ipsilaterális arcbénulást tárt fel, amelyet egyedül megfigyeléssel könnyen elkerülhettünk volna. A koponya idegfunkcióinak minden más vizsgálata normális volt. A beteg vaszkulopátiás kockázati tényezője ellenére rosszul kontrollált cukorbetegség, az egyidejű CN VII bénulás gyanút keltett egy alternatív etiológiában. Tekintettel a PONS-on belüli és az agytörzsből kilépő VI és VII agyidegek közötti szoros kapcsolatra, az egyidejű diszfunkció arra utal, hogy az adott régióban elváltozás van. A beteget további vizsgálatokra utaltuk, beleértve az agy MRI-jét is, amely metasztatikus rák diagnózisát eredményezte, és további értékelés céljából onkológiára utaltuk.
|
 |
| Fig. 2. Humphrey 10-2 vizuális mezők OS és OD mutatnak súlyosabb látásvesztés a bal szem, mint a jobb. | |
3. Motoros / reflex vizsgálat. Ez a megfigyeléssel kezdődik. Először meg kell vizsgálnia minden akaratlan mozgást, például a bazális ganglionbetegségre (pl. Parkinson-kór) vagy izom atrófiára utaló remegést. Ezután ellenőrizze a felső és az alsó végtagok gyengeségét, kérve a beteget, hogy hajlítsa meg, nyújtsa ki, elrabolja és adduktálja karjait és lábait az ellenállás ellen. Hasonlítsa össze az egyes izomcsoportok erejét és képességét az ellenoldali oldallal, bármilyen aszimmetriát keresve (1.ábra).
a gyengeség finom lehet, és konkrét feladatokkal tovább tisztázható. Kérje meg a beteget, hogy tartsa mindkét karját maga előtt tenyérrel felfelé, és csukja be a szemét. Az egyik kar lassú, lefelé sodródása és pronációja gyengeségre utal. Ezenkívül ellenőrizze a finom mozgásokat úgy, hogy megkéri a beteget, hogy gyorsan érintse meg az ujját, vagy váltogassa a kezét tenyérrel felfelé, tenyérrel lefelé. A mély ínreflexek csökkenhetnek, például Adie tónusos pupillában szenvedő betegeknél, vagy rendellenesen fokozódhatnak, például sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél.3
Motor/reflex vizsgálati eset. Egy 66 éves beteg kettős látással kapcsolatos panaszokkal jelentkezett. A betegnek rosszul kontrollált cukorbetegsége volt, a vérnyomás pedig a vizsgálat idején emelkedett volt. A beteg tagadta a kapcsolódó neurológiai tüneteket, például gyengeséget, paresztéziát vagy fejfájást. A vizsgálat feltárta a CN VI bénulás megfelelő elrablási hiányát, de a szemvizsgálat egyébként normális volt. A neurológiai vizsgálat korábban ismeretlen felső végtagot, baloldali gyengeséget tárt fel. A neurológiai vizsgálat minden más aspektusa normális volt. A kontralaterális gyengeséggel járó elrablási hiány az agytörzs elváltozására vonatkozik, kifejezetten Raymond-szindrómának nevezik. A beteget azonnal a kórházba utalták, ahol az idegképalkotás a jobb ventrális pons infarktusát tárta fel.
ez az első két tárgyalt eset kiemeli a diplopiában szenvedő betegek neurológiai vizsgálatának fontosságát. További neurológiai tünetek (cranialis neuropathia és gyengeség) jelenléte, amelyekről a beteg esetleg nem tud, sürgetőbb kivizsgálásra késztetheti Önt. Ha ezt a beteget tisztán szemészeti szempontból értékelték, a CN VI bénulás feltételezhetően ischaemiás vagy vasculopathiás, tekintettel a szisztémás betegség rossz kontrolljára. Ugyanakkor egy egyidejűleg újonnan megjelenő neurológiai tünet felfedezése jelentős aggodalmat keltett, és azonnali neuroimagingot indokolt. Míg a koponya idegbénulása másodlagos lehet A vaszkulopátiás kockázati tényezők miatt, fontos figyelembe venni, hogy a kizárás diagnózisa.
Fig. 3. A látóidegek tot-ja feltárja az időbeli retina idegrost réteg elvékonyodását, amelyet az eltérési térképen megjelöltek.
4. Koordináció / járás. A cerebelláris diszfunkció első jele megfigyelhető, amikor a beteg a vizsgaterembe sétál. A betegségben szenvedők ataxiás vagy ügyetlen járást mutathatnak. Arra is kérheti a beteget, hogy egyenes vonalban járjon saroktól talpig. A kerekesszékkel kötött betegek a sarkukat az ellenoldali sípcsontjuk mentén a lábuk felé csúsztathatják. A fenti feladatok bármelyikének képtelensége potenciális cerebelláris diszfunkciót vagy mérgezést jelez.
az ataxia jelenlétét vagy hiányát úgy is kimutathatjuk, hogy megkérjük a beteget, hogy gyorsan érintse meg az ujját az orrától az ujjbegyéig egy karnyújtásnyira. Bármilyen habozás, túllövés vagy alullövés, remegés vagy nehézség, amikor az ujját érintik, ataxiát jelezhet. Álljon elég messze, hogy ezeknek a betegeknek teljes mértékben ki kell nyújtaniuk a karjukat, hogy elérjék az ujját. Az ujját különböző területekre mozgathatja a nehézség növelése érdekében.
a gyors váltakozó mozgások értékeléséhez kérje meg a beteget, hogy ismételten és gyorsan érintse meg a tenyerét a lábán. Ezután kérje meg őket, hogy fordítsák a kezüket a tenyérről a kéz hátsó részére a lábukon. Az erre való képtelenség dysdiadokinesia néven ismert, és gyakran a cerebelláris betegség jele, beleértve a stroke-ot és az atrófiát.
a cerebelláris diszfunkció klasszikus szemészeti megnyilvánulása a nystagmus, más lehetséges szemészeti szövődményekkel, mint például abnormális üldözés és optokinetikus válasz. A nystagmust azonban nemcsak a cerebelláris betegség okozza, hanem a vestibularis diszfunkció, valamint más etiológiák, például az albinizmus és a gyógyszeres kezelés (például a görcsrohamok elleni gyógyszerek) miatt is. Ezért a nystagmusban szenvedő betegek neurológiai vizsgálata és különös figyelmet fordítva a koordinációra és a járásra, növelheti vagy csökkentheti a kisagyban lévő elváltozás klinikai gyanúját.
koordinációs/járási eset. Egy 31 éves nő vakító fényre és csökkent látásra panaszkodott. A legjobban korrigált látásélessége 20/25-OD és 20/100 OS volt. Kimutatta a bal szem 0,3 log egység releváns afferens pupillahibáját és a csökkent színlátást (12/14 Ishihara lemez OD, 3/14 Ishihara lemez OS) (2.és 3. ábra). A szemfenék vizsgálata bilaterális temporális sápadtságot tárt fel>OD (4. ábra). Egy neurológiai vizsgálat tandem járási ataxiát és pozitív Romberg tesztet mutatott ki, ami cerebelláris diszfunkcióra utal. Finom motoros gyengeséget is mutatott, amely a bal kezét jobban érinti, mint a jobb kezét. A legutóbbi laboratóriumi munkák jelentős B12-vitamin-és folsavhiányt mutattak ki, ami támogatta a táplálkozási optikai neuropathia diagnózisát.
ez az eset kiemeli, hogy a neuro vizsga hogyan segít finomítani az optikai neuropathia differenciáldiagnózisát. A bitemporális sápadtság lehetséges okai közé tartoznak a gyulladásos, fertőző, táplálkozási és toxikus állapotok. A vérszegénység a B12-vitamin hiányának gyakori korai tünete, míg a neurológiai tünetek általában később fordulnak elő. A demielinizáció miatt neurológiai tünetek jelentkeznek, és magukban foglalhatják a cerebelláris ataxiát és a végtag gyengeségét.4,5 ebben az esetben neurológiai eredményeink segítették a differenciálmű szűkítését, és elkerülték az olyan további vizsgálatokat, mint a laboratóriumi vizsgálatok és az idegképalkotás.
5. Általános érzékszervi vizsgálat. A fájdalom, a hőmérséklet, a propriocepció, a kétpontos érintés, a könnyű érintés, a nyomás és a vibrációs érzék mind általános érzések. Az inger a stimuláció helyétől az agykéregig terjed. Az érzékeléstől függően az út lebontja vagy keresztezi a középvonalat az alacsony medullában vagy a gerincvelőben. A dekussáció alatti elváltozások ipsilaterális szenzációvesztést okoznak. Általában az agytörzsben vagy az agyban lévő elváltozások kontralaterális érzésvesztést okoznak.
|
 |
| Fig. 4. Vegye figyelembe a temporális perem sápadtságát a beteg szemfenék fényképén a jobb optikai lemezről és a bal optikai lemezről (kérjük, hagyja figyelmen kívül a rózsaszín leletet). | |
javasoljuk az érzékelési tesztek integrálását a neurológiai vizsga egyéb elemeivel. Míg a páciensnek csukott szemmel kinyújtott karja van, hogy tesztelje a pronator sodródását, enyhén érintse meg az egyik kezét, és kérje meg, hogy azonosítsa, melyik kezét érintette. Érintse meg az egyik kezét, majd a másikat, majd mindkettőt egyszerre, miközben arra kéri a beteget, hogy jegyezze fel az aszimmetriát. Megérinthet egy hűvös transzilluminátort is a beteg mindkét karján, hogy felmérje a hőmérséklet-érzékelés aszimmetriáját.
a propriocepciót úgy lehet értékelni, hogy megkérjük a beteget, hogy álljon meg a lábával, amelyet Romberg-tesztnek neveznek. A betegek a vizuális jelek miatt általában nyitott szemmel tarthatják egyensúlyukat; ha azonban csukott szemmel nem tudják fenntartani egyensúlyukat—pozitív teszt—, akkor a propriocepció elvesztése lehet. Ez a teszt a cerebelláris diszfunkciót is jelezheti.
szenzoros vizsga eset. Egy 62 éves férfi a bal szemet jobban érintette, mint a jobb, egy baloldali, nem kongruáló, homonim hemianopia és intermittáló diplopia. Az agytörzs jobb oldalát érintő vérzéses stroke-ról számolt be. A Neuro vizsgálat kimutatta a bal felső és alsó végtagok bal oldali gyengeségét. Figyelemre méltó érzékszervi hibákat és bal oldali arcbénulást is mutatott,amely önmagában a megfigyelés során nem volt nyilvánvaló. Azáltal, hogy eredményeinket a stroke anatómiai elhelyezkedésével korreláltuk, bemutatását a jobb pons korábbi stroke-jának tulajdonítottuk, ezért elkerülve a további vizsgálatokat vagy feldolgozást. Korábbi MRI-jelentése figyelemre méltó volt a jobb optikai traktust érintő gliózis esetében, amely megfelelt a látótér hibájának.
ezek az esetek kiemelik a neurológiai vizsga számos fontos klinikai következményét, remélhetőleg inspirálva Önt arra, hogy beépítse a gyakorló eszköztárába. Végül gyakran jelzik a neurológiai konzultációt, de az irodai szűrés segíthet szűkíteni a különbségek listáját a sürgősség érzésének kialakítása érdekében. A gyakorlatban a neurológiai vizsga gyorsan és hatékonyan elvégezhető és értelmezhető, ami jelentős hatással van a betegellátásra.
Dr. Maglione a Salus Egyetem Pennsylvaniai Optometriai Főiskolájának adjunktusa és az Eye Institute alapellátásának és neuro-szemészeti betegségeinek klinikai oktatója.
Dr. Seidler a Salus Egyetem Pennsylvania Optometriai Főiskoláján végzett. Jelenleg kétéves fejlett rezidens programot végez a neuro-ophthalmic disease szemészeti Intézetben.