fordi øjet er en forlængelse af hjernen, kan en neurologisk undersøgelse være et afgørende diagnostisk værktøj. Neuroundersøgelsen giver dig mulighed for at vurdere strukturer, der støder op til dem, der er vigtige for synet, og kan hjælpe med at bestemme niveauet for haster for en patients okulære fund, såsom synsfeltdefekter, kraniale neuropatier, dobbeltsyn, optisk neuropati, ptosis, pupillære abnormiteter og synstab. Det kan øge din kliniske mistanke om underliggende etiologier, herunder slagtilfælde, pladsbesættende læsion og demyeliniserende sygdom, blandt andre.
inkorporering af neurologisk eksamen i din værktøjskasse hjælper dig med at yde ekstraordinær pleje til dine patienter. Her viser vi dig hvordan og giver flere eksempler på sager.
Fig. 1. Demonstration af øvre ekstremitetsstyrkevurdering.
fem-trins eksamen
lige så vigtig som den neurologiske eksamen er, tager det ikke avanceret teknologi at udføre, og værktøjerne er let tilgængelige i et optometrisk Kontor. Klinikere kan tackle den neurologiske undersøgelse ved at opdele den i fem sektioner:
1. Mental status. Mange praktiserende læger vurderer mental status i begyndelsen af eksamen og skriver for sunde patenter “a&Oks3”, der repræsenterer alarm og orienteret til (1) person, (2) sted og (3) tid. Hvis patienten besvarer dine spørgsmål uhensigtsmæssigt og virker forvirret eller desorienteret, kan du vælge at udføre en mini mental status Eksamen (MMSE). Dette spørgeskema er designet til at vurdere forskellige aspekter af kognitiv funktion, herunder orientering, tilbagekaldelse og sprog. MMSE er hurtig og kræver ingen træning, selvom den muligvis ikke registrerer mild kognitiv tilbagegang.1
2. Kraniale nerve test. Du har allerede testet fire af de 12 kraniale nerver (CNs) under din rutinemæssige øjenundersøgelse: II, III, IV og vi. Inden du tager fat på din første neurologiske undersøgelse, anbefaler vi, at du gennemgår de anatomiske placeringer og veje i kraniale nerver.
kranial nervetest kan give stærke lokaliseringsdata for en læsion. For eksempel, hvis flere kraniale nerver påvirkes, kan klinikeren overveje, hvor kraniale nerver deler et fælles rum, såsom inden i den kavernøse sinus (husk at CN III, IV, vi, den oftalmiske opdeling af trigeminusnerven eller V1 og den maksillære opdeling af trigeminusnerven eller V2, kursus her) eller den overlegne orbitalfissur (som indeholder CN III, IV, VI og de frontale, lacrimale og nasociliære grene af trigeminusnerven). Tabel 1 gennemgår CN-funktioner og skitserer, hvordan man tester for enhver dysfunktion under en neurologisk undersøgelse. Her er en kort gennemgang af de kliniske anvendelser af test af hver kraniale nerve:2
Klik på tabel for at forstørre.
CN i: denne nerve testes ofte ikke, medmindre der er mistanke om en frontal tumor, såsom i Foster-Kennedy syndrom, som er kendetegnet ved bleghed af en optisk nerve på grund af kompression og ødem i den kontralaterale nerve på grund af øget intrakranielt tryk.
CN II: Denne afferente nerve vurderes under synsskarphed, farvesyn, pupiltest med den svingende lommelygtetest for afferent pupilledefekt og synsfelttest (se “ud over Synsfelttest”).
CN III: dette testes rutinemæssigt med ekstraokulær motilitet. Det innerverer levator palpebrae superioris (forhøjelse af det øvre øjenlåg) såvel som fire af de seks ekstraokulære muskler og er involveret i forhøjelse, depression og adduktion af øjet. Det er også involveret i pupillær indsnævring. En pupil-involveret CN III parese er mere bekymrende for en aneurisme, fordi pupillefibre bevæger sig på den ydre overflade af nerven og er underlagt kompression
CN IV: dette testes også rutinemæssigt med ekstraokulær motilitet. Det innerverer den overlegne skrå muskel involveret i depression af det adducerede øje såvel som intorsion. Dækningstest i flere blikpositioner viser en hyperafvigelse værre ved kontralateralt blik og ipsilateral hovedhældning.
CN V: Reduceret fornemmelse i fordelingen af V1 og V2 kan indikere en kavernøs sinus læsion, især i tilfælde af CN III, IV og/eller vi dysfunktion.
CN VI: rutinemæssigt testet med ekstraokulær motilitet, CN VI innerverer den laterale rektusmuskel, der bortfører øjet. Abduktionsunderskud kan findes i tilfælde af øget intrakranielt tryk.
CN VII: dette er en nyttig test, når du bemærker ansigtsasymmetri eller et bortførelsesunderskud. En øvre motor neuron læsion af CN VII (såsom et slagtilfælde) vil spare panden og indikerer skade i hjernen. En lavere motorneuron vil påvirke hele halvdelen af ansigtet.
CN VIII: hos en patient med et bortførelsesunderskud er det vigtigt at teste hørelsen på grund af det tætte forhold mellem kraniale nerver VI, VII og VIII i cerebellopontinvinklen. En patient med et bortførelsesunderskud og høretab på den ene side ville lokaliseres til denne region og ville være bekymret for en læsion såsom et akustisk neurom. Ensidigt høretab skyldes sjældent en central læsion i hjernen på grund af den omfattende krydsning af den auditive vej.
CN VIII er også involveret i det vestibulære system, som er ansvarlig for balance, proprioception og øjenbevægelser, herunder vestibulo-okulær refleks. Forstyrrelse af dette system kan manifestere klinisk som nystagmus, som kan ses under tilstande som Meniere ‘ s sygdom.
ud over Synsfelttest
Synsfelttest kan afsløre en række tilknyttede neurologiske tilstande i betragtning af den ekspansive visuelle vej. Anatomien i den visuelle vej gør det muligt at lokalisere defekter til anterior til chiasmen, chiasmen og posterior til chiasmen.
hvis test afslører en bitemporal hemianopsi, kan læsionen lokaliseres til chiasmen på grund af den anatomiske krydsning af nasale nethindefibre. Et hypofyseadenom er en almindelig patologi, der forårsager kompression af chiasmen. I disse tilfælde skal du være opmærksom på ekstraokulære motilities, da den kavernøse sinus støder op til sella. Husk CN III, IV og VI kursus gennem kavernøs sinus og kan blive påvirket, hvis der er lateral udvidelse af en sellar masse. Derudover kan du ved at udføre en neurologisk undersøgelse vurdere de resterende kraniale nerver i den kavernøse sinus (CN V1 og V2).
en homonym hemianopia synsfeltdefekt antyder patologi posterior til chiasmen. Yderligere neurologiske undersøgelsesresultater kan hjælpe dig med at lokalisere læsionen til optisk kanal, parietal eller tidsmæssig stråling eller occipital lap. For eksempel bør du opdage svaghed i ekstremiteterne på samme side som patientens hemianopi, overveje en optisk kanal læsion. Anatomisk løber den optiske kanal ved siden af crus cerebri, som bærer den nedadgående motorvej i mellemhjernen. En læsion i denne region er over krydset af motorvejen; derfor vil svaghed være på den kontralaterale side. Således kan en patient med en højre homonym hemianopi og højre sidet svaghed have en læsion, der påvirker venstre optiske kanal og venstre Crus cerebri.
flytning af posterior, læsioner af de optiske strålinger inden for parietale og temporale lobes har ofte neurologiske tegn. En homonym hemianopi tættere ovenfor antyder patologi til de optiske strålinger, der løber gennem den temporale lob; ledsagende kognitiv svækkelse kan indikere behovet for en MMSE. En homonym hemianopi tættere nedenfor ledsaget af sprogunderskud kan antyde en læsion i parietallappen. Omvendt lokaliseres en synsfeltdefekt i fravær af andre neurologiske fund ofte til occipital lap.1
Klik på tabel for at forstørre.
1. Enslydende hemianopia: udfordringer og løsninger. Klinisk Oftalmol. 2014;8:1919-27.
CN og H: disse undersøges ikke separat; deres tætte anatomiske forhold resulterer sjældent i isolerede læsioner. Dysfunktion af disse nerver eller de strukturer, de innerverer, kan indikeres ved dysfoni, dysfagi eller dyspnø. Vær særlig opmærksom på CN og H hos patienter med diplopi, ptosis eller begge dele, da de kan være involveret i myasthenia gravis, hvilket øger klinisk mistanke om sygdom i det neuromuskulære kryds.
CN: Øvre motoriske neuronlæsioner vil relativt spare sternocleidomastoid muskelfunktion og relativt påvirke trapesius muskelfunktionen mere. Dette er også vigtigt at teste i tilfælde, der er mistænkelige for myasthenia gravis.
CN: tungen vil afvige til den kontralaterale side af en øvre motorneuronlæsion og til den ipsilaterale side med en lavere motorneuronlæsion. Tungeatrofi er et tegn på en lavere motor neuron læsion.
kranial nervetest klinisk tilfælde. En dårligt kontrolleret diabetespatient præsenteret med diplopi og et bortførelsesunderskud (75% af normal kapacitet) vedrørende en CN vi parese. Neurologisk undersøgelse afslørede en subtil ipsilateral ansigtsparese, som vi let kunne have savnet med observation alene. Alle andre test af kraniale nervefunktioner var normale. På trods af patientens vaskulopatiske risikofaktor for dårligt kontrolleret diabetes rejste den samtidige CN VII parese mistanke om en alternativ etiologi. I betragtning af den tætte sammenhæng mellem kraniale nerver VI og VII inden for pons, og når de forlader hjernestammen, antyder samtidig dysfunktion en læsion i denne region. Vi henviste patienten til yderligere test, herunder en MR i hjernen, hvilket resulterede i diagnosen metastatisk kræft og henvisning til onkologi til yderligere evaluering.
|
 |
| Fig. 2. Humphrey 10-2 visuelle felter OS og OD viser et mere alvorligt synstab i venstre øje sammenlignet med højre. | |
3. Motor / refleks undersøgelse. Dette begynder med observation. Du skal først kigge efter enhver ufrivillig bevægelse, såsom rysten, der tyder på basalgangliesygdom (f.eks. Kontroller derefter for svaghed i de øvre og nedre ekstremiteter ved at bede patienten om at bøje, udvide, bortføre og adducere deres arme og ben mod modstand. Sammenlign styrken og evnen hos hver muskelgruppe med den kontralaterale side, på udkig efter enhver asymmetri (Figur 1).
svaghed kan være subtil og kan belyses yderligere med specifikke opgaver. Bed en patient om at holde begge arme ud foran dem med håndfladerne vendt opad og lukke øjnene. En langsom, nedadgående drift og pronation af den ene arm antyder svaghed. Derudover skal du kontrollere fine bevægelser ved at bede patienten om hurtigt at trykke på en finger eller skifte hånden på en håndfladen op, håndfladen ned. Dybe senereflekser kan være formindsket, såsom hos patienter med Adies toniske pupil eller unormalt forøget, såsom hos patienter med multipel sklerose.3
Motor/refleks undersøgelse sag. En 66-årig patient præsenterede emergently med klager over dobbeltsyn. Patienten havde dårligt kontrolleret diabetes, og blodtrykket blev forhøjet på tidspunktet for undersøgelsen. Patienten benægtede eventuelle tilknyttede neurologiske symptomer såsom svaghed, paræstesi eller hovedpine. Undersøgelse afslørede et højre bortførelsesunderskud vedrørende en CN VI parese, men øjenundersøgelsen var ellers normal. En neurologisk undersøgelse afslørede en tidligere ukendt øvre ekstremitet, venstre sidet svaghed. Alle andre aspekter af den neurologiske eksamen var normale. Et bortførelsesunderskud med kontralateral svaghed vedrører en læsion i hjernestammen, specifikt benævnt Raymonds syndrom. Patienten blev straks henvist til hospitalet, hvor neuroimaging afslørede et infarkt af de rigtige ventrale pons.
disse to første diskuterede tilfælde fremhæver vigtigheden af at udføre en neurologisk undersøgelse af patienter med diplopi. Tilstedeværelsen af yderligere neurologiske symptomer (kranial neuropati og svaghed), som patienten måske eller måske ikke er opmærksom på, bør bede dig om at forfølge en mere presserende oparbejdning. Hvis denne patient var blevet evalueret ud fra et rent oftalmisk synspunkt, kan CN VI-parese have været formodet iskæmisk eller vaskulopatisk i betragtning af den dårlige kontrol med systemisk sygdom. Imidlertid, opdagelsen af et samtidig neurologisk symptom med ny begyndelse rejste betydelig bekymring og berettigede øjeblikkelig neuroimaging. Mens en kranial nerveparese kan være sekundær til vaskulopatiske risikofaktorer, er det vigtigt at overveje, at en diagnose af udelukkelse.
Fig. 3. OCT af de optiske nerver afslører tidsmæssig nethindefiberlagfortynding markeret på afvigelseskortet.
4. Koordinering / gangart. Den første indikation af cerebellar dysfunktion kan observeres, når patienten går til eksamenslokalet. Dem med den betingelse kan udvise en ataksisk, eller klodset, gangart. Du kan også bede patienten om at gå hæl til tå i en lige linje. Kørestolsbundne patienter kan glide deres hæl langs deres kontralaterale skinne mod deres fod. Manglende evne til at udføre nogen af disse opgaver indikerer potentiel cerebellar dysfunktion eller forgiftning.
tilstedeværelsen eller fraværet af ataksi kan også påvises ved at bede patienten om hurtigt at røre fingeren fra næsen til fingerspidsen en armlængde væk. Enhver tøven, overskridelse eller undershoot, ryster eller vanskeligheder, når de er ved at røre ved din finger, kan indikere ataksi. Stå langt nok væk, så disse patienter skal strække armen helt ud for at nå din finger. Du kan flytte fingeren til forskellige områder for at øge vanskeligheden.
for at vurdere hurtige vekslende bevægelser skal du bede patienten om at trykke håndfladen på benet gentagne gange og hurtigt. Bed dem derefter om at vende deres hånd fra håndfladen til bagsiden af hånden på deres ben. Manglende evne til at gøre det er kendt som dysdiadokinesi og er ofte et tegn på cerebellar sygdom, herunder slagtilfælde og atrofi.
den klassiske okulære manifestation af cerebellar dysfunktion er nystagmus med andre potentielle okulære komplikationer såsom unormale sysler og optokinetisk respons. Nystagmus er imidlertid ikke kun forårsaget af cerebellar sygdom og kan skyldes vestibulær dysfunktion såvel som andre etiologier såsom albinisme og medicinbrug (såsom medicin mod anfald). Derfor kan udførelse af en neurologisk undersøgelse af patienter med nystagmus og særlig opmærksomhed på deres koordination og gangart hjælpe med at øge eller mindske din kliniske mistanke om en læsion i lillehjernen.
koordinering/gangart sag. En 31-årig kvinde præsenterede klager over blænding og nedsat syn. Hendes bedst korrigerede synsstyrke var 20/25-OD og 20/100 OS. Hun demonstrerede en 0,3 log enhed relevant afferent pupilledefekt i venstre øje og reduceret farvesyn (12/14 Ishihara plader OD, 3/14 Ishihara plader OS) (figur 2 og 3). Fundusundersøgelse afslørede bilateral temporal pallor os> OD (figur 4). En neurologisk undersøgelse afslørede tandem gangart ataksi og en positiv Romberg test, tyder på cerebellar dysfunktion. Hun viste også finmotorisk svaghed, der påvirker venstre hånd mere end højre. Optegnelser over nyligt laboratoriearbejde viste signifikante vitamin B12-og folatmangler, som Understøttede en ernæringsmæssig optisk neuropati-diagnose.
denne sag fremhæver, hvordan en neuroundersøgelse hjælper med at forfine din differentielle diagnose af en optisk neuropati. Potentielle årsager til bitemporal pallor omfatter inflammatoriske, infektiøse, ernæringsmæssige og toksiske tilstande. Anæmi er et almindeligt tidligt symptom på vitamin B12-mangel, mens neurologiske symptomer typisk findes senere. Neurologiske symptomer opstår på grund af demyelinering og kan omfatte cerebellar ataksi og svaghed i lemmer.4,5 i dette tilfælde hjalp vores neurologiske fund med at indsnævre vores forskel og undgå yderligere tests såsom laboratorietest og neuroimaging.
5. Generel sensorisk eksamen. Smerter, temperatur, proprioception, to-punkts berøring, let berøring, tryk og vibrerende sans er alle generelle fornemmelser. Stimuleringen bevæger sig fra stimuleringsstedet til hjernebarken. Afhængig af sensationen afkaster eller krydser stien midtlinjen i enten den lave medulla eller rygmarven. Læsioner under decussationen forårsager ipsilateralt tab af fornemmelse. Generelt forårsager læsioner i hjernestammen eller hjernen kontralateralt tab af fornemmelse.
|
 |
| Fig. 4. Bemærk blegheden af den tidsmæssige kant i patientens fundusfoto af den højre optiske disk og den venstre optiske disk (se venligst bort fra den lyserøde artefakt). | |
vi anbefaler at integrere sensationstest med andre elementer i den neurologiske eksamen. Mens patienten har armene udstrakte med lukkede øjne for at teste for pronatordrift, skal du let røre ved bagsiden af en af deres hænder og bede dem om at identificere, hvilken hånd der blev rørt. Tryk på den ene hånd, så den anden og derefter begge samtidigt, mens du beder patienten om at bemærke enhver asymmetri. Du kan også røre ved en kølig transilluminator på hver af patientens arme for at vurdere for asymmetri i temperatursensation.
Proprioception kan vurderes ved at bede patienten om at stå med fødderne rørende, kendt som Romberg-testen. Patienter kan normalt holde balancen med øjnene åbne på grund af visuelle signaler; men hvis de ikke er i stand til at opretholde deres balance med lukkede øjne—en positiv test—kan de have tab af proprioception. Denne test kan også indikere cerebellar dysfunktion.
sensorisk eksamen sag. En 62-årig mand præsenteret med rive, der påvirker venstre øje mere end højre, en venstre sidet, ikke-kongruent, enslydende hemianopi og intermitterende diplopi. Han rapporterede om en historie med et hæmoragisk slagtilfælde, der påvirkede højre side af hans hjernestamme. Neuro eksamen afslørede venstre-sidet svaghed i venstre øvre og nedre ekstremiteter. Han demonstrerede også bemærkelsesværdige sensoriske defekter og en venstre-sidet ansigtsparese, der ikke var tydeligt tydeligt ved observation alene. Ved at korrelere vores fund med den anatomiske placering af slagtilfælde, vi tilskrev hans præsentation til det tidligere slag af højre pons, derfor undgå yderligere test eller oparbejdning. Hans tidligere MR-rapport var bemærkelsesværdig for gliose, der involverede den højre optiske kanal, hvilket svarede til hans synsfeltdefekt.
disse tilfælde fremhæver mange vigtige kliniske implikationer af den neurologiske eksamen, forhåbentlig inspirerende dig til at indarbejde den i din praktiserende værktøjskasse. I sidste ende er en neurologikonsultation ofte angivet, men en in-office screening kan hjælpe med at indsnævre en liste over forskelle for at hjælpe med at udvikle en følelse af haster. Med praksis kan den neurologiske undersøgelse udføres og fortolkes hurtigt og effektivt med betydelig implikation for patientpleje.
Dr. Maglione er adjunkt ved Pennsylvania College of Optometry ved Salus University og klinisk instruktør i primary care og neuro-ophthalmic disease services ved Eye Institute.
Dr. Seidler er uddannet fra Pennsylvania College of Optometry ved Salus University. Hun afslutter i øjeblikket et to-årigt avanceret opholdsprogram ved Eye Institute in neuro-ophthalmic disease.