Bhopal: Perussyyanalyysi historian tappavimmasta Teollisuusonnettomuudesta

1000-luvulla Dharilainen Raja Bhoj perusti kaupungin kauniin järven rannalle Keski-Intiaan. Tänään, että kaupunki, Bhopal, on vilkas metropoli 2 miljoonaa ihmistä. Kaupungissa ja sitä ympäröivällä alueella sijaitsee suuri villieläinten turvapaikka, intiaanien heimoelämää esittelevä museo, kokoelma historiallisia palatseja ja temppeleitä sekä kivikautisia luolamaalauksia.

lähes missä tahansa muualla maailmassa kaupunki olisi merkittävä turistinähtävyys, mutta Bhopal on tunnettu muustakin: Se on historian tappavin teollisuusonnettomuus.

onnettomuus

varhain aamulla 3.joulukuuta 1984 Union Carbide India Limitedin (UCIL) torjunta-ainetehtaasta vapautui suuri määrä myrkyllistä metyyli-isosyanaattikaasua (MIC), joka pyyhkäisi suuren tiheään asutun alueen yli tehtaan eteläpuolella. Pilvi leijaili myös 2 kilometrin päässä sijaitsevan rautatieaseman yllä, jossa kuoli paljon junia odottaneita ja niihin saapuvia ihmisiä.

noin 500 000 ihmistä Alavudella altistui kaasupilvelle. Tuhansia ihmisiä kuoli välittömästi, vaikka tarkkaa määrää ei tiedetä. Yleisesti hyväksytty luku on 2 000 (D ’ Silva 2006), mutta se voi olla jopa 8 000 (Amnesty International 2004). Kymmenettuhannet loukkaantuivat vakavasti, ja tuhannet heistä kuolivat ennenaikaisesti vammoihinsa vapautusta seuranneina kuukausina ja vuosina.

henkilökohtainen yhteys

olin onnettomuuden aikaan UCIL: n yhdysvaltalaisen emoyhtiön Union Carbide Corp.: n (UCC) työntekijä. Kuten muutkin UCC: n työntekijät, tiedän tarkalleen, missä olin, kun kuulin uutisen.

matkustaessani äskettäin Intiassa matkustin Bhopaliin katsomaan onnettomuuspaikkaa.

kasvi on ollut 30 vuotta toimettomana, ruostunut pois ja kasvanut umpeen puilla ja pensailla. Monet ovat vuosikausia vaatineet äänekkäästi voimalan purkamista ja alueen siivoamista. Toiset ovat vedonneet sen säilyttämiseen Yhdistyneiden kansakuntien kasvatus -, tiede-ja kulttuurijärjestön maailmanperintökohteena.

onnettomuus elää yhä voimalan lähistöllä. Mainostaulut ja graffitit vaativat hyvitystä. Sairaalat ja kuntoutuskeskukset jatkavat loukkaantuneiden hoitoa. Tuhannet hakevat edelleen lääkärinhoitoa ongelmiin, erityisesti keuhkovaurioihin, ja myös immuunijärjestelmän vajaatoimintaan, neurologisiin vaurioihin, syöpiin, gynekologisiin häiriöihin ja mielenterveysongelmiin (Amnesty International).

onnettomuus aiheutti sosiaalisia ja taloudellisia ongelmia. Esimerkiksi jo ennestään köyhä alue köyhtyi huomattavasti, monet perheet menettivät ainoan elättäjänsä ja toiset menettivät työpaikkansa. Kaasupilvelle altistuneet nuoret naiset kantavat sosiaalista häpeää, ja heidän on ollut vaikea löytää aviomiehiä.

Minua hämmästyttää usein se, kuinka vähän ihmiset tietävät tästä onnettomuudesta. Tapahtuman 30-vuotisjuhlan lähestyessä on mielestäni tärkeää muistaa onnettomuudessa kuolleita ja loukkaantuneita ja päättää ottaa opiksi tästä onnettomuudesta, jotta mitään vastaavaa ei enää tapahtuisi.

totuuden etsiminen

emme koskaan saa tietää koko totuutta Bhopalista. Näin suurta katastrofia on vaikea tutkia, ja Bhopalin tutkiminen oli erityisen vaikeaa omien etujen sekaantumisen vuoksi.

tapauksesta ja siitä kärsineiden ihmisten ja yhteisöjen ahdingosta on kirjoitettu paljon, mutta suuri osa siitä oli spekulaatiota tai kirjoitettiin eri osapuolten erityistavoitteiden saavuttamiseksi.

olen lajitellut kilpailevien kertomusten ja väitteiden kautta seuraavan, joka perustuu kokemuksiini ja tutkimuksiini.

poliittinen, juridinen, taloudellinen ja sosiaalinen ympäristö

Trevor Kletz, tunnettu turvallisuusasiantuntija, väitti, että ei ole olemassa sellaista asiaa kuin perussyy, vaan vain piste, jossa lakkaamme kyselemästä.

tässä tapauksessa on mielestäni aiheellista aloittaa tutkimukset brittiläisen Rajin aikana, Intian siirtomaavallan aikana, koska siirtomaavallan jäänteet vaikuttivat kansan psyykeen sekä maan poliittisiin ja oikeusjärjestelmiin tavalla, joka edesauttoi tragediaa.

Kuva. 1 kuvaa onnettomuushetkellä vallinnutta kulttuuriympäristöä.

• vasemmalla neljä kulttuurin ajajaa ovat
• kolonialismin lähihistoria (vieraan vallan hallitsema Intia)
• maan yleinen köyhyys ja monien tehtaan lähellä asuvien viheliäinen köyhyys
• sosialismin vetovoima Intiassa historian aikana
• turvallisuuskulttuurin puute

kuva. 1 osoittaa myös autoilijoiden vaikutukset, joihin kuuluu

• sellaisen oikeusjärjestelmän kehittäminen, joka oli häpeämättömän myönteinen-Intia, kansalaismyönteinen ja antiforeign corporation. Tämä vaikeutti länsimaisten yritysten voittoa ja vielä vaikeutti niiden saamien voittojen ulkomaille viemistä. Useimmat länsimaiset yritykset, kuten IBM ja Coca-Cola, poistuivat maasta.
• tehtaan ympärille kehittymättömälle maalle kehittyi nopeasti hökkelikylä, jonka oletettiin olevan puskurialuetta. Paikalliset poliitikot tukivat talonvaltaajia ja torjuivat UCIL: n yritykset häätää heidät tontilta.
• työntekijöiden epäluottamus johtoa kohtaan vaikeutti laitokseen liittyviin riskeihin sopivan turvallisuuskulttuurin juurruttamista. Vaaratilanteita ja läheltä piti-tilanteita oli mahdotonta edes tutkia, koska työntekijät peittivät ne.

tehdas ei tuottanut rahaa parista syystä. Myynti jäi paljon ennustettua pienemmäksi Intian taloudellisten vaikeuksien ja odottamattoman kilpailun vuoksi. Valmistuskustannukset olivat korkeat tekniikkaan liittyvien ongelmien vuoksi. Torjunta-aineen valmistaminen Bhopalissa maksoi neljä kertaa niin paljon kuin sen valmistaminen Yhdysvalloissa (Kuva. 2).

UCIL oli päättänyt sulkea tehtaan pysyvästi ja lähettää sen pois Intiasta. Tehdas oli onnettomuushetkellä viimeistä tuotantoaan suorittamassa viimeisen MIKKIERÄN kanssa.

tätä oikeudellista, poliittista, taloudellista ja yhteiskunnallista taustaa vasten tragediaan johtaneet lopulliset tapahtumat ja päätökset paljastuivat.

kasvin kuvaus

viikuna. 3 havainnollistaa torjunta-aineiden tuotantolaitokset, joissa MIC on tuotettu tuotantolaitoksessa ja kulutettu paikan päällä torjunta-ainetehtaassa (mic consumer) raaka-aineena.

laitoksen suunnittelu (osittain erä) edellytti MIC-varastointia, joka oli pidettävä minimitilavuuksissa. Varastosäiliöistä poistetun mikrofonin neutraloimiseksi hankittiin Kaustinen pesuri, ja tuuletusaukon polttamiseen käytettiin soihtua. Varastoidun mikrofonin kylmäksi pitämiseksi toimitettiin jäähdytysjärjestelmä, jolla pienennettiin MIC: n reaktionopeutta veden ja muiden epäpuhtauksien kanssa.

aloitustapahtuma: käyttäjän virhe vai sabotaasi?

onnettomuudet alkavat yhdestä laukaisevasta (käynnistävästä) tapahtumasta. Bhopalin aloittava tapahtuma oli suuren vesimäärän (noin 200 gal) tuominen säiliöön. MIC on stabiili yhdiste, mutta on hyvin reaktiivinen veden kanssa, jolloin syntyy eksoterminen (luovuttaa lämpöä) reaktio. Reaktion edetessä säiliön lämpötila ja paine nousivat ensin hitaasti, sitten kiihtyvällä vauhdilla, kunnes tuuletus alkoi.

on kiistaa siitä, miten vesi joutui sinne. Erään tarinan mukaan toisessa osassa laitosta operaattorit pesivät tuuletusaukkoa vedellä eivätkä eristäneet otsaketta kunnolla, jolloin vettä pääsi MIKROFONISÄILIÖÖN. Tämä tarina ei kuitenkaan läpäise teknistä musteria. Yksinkertaiset painehäviölaskelmat osoittavat skenaarion mahdottomaksi (Kalelkar 1988). Mutta tämä skenaario kuulostaa uskottavalta, ja jotkut, jotka ovat ajaneet oikeudellisia ja poliittisia etuja sen hyväksymiseen, väittävät sitä edelleen.

on todennäköistä, että todellinen syy oli sabotaasi. Tyytymätön työntekijä ruiskutti tarkoituksellisesti vettä säiliöön, oletettavasti pilatakseen mikin erän (D ’ Silva 2006; Kalelkar 1988).

ohitettujen tai rikkoutuneiden suojakeinojen

laitokseen suunniteltiin merkittäviä suojakeinoja mikrofonin vapautumisen estämiseksi tai ainakin sen vaikutuksen minimoimiseksi. Vaikka suojatoimet olivat todennäköisesti riittäviä tyypillisten laukaisutapahtumien käsittelyyn, ne eivät ehkä olleet riittäviä käsittelemään säiliöön tuona päivänä ruiskutettua vesimäärää. Emme saa koskaan tietää, koska kaikki muut suojatoimet sivuutettiin, poistettiin käytöstä sinä yönä tai tehtiin muuten tehottomiksi.

Ei keinoja lisätä vettä säiliöön

teollisuuslaitoksissa on tavallista, että putkistoihin asennetaan venttiilit ja viemärit, jotta järjestelmät voidaan helposti purkaa ja tyhjentää, sekä ruiskutetaan vettä, höyryä, typpeä tai ilmaa järjestelmien puhdistamiseksi tai puhdistamiseksi. Bhopalin laitoksen suunnittelijat olivat tietoisia siitä, että veden ruiskuttaminen vahingossa voi olla tuhoisaa. Näin ollen asennetussa järjestelmässä ei ollut viemäreitä eikä tuuletusaukkoja. Tutkimuksen (Kalelker) mukaan veden ruiskuttaminen ei voinut olla yksinkertainen inhimillinen virhe. Sabotoija ilmeisesti irrotti painemittarin ja asensi sen tilalle letkuliitännän.

tallennetun mikrofonin tilavuuden minimoiminen

yksinkertaisin suojatoimista oli turvallisuusdirektiivi, jolla pyrittiin minimoimaan tallennetun mikrofonin määrä. Kuten kuvassa. 3, varastosäiliöitä oli kolme. Menettelyn mukaan kahden säiliön olisi pitänyt olla tyhjänä ja kolmannen Alle 50 prosentin tasolla.

panssarivaunu E-610: n todellinen taso oli noin 70% (ja panssarivaunu E-611: ssä oli myös MIC). Jos säiliössä olisi ollut vähemmän mikrofonia, operaattoreilla olisi voinut olla mahdollisuus lisätä laimennusainetta reaktion hidastamiseksi.

Kylmäjärjestelmä pois käytöstä

eksotermisen reaktion nopeus pienenee lämpötilaa laskemalla. Laitteessa oli jäähdytysjärjestelmä, joka piti mikrofonin noin 30°F: ssä. Jos tankkia olisi käytetty tuossa lämpötilassa, reaktionopeus olisi ollut paljon pienempi ja tapahtuma olisi voinut olla paljon vähemmän katastrofaalinen.

ironisesti jäähdytysjärjestelmä sammutettiin kuukausia ennen onnettomuutta turvallisuustoimenpiteenä. Mikrofonia jäähdytysyksikön läpi kiertävän pumpun tiivisteet olivat alttiita vuodoille. Yhden katastrofaalisen tiivistevian jälkeen jäähdytysjärjestelmä suljettiin pysyvästi.

Kaustinen pesuri

Tuuletettu MIC pääsi poistokaasupesurin (Kaustinen pesuri) läpi. Pesurissa sen olisi pitänyt koskettaa kaustista (natriumhydroksidia), joka olisi neutraloinut ainakin osan mikistä.

pesurin toiminnasta on ristiriitaisia tietoja. Joidenkin mukaan rikkipesuri ei ollut huollossa, kun taas toisten mukaan se toimi, mutta Virtausmittari ei toiminut. Meillä ei siis ole suoria todisteita siitä, että kaustista olisi pumpattu pesuriin.

vaikka pesuri oli käytössä, sillä ei todennäköisesti ollut juurikaan vaikutusta. Pesurit toimivat aiheuttamalla intiimin kontaktin neste-ja kaasuvirtojen välille. Kaasuvirtaama onnettomuusyönä oli todennäköisesti 4-5-kertainen rikkipesurin suunnitteluvauhtiin verrattuna. Sillä virtausnopeudella höyryn ja nesteen kosketus olisi ollut huono.

käytöstä poistunut Soihtu

kuten useimmissa käsittelylaitoksissa, perimmäinen puolustuslinja purkautuneita kaasuja vastaan on soihtu, joka on suunniteltu polttamaan sen läpi kulkevat tuuletetut kaasut. Onnettomuusyönä soihtu oli poissa käytöstä. Valoraketin heittimen putkiosuus oli syöpynyt ja valoraketti oli poistettu käytöstä.

hökkelikylä tehtaan Puskurialueella

Intia on ruuhkainen maa, jossa ei ole riittävästi julkisia kulkuneuvoja. UCILIN tehdas oli merkittävä työllistäjä, joten oli luonnollista, että ihmiset halusivat asua tehtaan lähellä. Köyhimmistä köyhimmät pystyttivät tehtaan reunalle hökkelikylän, ja monet käyttivät kirjaimellisesti tehtaan betoniaitaa talonsa yhtenä seinänä. UCIL oli yrittänyt useita kertoja saada hökkelikylän pois, mutta ei onnistunut, koska hökkelikylän asukkaat olivat äänestäjiä ja paikalliset poliitikot tukivat heitä.

tehoton pelastustoimi

yhtään ucil: n palveluksessa olevaa työntekijää ei kuollut tilanteessa, koska kun laitoksen käyttäjät saivat tietää, mitä oli tapahtumassa, mukaan lukien tuulen suunta, he valitsivat sopivan evakuointireitin.

tehokas hätäapu olisi epäilemättä pelastanut monia ihmisiä yhteisössä. UCIL ei antanut minkäänlaista hälytystä yhteisölle eikä toimittanut tietoja siviiliviranomaisille ennen kuin noin 2 tuntia ensimmäisen kaasun vapauttamisen jälkeen.

loukkaantuneiden tehoton hoito

lopullinen turva olisi ollut loukkaantuneiden tehokas hoito. Lääkärit eivät heti tuoreeltaan tienneet onnettomuuden syytä eivätkä osanneet määritellä loukkaantuneiden asianmukaista hoitoa.

paikalliset ryhmät väittävät, että vielä nykyäänkin tuhannet kärsivät altistumisesta ja että heidän hoitoonsa varattu rahoitus on riittämätön.

sisäiset Tietoliikennehäiriöt

kyseessä oli merkittävä sarja torjuttuja suojatoimia ja tuntuu uskomattomalta, että voimalaa käytettäisiin tällä tavalla. Lukiessani erilaisia onnettomuusraportteja vaistosin, että päätökset ovat eri ihmisten tekemiä eri aikoina. Oli mahdollista, että kukaan yksittäinen henkilö ei tiennyt, että kaikki turvatoimet olivat poissa käytöstä. Se on perustavaa laatua oleva puolustuksen heikkous syvällisesti, kun yksilö voi ohittaa yhden suojauksen vakuuttuneena siitä, että muut käytettävissä olevat suojatoimet tarjoavat riittävän suojan.

täydellinen myrsky

kaikissa tai useimmissa suurissa onnettomuuksissa nähdään samanlainen kuvio, jossa useat asiat menevät pieleen. Bhopalissa pieleen menneiden asioiden lista on hätkähdyttävä, mm.:

• tehdas teki tappiota, mikä johti henkilöstö-ja huoltobudjettien leikkauksiin.
• sosiaalinen järjestelmä, joka hylkäsi turvallisuuskulttuurin ja loi äärimmäisiä jännitteitä johdon ja työntekijöiden välille siinä määrin, että yksi tyytymätön työntekijä oli valmis tahallaan pilaamaan erän mikrofoneja.
• tehdas oli määrä sulkea pysyvästi, mikä epäilemättä vaikutti merkittävästi käyttäjien moraaliin ja vaikutti osaltaan huoltojen puutteeseen ja turvajärjestelmien ohittamiseen.
• epäsuotuisat sääolosuhteet vaikuttivat aiheutuneeseen haittaan. Vakaat olosuhteet, joissa Tuulen nopeus oli alhainen, pitivät kaasupilven koskemattomana pitkän aikaa ja siirsivät sitä hitaasti Suuren kaupunginosan ylle.
• hätäapuohjelman täydellinen epäonnistuminen tai puuttuminen.
• tehoton loukkaantuneiden hoito.

on epätodennäköistä, että koskaan tapahtuisi toista yhtä kuolettavaa teollisuusonnettomuutta kuin Bhopal, joka oli ”täydellinen myrsky”.

se, mitä opimme

Bhopal on vaikuttanut merkittävästi turvallisuuskulttuuriin useilla toimialoilla maailmassa. Bhopalin perintö sisältää monia asioita, joita pidämme nykyään itsestäänselvyyksinä, kuten vaarojen ja toimintakyvyn analysointi, muutoksen hallinta, lupa toimia ja hajontamallinnus.

Tehtaat ympäri maailmaa siirtyivät välittömästi rajoittamaan myrkyllisten aineiden varastointia ja kuljetusta. On epätodennäköistä, että kukaan enää koskaan tallentaa 15000 gal ainetta niin myrkyllistä kuin MIC.

mitä emme ole saaneet selville

Bhopalin tehtaan suunnittelussa oli merkittäviä ongelmia. Sittemmin olemme oppineet suunnittelemaan turvallisempia kasveja. Laitoksen suunnittelulla oli kuitenkin vain pieni merkitys onnettomuuteen, joka johtui suurelta osin siitä, että voimalaa ei käytetty suunnittelijoiden tarkoittamalla tavalla (esim.turvajärjestelmien ohittaminen ja tavanomaisten toimintatapojen noudattaminen yleensä).

UCC tunnusti Perussyyksi sen, ettei SOPs: ää ole noudatettu, ja käynnisti corporatewide-ohjelman, jonka tarkoituksena on päivittää SOPs: ia ja juurruttaa kulttuuria niiden tehokkaaseen käyttöön. Takavuosina ilmailuala on oppinut ottamaan SOPs: n seuraamisen ensisijaiseksi tavoitteekseen, mikä on parantanut lentomatkustamisen turvallisuutta—opetus, jota öljy-ja kaasuteollisuudella on vielä opittavaa.

Jatkoon

D ’ Silva, T. 2006. Bhopalin musta laatikko: lähempi katsaus maailman tappavimpaan Teollisuusonnettomuuteen. Trafford Publishing. (Kirjoittaja työskenteli onnettomuuden aikaan UCC: n maataloustuotteiden osastolla ja osallistui onnettomuustutkintaan. Hän kirjoitti tämän kirjan jäätyään eläkkeelle. Se on lopullinen kirja onnettomuudesta. Suurin osa tämän artikkelin tiedoista löytyy D ’ Silvan kirjasta.)

Jung, B. ja Bloch, K. 2012. Bhopalin Katastrofi. Hiilivetyjen Käsittely Kesäkuussa.

Kalelkar, A. 1988. Suurten tapausten tutkinta: Bhopal tapaustutkimuksena. Suullinen esitys Institution of Chemical Engineers Conference on Preventing Major Chemical Accidents, Lontoo, Englanti, Toukokuu 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf (ladattu 25. huhtikuuta 2014). (Puhuja keskusteli siitä, miksi suuronnettomuuksien tutkiminen oli vaikeaa ja miksi Bhopalin tutkiminen oli erityisen vaikeaa. Hän esitti parhaat näkemäni perustelut sille, miksi syy oli todennäköisesti sabotaasi.)

Mukherjee, S. 2010. Surviving Bhopal: Dancing Bodies, Written Texts, and Oral representations of Women in the Wake of an Industrial Disaster. Palgrave Macmillan. (Tulokset suullisesta historiahankkeesta.)

Sinha, I. 2008. Animal ’ s People. Simon ja Schuster. (Romaani Bhopalin onnettomuudessa loukkaantuneista ihmisistä ja aktivistiryhmästä.)

Union Carbide Corp. 1985. Bhopal Metyyli-Isosyanaattitapaus: Tutkintaryhmän Raportti. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt (Liite Yksi).