hepatiitti B-rokotus vastasyntyneille Kiinan maaseudulla: kyläpohjaisen, kylmäketjun ulkopuolisen synnytysstrategian arviointi

Lixia Wang a, Junhua Li b, Haiping Chen C, Fangjun Li b, Gregory L Armstrong d, Carib Nelson E, Wenyuan Ze C, Craig n Shapiro d

johdanto

maailmanlaajuisesti hepatiitti B-viruksen (HBV) aiheuttama krooninen maksakirroosi ja maksasyöpä aiheuttavat vuosittain 600 000 kuolemaa.1 perinataalinen tartunta (äidistä lapseen syntymän yhteydessä) on merkittävä HBV: n tartuntareitti esimerkiksi Aasiassa, jossa jatkuvat infektiot ovat erittäin endeemisiä (hepatiitti B: n pinta-antigeenin prevalenssi > 8%) ja hepatiitti B e-antigeenin (HBeAg, serologinen merkkiaine, joka korreloi lisääntyneeseen tartuntariskiin) prevalenssi on suuri kroonisesti infektoituneilla äideillä.1-3 rokotus HBV: tä vastaan estää noin 90% tehokkaasti perinataalisen tartunnan, kun ensimmäinen annos (”syntymäannos”) annetaan 24 tunnin kuluessa syntymästä.2 WHO suosittelee tätä käytäntöä maissa, joissa perinataalinen tartunta on huomattava.2

hepatiitti B (HepB)-rokotteen antaminen 24 tunnin kuluessa syntymästä syrjäseuduilla syntyneille lapsille, erityisesti kotona syntyneille, voi olla logistisesti vaikeaa kylmäketjun infrastruktuurin puutteen vuoksi. Vaikka Kiina suosittelee, että ensimmäinen HepB-annos annetaan syntymän yhteydessä ja sen jälkeen toinen ja kolmas annos 1 ja 6 kuukauden iässä, syntymäannoksen oikea-aikainen anto (24 tunnin kuluessa syntymästä) on pieni. Vuonna 1999 tehdyn valtakunnallisen tutkimuksen tulokset osoittivat, että lapsista, jotka olivat saaneet ensimmäisen annoksen HepB-rokotetta, vain 39 prosenttia sai sen 24 tunnin kuluessa syntymästä.4 kotona syntyneistä lapsista – jotka edustavat vähintään 17% syntymäkohortista eli 2,3 miljoonaa lasta vuosittain-oikea-aikainen anto ensimmäisen annoksen saaneilla oli vielä pienempi (17%).4,5 vuonna 2002 tehdyssä kansallisessa serologisessa tutkimuksessa kävi ilmi, että HBsAg: n esiintyvyys oli 5% lasten keskuudessa ja erityisen suuri maaseutualueiden lasten keskuudessa (8%).6

HepB-rokotteen syntymäannoksen kattavuuden parantamiseksi WHO suosittelee käytettäväksi rokotepullon Monitoreja (vvms) – lämpöherkkiä etikettejä, joiden väri muuttuu kumulatiivisen liialliselle kuumuudelle altistumisen seurauksena-yhdessä rokotteen tarjoajien asianmukaisen koulutuksen kanssa; HepB – rokotetta voidaan säilyttää ilman jäähdytystä, kun se on merkitty VVMs: llä.7,8 HepB-rokote säilyttää tehonsa 1-3 kuukautta jopa 37 °C: n lämpötilassa ja sitä voidaan turvallisesti säilyttää kylmäketjun ulkopuolella trooppisessa ilmastossa.9-12 Indonesiassa on onnistuneesti otettu käyttöön kylmäketjun ulkopuolinen strategia HepB-rokotteen synnytysannoksen toimittamiseksi valtakunnallisesti, rokotteen varastoiminen kylien kätilöiden koteihin, jotta rokote olisi helpommin saatavilla kotisynnyttäjille.12 vaikka strategia on erittäin lupaava, sen poikkeaminen tavanomaisista kylmäketjukäytännöistä ja huolet kotipohjaisen rokotuksen logistiikasta ovat rajoittaneet sen käyttöönottoa muissa maissa.13

tutkimuksemme selvitti kyläpohjaisen, kylmäketjun ulkopuolisen strategian toteutettavuutta ja tehokkuutta HepB-rokotteen syntymäannoksen oikea-aikaisen annostelun parantamiseksi Hunanin maakunnan maaseudulla Kiinassa. Selvitimme edelleen esitäytetyn injektiolaitteen (Unject) käyttöä HepB-rokotteen antamiseen kylissä kylmäketjun ulkopuolella.

menetelmät

HepB-rokote

tutkimuksessa käytetty rekombinantti HepB-rokote on valmistettu Beijing Tiantan Biological Products, Beijing, ja se on toimitettu joko kerta-annosampulleissa tai Uniject-laitteissa, jotka molemmat on täytetty Kiinassa. Kaikki rokotteet oli varustettu joko ampulliin tai Unject-pakkaukseen kiinnitetyillä VVMs-valmisteilla. Tutkimusrakenne salli rokotteiden pitämisen kylmäketjun ulkopuolella, kunnes VVM ilmoitti, että ne tulisi hävittää, mutta enintään 1 kuukauden ajan.

Injektiolaitteet

tutkimusalueilla rokotteen antamiseen käytettiin joko automaattisia ruiskuja tai Uniject-laitteita. Unject on Program for Appropriate Technology in Health (PATH)-ohjelman kehittämä ja Becton & Dickinsonin kaupalliseen tuotantoon ja jakeluun lisensoima esitäytetty, kerta-annoksinen injektiolaite. Laite on kompakti, itsenäinen ja uudelleenkäytettävä, ja se koostuu injektioneulasta, joka on kiinnitetty pieneen muoviseen läpipainopakkaukseen, joka on täytetty kerta-annoksella rokotetta.

tutkimuspaikat ja-päivämäärät

tutkimus toteutettiin Hunanin maakunnassa syyskuun 2003 ja syyskuun 2004 välisenä aikana. Maakunnan sisällä kolme piirikuntaa – Sangzhi, Longshan ja Fenghuang – valittiin sen perusteella, että sairaalan ulkopuolella syntyneiden osuus oli suuri (40-60%). Kaikissa kolmessa maakunnassa, kuten muuallakin Kiinassa, HepB-rokotusta suositellaan kaikille lapsille syntymästä lähtien. Tutkimukseen valittiin kolmen piirikunnan alueelta kaikki Vähintään 20 kilometrin päässä piirikunnan pääkaupungista sijaitsevat kaupunkikunnat (81 piirikunnan 116 kaupunkikunnasta). Siihen kuului 957 kylää, joissa oli yhteensä noin 800 000 asukasta.

tutkimukseen osallistuneet

tutkimusjakson aikana kolmessa tutkimusryhmässä syntyi 6988 lasta. Perustason kattavuustutkimuksessa vauvoja oli 1202, joista 42,4% syntyi kotona. Seurantakattavuustutkimuksessa oli myös 1202 lasta, joista 38,5% syntyi kotona. Serologisessa tutkimuksessa vauvoja oli 606.

tutkimusmenetelmät

maaseutukaupungit (jotka sijaitsevat yli 20 km:n päässä läänin pääkaupungista) osallistuvissa kreivikunnissa jaettiin satunnaisesti kolmeen ryhmään: ryhmä 1 (ampulli kylmäketjun sisällä): käytetty HepB-rokote toimitettiin ampulleissa, varastoitiin kylmäketjuun ja annettiin kaupunkikuntien sairaaloissa oleville pikkulapsille automaattisen lamauttavan ruiskun avulla. HepB-rokotuskäytännöt poikkesivat näissä taajamissa ennakkotutkimuskäytännöistä vain siinä, että rokotusten tärkeydestä tiedotettiin enemmän. Kylän lääkärit pyysivät sairaalan ulkopuolella syntyneiden lasten vanhempia tuomaan lapsensa sairaalaan mahdollisimman pian syntymän jälkeen ensimmäistä HepB-rokoteannosta varten;ryhmä 2 (ampulli kylmäketjun ulkopuolella): HepB-rokote annettiin ampulleissa, varastoitiin kylmäketjusta kyliin ja kylän terveydenhoitohenkilökunta antoi sen kotona oleville pikkulapsille automaattisesti lamauttavilla ruiskuilla;ryhmä 3 (HepB-Unject kylmäketjun ulkopuolella): HepB-rokote annettiin Uniject-laitteissa, varastoitiin kylien kylmäketjusta ja kyläterveydenhuollon työntekijät antoivat sitä pikkulapsille homes.In ryhmät 2 ja 3: sairaalassa syntyneet lapset saivat synnytysannoksen sairaalassa kylmäketjuun varastoidulla rokotteella, ja kotona syntyneet lapset saivat rokotteen, joka oli varastoitu kylmäketjun ulkopuolelle huoneenlämpötilaan palveluntarjoajan kotona tai klinikalla laatikossa, joka oli suojattu suoralta auringonvalolta, jäätymiseltä, äärimmäisiltä lämmönlähteiltä ja kajoamiselta. Kaikissa ryhmissä HepB-rokotteen toinen ja kolmas annos säilytettiin ja toimitettiin ryhmäkohtaisesti eli kylmäketjun sisällä (ryhmä 1) tai kylmäketjun ulkopuolella (ryhmät 2 ja 3).

tietoisuuden lisääminen

tutkimuksen alussa tutkijat tapasivat kansanterveysviranomaisia kaikilla tasoilla, muun muassa kaupungin terveydenhuollon työntekijöitä, kylälääkäreitä ja kätilöitä. Lisäksi kaikkien kolmen maakunnan asukkaille tiedotettiin tutkimuksesta monin eri tavoin, muun muassa printti-ja yleisradiotiedotteilla. Toimitettuihin tietoihin sisältyi selitys HepB-immunisaation ja synnytysannoksen merkityksestä.

lämpötilaseuranta

kussakin tutkimusryhmässä kussakin läänissä yksi rokotusklinikka valittiin satunnaisesti tarkkailemaan rokotteen lämpötilaa. Gemini TinyTalk-tiedonkeruulaitteet, jotka ovat elektronisia lämpötilatietojen tallentimia, tallennettiin tutkimusrokotteiden mukana varastointilämpötilojen seuraamiseksi.

vaikutusten arviointi

tehtiin kaksi tutkimusta, toinen ennen tutkimuksen toteuttamista (”perustason kattavuustutkimus”) ja toinen sen jälkeen (”seurantatutkimus”), joilla arvioitiin interventioiden vaikutusta HB-rokotteen syntymäannoksen oikea-aikaiseen antoon. Molemmissa tutkimuksissa käytettiin WHO: n rokoteklusteritutkimuksen muunnosta.14 kustakin kolmesta tutkimusryhmästä valittiin sattumanvaraisesti 40 kylää (klusteria), joiden todennäköisyys oli suhteutettu kokoon. Kussakin valitussa kylässä tutkimusryhmä aloitti kylän keskuksesta ja jatkoi satunnaisesti valittuun suuntaan, kunnes se oli tunnistanut ja haastatellut vähintään 10: n 9-20 kuukauden ikäisen lapsen vanhempia perustutkimusta varten ja 1-11 kuukauden ikäisiä seurantatutkimusta varten (jossa keskityttiin synnytysannokseen ja tehtiin heti intervention jälkeen). Haastattelijat tiedustelivat rokotusten saamista ja syitä HepB-rokotteen synnytysannoksen viivästymiseen. Haastattelijat tarkastelivat myös vanhempien ylläpitämiä rokotuskortteja ja rokotusasiakirjoja kylien ja kylien terveydenhoitohenkilöstön toimistoissa.

immunologisen vasteen arviointi

erillisessä tutkimuksessa, jossa verrattiin rokotteen vasta-ainevasteita (serologinen tutkimus), noin 200 lasta kustakin ryhmästä (12, 8%, 11, 4% ja 10, 7% tutkimuksen aikana rokotettujen lasten kokonaismäärästä ryhmissä 1, 2 ja 3) valittiin tutkimuksen lopussa sattumanvaraisesti antamaan verinäytteitä. Kelpoisuus rajoitettiin 7-11 kuukauden ikäisiin lapsiin, jotka olivat saaneet kaikki kolme annosta HB-rokotetta, mukaan lukien syntymäannos (määritelty annokseksi 24 tunnin kuluessa syntymästä) ja jotka olivat saaneet viimeisen annoksen vähintään kuukautta ennen tutkimusta.

kaikki seeruminäytteet testattiin radioimmunomäärityksellä (jonka toimitti Beijingin bei Fang Biological Technical Institute) National Vaccine and Serum Institutessa (NVSI) HBsAg: n, HBsAg: n vasta-aineen (anti-HBs) ja HBV: n ydinantigeenin (anti-HBc) vasta-aineiden varalta. Sellaisten näytteiden osalta, joiden tiitterit eivät ole mitattavissa, arvo on 2.Titterin geometrista keskiarvoa laskettaessa määritettiin 0 mIU/ml (määrityksen toteamisraja). Anti-HBs-titterit arvioitiin sarjalaimennoksella.

tilastolliset menetelmät

kaikissa analyyseissä syntymäannoksen oikea-aikainen vastaanottaminen määriteltiin ensimmäisen HB-rokoteannoksen vastaanottamiseksi 24 tunnin kuluessa syntymästä. Perustaso-ja seurantatutkimukset analysoitiin CSAMPLEN (US Centers for Disease Control and Prevention) ja SUDAANIN (RTI International, Research Triangle Park, North Carolina, USA) kanssa, joissa otettiin huomioon näissä tutkimuksissa käytetty ryhmitelty otanta. Mittasuhteita verrattiin khiin potenssitestillä, joka toteutettiin SUDAANISSA. Kaikki muut analyysit tehtiin SAS: llä (RTI International, Research Triangle Park, North Carolina, USA). Lähtötilanne-ja seurantatutkimuksissa havaittiin todennäköisesti 15%: n parannus synnytysannoksen kattavuudessa, jos kattavuus oli 75% interventioryhmässä, olettaen, että suunnitteluvaikutus oli 1, 5. Serologisella tutkimuksella osoitettiin 10%: n lasku serosuojaluvussa, jos lähtötaso oli 95%.

Study monitoring and ethical review

tutkimuksen toteuttivat NVSI ja Hunanin Provincial Center for Disease Control and Prevention Pathin rahoituksella ja teknisellä tuella PATH ja Centers for Disease Control and Prevention (CDC). NVSI: n, Pathin ja CDC: n eettiset arviointikomiteat tarkastelivat ja hyväksyivät protokollan ennen tutkimuksen aloittamista. Kaikki mukana olleiden pikkulasten perheet antoivat kirjallisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiseen.

tulokset

syntymäannos

ajoissa annetun HepB-rokotteen Syntymäannos suureni kaikissa kolmessa ryhmässä: 8, 0%: sta 57, 9%: iin ryhmässä 1 (kylmäketjun ulkopuolella oleva ampulli), 11, 3%: sta 67, 8%: iin ryhmässä 2 (kylmäketjun ulkopuolella oleva ampulli) ja 6, 8%: sta 77, 3%: iin ryhmässä 3 (HepB-unject kylmäketjun ulkopuolella), jossa p p = 0, 043 ryhmässä 1 vs. 2, P = 0, 042 ryhmässä 2 vs. ryhmässä 3, p

sairaalassa syntyneillä pikkulapsilla rokotekattavuus nousi 13, 4%: sta (95%: n luottamusväli, Ci, 10, 4–16.4%)–81, 9% (95%: n luottamusväli, 78, 3-85, 5%; Kuva. 1). Syntymäannoksen kattavuus oli suurempi ryhmässä 3 (87, 6%; 95% luottamusväli, 82, 0–93, 2%) kuin ryhmässä 1 (77, 9%; 95% luottamusväli, 71, 4–84, 3%), mutta ryhmässä 2 (80, 3%; 95% luottamusväli, 74, 9–85, 7%) ei eronnut merkitsevästi kahdesta muusta ryhmästä (Kuva. 1).

Fig. 1. Niiden lasten osuus, jotka saivat ensimmäisen B-hepatiittirokoteannoksen 24 tunnin kuluessa syntymästä kotona tai sairaalassa, Tutkimusryhmittäin Hunanissa, Kiinassa

kotona syntyneistä lapsista, synnytysannosten kattavuus kasvoi myös kaikissa kolmessa ryhmässä, erityisesti kylmäketjun ulkopuolella. Syntymäannoksen kattavuus oli suurempi ryhmässä 2 (51, 8%; 95%: n luottamusväli, 40, 9–62, 7%) ja ryhmässä 3 (66, 7%; 95%: n luottamusväli, 56, 9–76, 5%) kuin ryhmässä 1 (25, 2%; 95%: n luottamusväli, 14, 6-35, 7%; P

kotona syntyneillä lapsilla kaikissa ryhmissä synnytysannosten kattavuus oli suurempi kotona rokotetuilla kuin niillä, jotka vanhemmat veivät Townshipin sairaaloihin rokotettavaksi (73, 5% verrattuna 32, 8%; p

vanhemmilta kysyttiin, miksi heidän lapsiaan ei ollut rokotettu 24 tunnin kuluessa syntymästä. Ennen tutkimusta 78 prosenttia vanhemmista sanoi pääsyyksi sen, että terveydenhuollon tarjoaja ei ollut kertonut heille HepB-rokotteen saamisen tärkeydestä 24 tunnin kuluessa syntymästä. Tutkimuksen jälkeen tämän vasteen saanut osuus väheni 41%: iin (Taulukko 2). Kotona syntyneillä lapsilla toiseksi yleisin syy oli” oleskelu liian kaukana rokotusklinikoista ” (11% ennen tutkimusta ja 19% tutkimuksen jälkeen).

• Taulukko 1. Hepatiitti B-rokotteen oikea-aikaisen annon paraneminen syntymähetkellä tutkimusryhmittäin, Hunan, Kiina
  html, 4kb
• Taulukko 2. Vanhempien ilmoittamat syyt hepatiitti B-rokotteen myöhäiseen antoon syntymähetkellä kotona tai sairaalassa syntyneille lapsille, Hunan, Kiina
  html, 4kb

serologisen tutkimuksen tulokset

serologisen tutkimuksen 606 lapsesta, jotka kaikki olivat saaneet kolme annosta HepB-rokotetta, mukaan lukien syntymäannos, 580: llä (96%) oli havaittavat anti-HBs-tasot ja 89%: lla oli ⩾10 mIU/ml (”suojatasot”). Ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja niiden imeväisikäisten osuudessa, joilla oli suojan antava taso (ryhmä 1, 89%; ryhmä 2, 91%; ryhmä 3, 89%) tai anti-HBs: n titterien geometristen keskiarvojen mukaisesti (ryhmä 1, 95, 5 mIU/ml; ryhmä 2, 93, 3 mIU/ml; ryhmä 3, 102, 3 mIU/ml). Kaikista serologisen tutkimuksen lapsista 5 (0, 8%) oli HBSag-positiivisia ja anti-HBc-positiivisia (ryhmä 1, 0, 5%; ryhmä 2, 0, 5%; ryhmä 3, 1, 5%; P = 0, 43 ryhmien välisten erojen osalta).

rokotteen säilytyksen ja haittatapahtumien seuranta

kahdessa kolmesta Townshipin kylmälaitteesta, joita seurattiin ryhmässä 1, lämpötila oli alle 0 °C. Yhdessä jääkaapissa lämpötila oli alle 0 °C noin 4 kuukauden ajan. Townshipin sairaalasta lähdettäessä rokotetta altistettiin ryhmien 2 ja 3 kaupunkikunnissa 2-30 °C lämpötiloille, ja keskimääräinen kylmäketjun ulkopuolinen säilytyslämpötila oli 16 °C. kylmäketjun ulkopuolelle jaetuista 15 000 annoksesta 50 annosta eri kylistä ryhmissä 2 ja 3 jouduttiin hävittämään liiallisen lämpöaltistuksen viittaavien VVM-värimuutosten vuoksi.

vakavia haittatapahtumia HepB-rokotteen antamisen jälkeen seurattiin käyttäen Kiinan rutiininomaista passiivista seurantajärjestelmää; mitään ei raportoitu tutkimuksen aikana.

Keskustelu

suuri riski HBV: n siirtymisestä infektoituneesta äidistä vastasyntyneeseen lapseen ja perinataalisen HBV-infektion vakavat pitkäaikaiset seuraukset (esim.kirroosi tai maksasyöpä) tekevät tartunnan ehkäisemisestä syntyessään erityisen tärkeää.15 syrjäisillä alueilla Kiinassa ja muissa maissa, joissa monet lapset syntyvät kotona, HepB-rokotteen oikea-aikainen (24 tunnin kuluessa) antaminen on ollut vaikeaa rutiininomaisilla rokotusmenetelmillä. Tämä tutkimus osoitti, että ensimmäisen HepB-rokoteannoksen oikea-aikaista antamista vastasyntyneille voidaan parantaa huomattavasti yleisen tietoisuuden ja tarjoajien koulutuksen avulla sekä erityisesti kotona syntyneiden lasten osalta varastoimalla rokotetta kylissä kylmäketjun ulkopuolella ja antamalla rokotetta kylien terveydenhoitohenkilöstölle.

nykyisten kyläterveydenhuollon työntekijöiden aseman laajentaminen on tehokas tapa parantaa vaikeasti tavoitettavien väestöryhmien rokotusmahdollisuuksia. Vaikka Kiinassa on pyritty suosimaan synnytyksiä ja HepB-synnytysannoksen immunisointia sairaaloissa, tässä tutkimuksessa vahvistettiin vaihtoehtoinen strategia sellaisille alueille, joilla naisten ei ole mahdollista synnyttää sairaaloissa. Kotona syntyneillä lapsilla kylän terveydenhoitohenkilöstön kotona antama immunisointi johti siihen, että ensimmäisen HepB-rokoteannoksen oikea-aikainen antaminen oli huomattavasti suurempaa kuin Townshipin sairaaloissa annettu immunisointi. Rokotteen säilyttäminen kylmäketjusta kyläterveydenhuollon työntekijöiden kodeissa tai neuvoloissa on yksinkertainen ja toteuttamiskelpoinen tapa mahdollistaa kyläpohjainen rokotus alueilla, joissa kylmäkäsittely ei ole luotettavaa. Lisäksi joidenkin vähemmistöalueiden paikallisen tavan mukaan vastasyntyneitä ei voida viedä pois kotoa ensimmäisen kuukauden aikana syntymän jälkeen. Kotirokotus on ainoa tapa antaa ensimmäinen HepB-rokoteannos ajoissa näiden väestöryhmien keskuudessa. Tämä tutkimus vahvisti muiden Vietnamissa, Indonesiassa ja Kiinassa tehtyjen tutkimusten tulokset, joiden mukaan HepB-rokote on stabiili, kun sitä käytetään kylmäketjun ulkopuolella.7,8,16

yleisimmät huolet rokotteiden ottamisesta pois kylmäketjusta ja sairaalainfrastruktuurista – lämpötilaaltistus ja injektioturvallisuus – eivät osoittautuneet ongelmiksi tässä tutkimuksessa. Lämpötilaseurannan tulokset osoittavat, että rokotteen säilyttäminen kylmäketjussa voi olla ongelmallista, jos rokote joutuu kylmäketjujen kylmälaitteissa jäätymään, kuten tässä on havaittu. Vaikka HepB-rokote kestää suhteellisen hyvin lämpöä, se irtoaa adjuvantistaan ja saattaa jäätyessään menettää immunogeenisuutensa.17 useissa muissa maissa tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että rokotteet altistuvat kylmäketjussa usein pakkaselle.18-20 rokotteen ottaminen kylmäketjusta voisi mahdollisesti pienentää tahattoman pakastamisen aiheuttamaa rokotevaurion riskiä. Kylmässä ilmastossa kylmäketjusta ulos varastoidut rokotteet pitäisi kuitenkin suojata jäätymiseltä talvikuukausina, ja kylmässä ilmastossa uusintatutkimus voi olla aiheellinen, jotta voidaan arvioida rokotteen jäätymisen riskejä kylmäketjun ulkopuolella.

myös niillä imeväisillä, jotka ovat syntyneet alueilla, joilla rokotetta ei ole säilytetty kylmäketjun ulkopuolella (ryhmä 1), HepB-rokotteen oikea-aikainen antaminen lisääntyi huomattavasti kotona syntyneillä ja sairaaloissa syntyneillä lapsilla, vaikka muita toimenpiteitä ei toteutettu kuin lisäämällä tietoisuutta kouluttamalla ja valvomalla rokotteen antajia. Tämä havainto korostaa jatkuvan seurannan ja ohjelmatuen merkitystä uusien ohjelmien, kuten HepB-rokotteen aloitusannoksen käyttöönoton, tulosten optimoinnissa. Seurantakattavuustutkimus paljasti, että jotkut terveydenhuollon työntekijät olivat haluttomia antamaan rokotteen syntymäannoksen imeväisille, joiden on todettu olevan sairaita, heikkoja tai joiden syntymäpaino on alhainen, mikä korostaa entisestään sitä, että sairaalahenkilökuntaa on seurattava sen varmistamiseksi, että kaikki sairaaloissa syntyneet lapset saavat HepB-rokotteen syntymäannoksen ajoissa.

tällä kyläpohjaisella kylmäketjun ulkopuolisella strategialla on merkitystä HBV-tartuntojen maailmanlaajuisessa vähentämisessä, sillä WHO: n arvion mukaan yli 50 prosenttia maailman lapsista syntyy kotona.1 tätä strategiaa voitaisiin soveltaa monissa maissa, joissa terveydenhuoltoalan työntekijät asuvat sellaisessa väestössä, johon virallinen terveydenhuoltojärjestelmä ei ole käytettävissä. Siitä voisi olla hyötyä paitsi maantieteellisesti eristyneillä alueilla myös kaupunkialueilla, joilla kulttuurierot haittaavat klinikkaperusteisten rokotusten saamista. ■

• ST Goldstein, FJ Zhou, SC Hadler, BP Bell, ee Mast, HS Margolis. Matemaattinen malli, jolla arvioidaan hepatiitti B – taudin globaalia taakkaa ja rokotusvaikutuksia. Int J Epidemiol 2005; 34: 1329-39.
• WHO: n kanta hepatiitti B-rokotteeseen. Wkly Epidemiol Rec 2004; 79: 255-63.
• Maailman terveysjärjestön rokotteiden ja biologisten aineiden osasto. Hepatiitti B-rokotteen käyttöönotto lapsuuden rokotuspalveluissa (WHO/V&B/01/31). Geneve: WHO; 2001.
• Zhu X, Zhang X, Wang L, Shapiro CN, Wang KY. Hepatiitti B-rokotusten tila Kiinassa: tulokset vuoden 1999 kansallisesta Kattavuustutkimuksesta. Vuonna: Margolis HS, Alter MJ, Liang TJ, Dienstag JL, toim. Virushepatiitti ja maksasairaus. Atlanta: International Medical Press; 2002: 254-257.
• Kiinan Terveystilastojen Vuosikirja. Beijing: China Union Medical University Press; 2005: 194.
• Yuansheng Chen. 2002 Kansallinen Ravitsemustutkimus. Peking: Kiinan Tautientorjuntakeskus; 2006.
• Maailman terveysjärjestön rokotteiden ja biologisten aineiden osasto. Rokotepullon monitorien (WHO/V&B/02, 35) käytön aloittaminen. Geneve: WHO; 2002.
• DB Hipgrave, JE Maynard, Ba Biggs. Hepatiitti B-rokotteen syntymäannoksen parantaminen. Bull World Health Organ 2006; 84: 65-71.
• Galazka A, Milstien J, Zaffran M. Thermostability of vaccines (WHO / GPV98. 07). Geneve: WHO; 1998.
• BF Otto, IM Suarnawa, t Stewart, C Nelson, TA Ruff, A Widjaya, et al., et al. Rokotus B-hepatiittia vastaan syntymähetkellä uudenlaisella esitäytetyllä rokotteella, joka on varastoitu kylmäketjun ulkopuolelle. Vaccine 1999; 18: 498-502.
• DB Hipgrave, TN Tran, VM Huong, DT Dat, NT Nga, HT Long, et al., et al. Paikallisesti tuotetun hepatiitti B-rokotteen immunogeenisuus kylmäketjun ulkopuolella Vietnamin maaseudulla säilytetyn syntymäannoksen kanssa. Am J Trop Med Hyg 2006; 74: 255-60.
• A Sutanto, IM Suarnawa, CM Nelson, t Stewart, TI Soewarso. Lämpöstabiilien rokotteiden Kotiinkuljetus Indonesiassa: etsittävä rokotus esitäytetyllä kertakäyttöisellä injektiolaitteella. Bull World Health Organ 1999; 77: 119-26.
• Letarte C, Mallins P. Meeting minutes, TechNet meeting, 23. -25. maaliskuuta 2004, Antalya, Turkki. Geneve: WHO TechNet Secretariat; 2004.
• RH Henderson, t Sundaresan. Cluster sampling to assess immunization coverage: a review of experience with a simplified sampling method. Bull World Health Organ 1982; 60: 253-60.
• SA Marion, M Tomm Pastore, DW Pi, RG Mathias. Hepatiitti B-rokotteen pitkäaikainen seuranta kantajaäitien lapsilla. Am J Epidemiol 1994; 140: 734-46.
• hepatiitti B-rokotteen toimitus kylmäketjun ulkopuolella: Long Anin piirikunta, Kiina. Esimerkiksi. Maailmanlaajuisia näkökulmia hepatiittiin. 1991; 2: 3-4.
• D Diminsky, N Moav, M Gorecki, Y Barenholz. Cho-johdannaisten hepatiitti B-pinta-antigeenihiukkasten (HBsAg) fysikaalinen, kemiallinen ja immunologinen stabiilisuus. Rokote 1999; 18: 3-17.
• CM Nelson, H Wibisono, H Purwanto, I Mansyur, V Moniaga, A Widjaya, et al., et al. Hepatiitti B-rokotteen jäädyttäminen Indonesian kylmäketjussa: todisteet ja ratkaisut. Bull World Health Organ 2004; 82: 99-105.
• K Hanjeet, MS Lipe, M Sinniah, a Snur. Evaluation of cold chain monitoring in the Kelantan, Malesia. Bull World Health Organ 1996; 74: 391-7.
• NC Miller, MF Harris. Ovatko lasten rokotusohjelmat vaarassa Australiassa? Pohjoisterritorion kylmäketjun tutkimus. Bull World Health Organ 1994; 72: 401-8.

Affiliations

• Program for Appropriate Technology in Health, Beijing Office, Kiina. Nykyinen osoite: Environment, Science, Technology and Health Section, United States Embassy, 3 Xiu Shui bei Jie, Jian Guo Men Wai, Chao Yang District, Beijing 100600, Kiina.
• Hunan Center for Disease Control and Prevention, Hunan, Kiina.
• National Vaccine and Serum Institute, Peking, Kiina.
• Division of Virushepatitis, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA.
• Program for Appropriate Technology in Health, Seattle, Washington, USA.