PMC

Keskustelu

mitokondrion häiriö johtuu joko mtDNA: n tai ydinmitokondrion geenien mutaatioista johtuvasta mitokondrioiden energiantuotannon heikentymisestä.1,5 pisteen mutaatiot ja suurikokoiset mtDNA-deleetiot ovat 2 yleisintä syytä primaarisiin mitokondriohäiriöihin. Tällä hetkellä ei ole olemassa yhtenäistä testisarjaa, jota suositellaan arvioimaan potilasta, jolla epäillään olevan mitokondrion häiriö.1, 5 maitohappoa kertyy tyypillisesti potilaille, joilla on mitokondrion häiriö johtuen lisääntyneestä pyruvaatin tuotannosta, mikä puolestaan johtuu lisääntyneestä glykolyysistä adenosiinitrifosfaatin (ATP) tuotannon vähentyessä, mikä liittyy elektroninsiirtoketjun poikkeavuuteen.1,6 kohonneet laktaattipitoisuudet eivät kuitenkaan ole spesifisiä eivätkä herkkiä mitokondrioiden häiriöiden diagnosoinnissa. Tämä johtuu siitä, että laktaattipitoisuudet voivat olla koholla muissa olosuhteissa, kuten kudoksen iskemiassa.5 samoin joillakin mitokondriotautia sairastavilla potilailla maitohappopitoisuudet voivat olla koholla vain fysiologisessa rasituksessa, kuten meidän potilaallamme. Siksi tarvitaan korkea epäilyindeksi arvioitaessa potilaita, joilla saattaa olla mitokondrion häiriö.

merkittävää tässä potilasesityksessä olivat toistuvat hypokalemiakohtaukset yhdessä maitohappoasidoosikohtausten kanssa. Vaikka hänellä oli nykyisen esityksen aikaan syvällinen metabolinen alkaloosi (pH 7,55), hänellä oli myös päällekkäinen anioniaukko metabolinen asidoosi (laktaatti 5.1 mmol/l ja anionin aukko 18). Tämä tapaus korostaa anionikuilun laskemisen tärkeyttä kaikilla happo-emäs-häiriöstä kärsivillä potilailla. Arvioitaessa potilaita, joilla on selittämätön hypokalemia, virtsan kaliumarvot voivat olla hyödyllisiä arvioitaessa syytä. Alhainen virtsan kaliumpitoisuus viittaa nonrenal kaliumin kuihtumista, kuten voidaan nähdä ruoansulatuskanavan menetykset (esim., ripuli), kaliumin siirtyminen, tai kun munuaisten kaliumin kuihtuminen on loppunut (esim. lopettamisen jälkeen diureettihoidon). RTA on merkittävä syy virtsan kalium menetys, joka on tyypillisesti nähty yhdessä nongap metabolinen asidoosi.6 koska potilaalla oli samanaikainen hypokalemia ja metabolinen asidoosi, oli aiemmin tehty distaalinen RTA-diagnoosi. Anionivälin metabolisen asidoosin vallitseva piirre (toisin kuin nongap-asidoosi) ja alhainen virtsan kalium-kreatiniinisuhde (10 mEq/g) hypokalemian aikaan (2,1 mmol/l) vastustivat kuitenkin tätä diagnoosia. Lisäksi tehtiin virtsahappotesti, joka oli normaali, mikä edelleen puolsi distaalisen RTA: n diagnoosia. Vaikka hypokalemia liittyikin osittain diureettien käyttöön ja todennäköisesti se oli syynä hypokalemian vaikeuteen (2,1 mmol / l) nykyisessä esityksessä, myös kaliumin solunsisäinen muutos oli todennäköisesti myötävaikuttava tekijä. Maitohappoasidoosi johtaa solunsisäisen pH: n laskuun. Alhainen solunsisäinen pH puolestaan aktivoi solussa Na+/H+ – pumpun, joka työntää vetyä ulos vaihdossa natriumiin. Natriumin solunsisäinen virta aktivoi sitten Na+ / K+ – Atpaasipumpun, joka johtaa kaliumin solunsisäiseen siirtymiseen, joka johtaa hypokalemiaan (Kuva 1).2 Tämä kaliumin solunsisäinen siirtyminen on huomattavinta, kun taustalla ei ole munuaisten vajaatoimintaa. Tämä on päinvastoin kuin kaliumin ulkoinen muutos, joka nähdään yhdessä metabolisen asidoosin sekundaarisen epäorgaanisten happojen kanssa.

kun mitokondriosairautta epäillään, muita hyödyllisiä seulontatestejä laktaattipitoisuuden lisäksi olisivat virtsan orgaaninen happo, seerumin FC, AC ja AC/FC-suhde. Virtsan orgaaninen happo testi voi olla hyödyllistä arvioida välituotteiden Krebs sykli, kuten metyylimalonaatti, ja dikarboksyylihappo, joka voi olla koholla potilailla, joilla on mitokondrion häiriö. Karnitiini on välttämätön pitkäketjuisten rasvahappojen kuljettamiseksi mitokondrion kalvon poikki ja alhaiset karnitiinitasot ja kohonnut AC/FC viittaavat epänormaaliin vapaaseen rasvan hapettumiseen.1,5 mikään näistä testeistä ei kuitenkaan ole herkkä, ja jos epäilyindeksi on korkea, geneettiset testit on saatettava päätökseen.

mitokondrion häiriöllä voi olla oire tai ei-syndrominen ilmentymä.1,5 potilaallamme näytti ensisilmäyksellä olevan ei-syndrominen ilmentymä, sillä maitohappoasidoosi oli vallitseva piirre hänen kliinisessä esityksessään. Hän kärsi kuitenkin myös päivittäin lihaskivuista, joita liikunta pahensi merkittävästi. Lihasbiopsia paljasti myopatian, joka yhdessä suuren mtDNA: n menetyksen kanssa sopi mitokondriaaliseen myopatiaan. Myös hänen lyhytkasvuisuutensa, kuulovammansa ja kilpirauhasen vajaatoiminta liittyivät todennäköisesti hänen mitokondriogeenin poistoonsa. Yhteys hänen kliinisten piirteidensä ja mitokondriaalisen geenin poiston välillä ei kuitenkaan ollut ilmeinen. Mitokondrion häiriöissä fenotyypin vaihtelu liittyy heteroplasmian asteeseen eli poistetun mtDNA: n osuuteen mitokondrioissa.7 potilaallamme oli alhainen heteroplasmia (<10%), joten hänen geeninpoistonsa kliininen vaikutus ei ollut helposti havaittavissa.

mitokondrion häiriöön ei ole tällä hetkellä parantavaa hoitoa. Sen lisäksi, että hän neuvoi potilastamme lopettamaan diureettien, protonipumpun estäjän ja laksatiivin käytön, hänelle aloitettiin myös bikarbonaattilisä. Mitokondriosairauden yleisimmin käytettyjä ravintolisän ainesosia ovat E-vitamiini, koentsyymi Q10, riboflaviini ja karnitiini.8 siksi hänelle aloitettiin myös karnitiini 3 g päivässä 2 jaettuna annoksena, koentsyymi Q10 600 mg päivässä 2 jaettuna annoksena ja riboflaviini 100 mg päivässä. Ketogeenistä ruokavaliota on pidetty vaihtoehtoisena hoitomuotona potilaille, joilla on mitokondrion häiriöitä, erityisesti monimutkaista I-puutosta. Koska hänellä oli mitokondriaalinen myopatia, emme kuitenkaan suositelleet sitä ketogeenisen ruokavalion mahdollisten haitallisten vaikutusten vuoksi lihassoluihin. Potilasta neuvottiin myös välttämään mitokondrioiden toimintaan haitallisesti vaikuttavia lääkkeitä, kuten metformiinia, valproiinihappoa, propofolia, neuromuskulaarisia salpaajia ja statiineja mitokondrion Lääkintäyhdistyksen suositusten perusteella.9